Perfusión coronaria: clasificación basada en el modo y la extensión relativa de la irrigación coronaria (y II). Algoritmo angiográfico

INTRODUCCIÓN

Herrick, en 1912 ¹ , en su descripción clínica del infarto de miocardio, como consecuencia de la obstrucción aguda de las arterias coronarias, afirma que «las manifestaciones clínicas de la obstrucción coronaria evidentemente serán muy variables dependiendo del tamaño, localización y número de vasos ocluidos..., de forma que no puede describirse un único cuadro», indica también que hay motivos para pensar que incluso en la oclusión de arterias grandes ­a veces ocluidas de forma súbita­ el paciente puede sobrevivir, hace referencia al papel compensatorio de los vasos de Thebesius y afirma que el futuro del miocardio lesionado se basa en si se puede asegurar o no un aporte sanguíneo suficiente por los vasos vecinos, de forma que pueda restablecerse lo antes posible su integridad funcional.

Gross ² , en 1921, refiere dos tipos de distribución coronaria, la que denomina distribución común y la variación típica, a la vez que lleva a cabo un estudio estadístico muy detallado de la diversidad de las divisiones y longitudes de las ramas coronarias. Indica además la existencia de áreas de miocardio que tienen una irrigación vascular doble, lo que ya había sido expuesto previamente por Tandler ³ .

McAlpine ⁴ , en 1975, establece una denominación de las arterias coronarias dependiendo del punto de origen y del trayecto que siguen sobre los márgenes

y sectores de la pared de los ventrículos ­epicardio­ y hace una descripción detallada del papel relativo de la arteria coronaria derecha e izquierda, del calibre de las arterias, del patrón de distribución en las tres caras del corazón y del tamaño relativo de las ramas adyacentes, y expresa que «si esperamos aportar alguna precisión en la valoración de los efectos de la enfermedad o de sus tratamientos no podemos quedar satisfechos con la enumeración de la cantidad de arterias o de ramas afectadas: su papel en la perfusión del ventrículo izquierdo precisa de una cuantificación».

En 1993, dos de los autores del presente trabajo (M. Petit y J. Reig), en un amplio estudio exclusivamente anatómico ⁵ de las arterias coronarias en su trayecto epicárdico e intramiocárdico, realizan un análisis segmentario de la irrigación arterial del ventrículo izquierdo, y establecen unos patrones arteriales según el modo de irrigación ­exclusivo o compartido­ y la extensión relativa de la irrigación del ventrículo izquierdo de cada una de las arterias: interventricular anterior, circunfleja y coronaria derecha. Esta clasificación se ha diseñado con el propósito de que sea de utilidad para la comprensión de la diversidad clínica de la enfermedad coronaria, como ayuda para la toma de decisiones terapéuticas en la fase aguda de la oclusión coronaria ­como son la trombólisis y la angioplastia primaria­, en las actuaciones de revascularización en la fase subaguda, previsión de músculo viable, etc.

Sin embargo, el cardiólogo dispone únicamente como referencia anatómica de la imagen angiográfica de las arterias coronarias, y resulta que el propósito atractivo anunciado sólo podrá cumplirse en caso de disponer de una clave con la que pueda descodificarse la angiografía coronaria y con ello pueda establecerse aquella clasificación, a partir de la extensión y el modo relativo de la perfusión coronaria.

En este artículo se presenta una propuesta para la clasificación, de utilidad clínica, de la circulación coronaria, a partir de la función que tiene encomendada, la perfusión, partiendo de datos de la imagen más común ­la arteriografía coronaria­, y de acuerdo con un estudio anatómico lo suficientemente amplio como para tener el valor de patrón de referencia, publicado previamente ^5,6 . MÉTODOS

Se estudió la distribución arterial del ventrículo izquierdo, mediante la disección de 30 corazones procedentes de autopsias. Las causas de muerte se recogen en la tabla 1. La edad media de la muestra estudiada fue de 69,8 años, con una desviación típica de 14,6 años. El rango oscilaba entre 26 y 91 años de edad. La distribución por sexos de la muestra estudiada fue de 16 varones (53,3%) y 14 mujeres (46,6%).

Para la extracción y fijación de las piezas se utilizó la técnica descrita en la primera parte de este trabajo ⁶ . A continuación se canularon los ostia coronaria . Por cada una de las cánulas se inyectó el material de contraste (sulfato de bario en suspensión). A continuación se efectuó el desplegamiento del corazón sobre un plano ⁷ y se impresionó una placa radiográfica, a una distancia de 100 cm y utilizando película tipo AGFA Curix RP2 (tiempo de exposición de 0,3 s, con 125 mA.s ^-1 y 10 kV), para obtener una imagen radiológica del árbol coronario en un plano y sin superposiciones (fig. 1).

Fig. 1. Placa radiográfica con el corazón desplegado, según la técnica de Rodriguez y Reiner ^7; ACI: arteria coronaria izquierda; ACD: arteria coronaria derecha.

Posteriormente se procedió a la disección del árbol coronario, con la técnica expuesta en la primera parte del trabajo ⁶ , lo que permitió determinar el tipo de irrigación ­exclusivo o compartido­ de cada segmento ventricular izquierdo, según la clasificación de Selvester et al ⁸ y la asignación de cada pieza a uno de los tres tipos de irrigación coronaria cuyas características han sido previamente descritas ⁶ .

Diseño del algoritmo

De acuerdo con la primera parte del trabajo ⁶ , para la determinación del grupo III de la clasificación propuesta, el detalle fundamental a considerar es el tipo de división de la arteria coronaria izquierda y, concretamente, la presencia de una arteria mediana bien desarrollada. Para la clasificación de los grupos I y II es fundamental la identificación del tipo de irrigación ­exclusivo o compartido­ del segmento ventricular ínfero-basal, en ausencia de una arteria mediana bien desarrollada. Por lo tanto, el algoritmo utilizado para la clasificación angiográfica de la irrigación cardíaca se basa en el tipo de división (bifurcado o trifurcado) de la arteria coronaria izquierda y en el tipo de irrigación (exclusiva o compartida) del segmento ventricular ínfero-basal ⁹ (fig. 2). En la aplicación del algoritmo a la serie angiográfica post mortem , la valoración de las imágenes angiográficas fue ciega respecto a la valoración anatómica.

Fig. 2. Algoritmo utilizado para la clasificación angiográfica de la irrigación cardíaca.

Aplicación a la coronariografía in vivo

Para verificar la utilidad del método de clasificación basado en el algoritmo propuesto, éste se aplicó a 100 coronariografías consecutivas practicadas en el laboratorio de hemodinámica e informadas como normales. Los estudios hemodinámicos correspondieron a 54 varones (54%) y 46 mujeres (46%). La edad media de la muestra estudiada fue de 57,7 años, con una desviación típica de 10,4 años. El rango oscilaba entre 31 y 82 años de edad.

La determinación del número de divisiones del tronco común de la arteria coronaria izquierda en la coronariografía in vivo se realiza preferentemente en la proyección en oblicua anterior izquierda a 45°, con incidencia caudal (fig. 3).

Fig. 3. Angiografía coronaria en proyección oblicua anterior izquierda, con inclinación caudal, en la que puede observarse sin superposiciones la división de la arteria coronaria izquierda; CX: arteria circunfleja; IVA: arteria interventricular anterior; M: arteria mediana o intermedia.

Para la determinación del modo de irrigación ­exclusivo o compartido­ del segmento ínfero-basal es preciso localizar este segmento por debajo del seno coronario, lo que se consigue mediante una filmación suficientemente prolongada durante la inyección de contraste en la arteria coronaria izquierda, que permita la visualización de la fase venosa en oblicua anterior derecha, con una incidencia de 30°.

Se comparan estadísticamente los resultados obtenidos con el estudio anatómico y con los estudios angiográficos postmortem e in vivo , utilizando el programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versión 3.0, mediante la aplicación de un test de la * ² , considerando como significativos valores de p < 0,05.

Fig. 4. Porcentajes de los grupos de irrigación arterial obtenidos utilizando cada una de las técnicas.

RESULTADOS

Análisis anatómico

En la figura 4 pueden apreciarse los porcentajes de cada uno de los 3 grupos en que se ha dividido la muestra de 30 corazones estudiada por métodos anatómicos y basada en la clasificación segmentaria de la irrigación arterial coronaria ⁶ .

Análisis angiográfico post mortem

A las imágenes obtenidas por coronariografía post mortem , con el corazón desplegado en un plano, correspondientes a los mismos 30 casos del análisis anatómico, se les aplicó el algoritmo propuesto en este trabajo. En la figura 4 pueden apreciarse los porcentajes de cada uno de los 3 grupos.

La comparación estadística entre los porcentajes de cada uno de los tipos de clasificación obtenidos por el análisis anatómico y el angiográfico post mortem no mostró ninguna diferencia significativa (tabla 2).

Análisis angiográfico in vivo

Al aplicar el algoritmo angiográfico propuesto a la muestra de 100 coronariografías convencionales no se detectó ninguna dificultad en la identificación de los parámetros clasificatorios.

De los 100 casos estudiados se obtuvieron 36 (36%) que fueron clasificados dentro del grupo I, es decir, como corazones con predominio en el porcentaje de segmentos del ventrículo izquierdo irrigados exclusivamente por la arteria interventricular anterior. En el grupo II, se clasificaron 42 casos (42%), con una significación de casos con predominio en el porcentaje de segmentos del ventrículo izquierdo irrigados exclusivamente por la arteria circunfleja. Por último, 22 casos (22%) fueron clasificados como pertenecientes al grupo III, en el que no existe un predominio significativo de ninguna arteria en el porcentaje de segmentos del ventrículo izquierdo irrigados de forma exclusiva. La comparación estadística entre los porcentajes de cada uno de los tipos de clasificación obtenidos entre los análisis angiográficos invivo y post mortem no mostró ninguna diferencia significativa. DISCUSIÓN

Como ya se comentó en la primera parte de este trabajo ⁶ , los sistemas de clasificación de la circulación arterial coronaria utilizados con mayor frecuencia están basados en criterios de longitud arterial. Así, por ejemplo, la clasificación de Schlesinger ¹⁰ está basada en el punto de terminación de las arterias circunfleja y coronaria derecha, en relación a la crux cordis . Su amplia utilización, hasta el momento actual, ha sido probablemente debida a su sencillez de aplicación.

Si tenemos en cuenta que es en la masa muscular miocárdica en donde se traducen las consecuencias de la patología coronaria y los beneficios de las eventuales actitudes terapéuticas, el hecho fundamental a considerar en las clasificaciones de la distribución coronaria debería ser siempre el territorio de masa muscular irrigada, es decir, miocardio-dependiente, y no la longitud arterial, lo que no siempre es coincidente ^11,12 . En consecuencia, la forma de clasificación utilizada habitualmente, que está basada en la descripción anatómica que efectuó Schlesinger, no supone ningún aporte real al conocimiento de la perfusión de las zonas del miocardio, tal como es reconocido por diversos autores ^13,14 .

La clasificación propuesta en nuestro estudio se fundamenta en el modo y la cantidad de músculo irrigado por cada una de las arterias coronarias, al tiempo que mantiene la sencillez de aplicación deseable para su utilización convencional.

La comparación de los datos obtenidos por el análisis anatómico con los datos proporcionados por la angiografía coronaria ha permitido establecer un algoritmo de clasificación a partir de la imagen angiográfica, mediante el que puede identificarse el tipo de distribución coronaria, según el criterio segmentario (fig. 2).

La aplicación del algoritmo permite la clasificación precisa de cada caso, y la estimación de la cantidad y modo de perfusión del ventrículo izquierdo de la masa muscular irrigada por cada una de las arterias ­interventricular anterior y circunfleja­ que pueden tener valor pronóstico, e incluso, de orientación en las decisiones terapéuticas.

La irrigación compartida presupone la existencia de un territorio protegido frente a la patología isquémica. Por el contrario, en aquellos segmentos en los que la irrigación es exclusiva, en ausencia de circulación colateral, la oclusión de la arteria responsable de la irrigación puede comportar la aparición de complicaciones anatómicas, aun cuando la extensión de la necrosis sea pequeña. Así, las roturas cardíacas ¹⁵ , los aneurismas y los seudoaneurismas ventriculares ¹⁶ presentan una localización preferente en los segmentos con irrigación arterial de tipo exclusivo. Por lo tanto, el algoritmo propuesto lleva a un sistema de estratificación del riesgo de complicaciones coronarias basado en el conocimiento de los territorios miocárdicos de irrigación exclusiva. CONCLUSIONES

El algoritmo angiográfico desarrollado permite una clasificación de interes clínico de la perfusión miocárdica del ventrículo izquierdo mediante la angiografía coronaria convencional. Para su aplicación son particularmente importantes las proyecciones angiográficas en oblicua anterior izquierda con angulación caudal y oblicua anterior derecha.

La clasificación de la perfusión ventricular establecida con el algoritmo desarrollado es totalmente superponible a la lograda mediante el examen anatómico y aplicable in vivo .

La aplicación del algoritmo de clasificación angiográfica de la perfusión ventricular permite una valoración de la patología miocárdica isquémica más ajustada a la realidad de las lesiones coronarias existentes in vivo , ya que está basada en la estimación de la cantidad y del modo de perfusión ­exclusivo o compartido­ de la masa muscular irrigada por cada una de las arterias coronarias principales.