Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La perforación arterial coronaria durante la intervención coronaria es excepcional. En general, ocurre al cruzar con la guía lesiones complejas o durante la utilización de dispositivos tales como el aterotomo o el láser1,2. La utilización cada vez más frecuente de fármacos inhibidores de los receptores glucoproteicos IIb/IIIa de las plaquetas (GPIIb/IIIa) aumenta considerablemente el riesgo de que esta complicación ocasione una hemorragia grave que puede producir un taponamiento cardíaco agudo de difícil manejo. Describimos el caso de un paciente tratado con abciximab que durante la angioplastia presentó una perforación de una rama distal de la arteria coronaria derecha seguida de taponamiento cardíaco agudo. El sangrado al pericardio se resolvió con la colocación de 2 espirales metálicas o coils en la luz distal del vaso.
CASO CLÍNICO
Varón de 50 años de edad con antecedentes de tabaquismo. Desde hacía una semana presentaba angina de esfuerzo. Acudió por la noche al servicio de urgencias por un dolor precordial en reposo. En el electrocardiograma (ECG) se observó elevación del segmento ST de 1 mm, de tipo ascendente con el punto J en la línea isoeléctrica, y onda Q en DII y DIII. La bioquímica sanguínea evidenció un aumento de la creatincinasa de 471 U/l; fue diagnosticado de infarto agudo de miocardio de cara inferior. El paciente se trasladó a la Unidad Coronaria asintomático. A las 12 h del ingreso se realizó una coronariografía que mostró obstrucción trombótica de la arteria coronaria derecha (CD) media, por lo que se indicó angioplastia. Se administró heparina sódica por vía intravenosa, 7.000 U, así como abciximab a dosis de 0,25 mg/kg peso en bolo, seguido de una perfusión continua a 10 μg/min. Tras cruzar la oclusión con una guía con cubierta hidrofílica, mediante un dispositivo X-Sizer de 1,5 mm de diámetro se practicó trombectomía realizando 3 aspiraciones (fig. 1A). Posteriormente, se implantaron 2 stents coronarios, 2,75 x
Fig. 1. A: arteria coronaria derecha después de la trombectomía. Se observa una imagen sugestiva de trombo intracoronario. B: extravasación filiforme de contraste al pericardio (flecha) debido a la perforación de una arteriola distal por la guía de angioplastia. C: imagen fluoroscópica que muestra la colocación de una espiral metálica o coil (flecha) en el vaso perforado. D: resolución de la imagen de extravasación después de la implantación de un segundo coil (flechas).
DISCUSIÓN
La incidencia de perforación coronaria durante la angioplastia es del 0,2%, pero puede alcanzar el 3% cuando se utilizan dispositivos tales como el aterotomo o el láser1,3. La guía de angioplastia es la causante en el 20% de los casos1. Según Ellis et al4, las perforaciones cardíacas se clasifican en 4 tipos: tipo I: cráter extraluminal sin extravasación; tipo II: mancha o «nube contenida» en el pericardio o miocardio sin jet de extravasación; tipo III: extravasación a través de una perforación > 1 mm con jet de extravasación; y tipo CS (cavity spilling) cuando la extravasación se dirige a una cavidad anatómica. Aunque la perforación puede cursar sin síntomas y permanecer contenida, en ocasiones pueden producirse complicaciones agudas graves tales como taponamiento cardíaco, infarto de miocardio, arritmias malignas y, ocasionalmente, la muerte. La aparición de un derrame pericárdico precoz se asocia a un peor pronóstico puesto que un tercio de estos pacientes requieren cirugía emergente, ya sea porque la pericardiocentesis es ineficaz o porque es preciso reparar el daño arterial1,5.
La perforación coronaria es una complicación que ocurre con mayor frecuencia cuando se utilizan guías con cubierta hidrofílica, como ocurrió con nuestro paciente. Estas guías son muy útiles para cruzar estenosis severas, pero tienen el inconveniente de que se asocian a un riesgo más elevado de perforación arterial, en especial cuando se intenta cruzar lesiones complejas tales como oclusiones, bifurcaciones, lesiones largas y tortuosidades6. En el paciente que describimos el mecanismo de perforación pudo ser provocado por la guía hidrofílica o por el avance inadvertido de la guía durante la trombectomía. En ocasiones, la administración de protamina y el inflado prolongado con balón son suficientes para yugular el sangrado1,2. Sin embargo, el tratamiento con inhibidores GPIIb/IIIa limita la efectividad de estos mecanismos de hemostasia. En pacientes en los que la extravasación está localizada en la pared de una arteria epicárdica de primer o segundo orden, suele ser eficaz cubrir la perforación con un stent-graft7. Sin embargo, en ramas terciarias, arteriolas o pequeños vasos distales, son necesarias otras medidas terapéuticas dirigidas a la oclusión del vaso distal, ya sea por trombosis o embolización. En este sentido, además de coils8, y en casos aislados, se ha utilizado sangre autóloga precoagulada, espuma-gel y trombina intracoronaria9-11. En nuestro paciente utilizamos 2 coils de platino para yugular el sangrado al pericardio. El escaso movimiento enzimático que observamos después de la implantación de los coils se atribuyó a que la implantación se hizo lo más distal posible de la rama de la arteria posterolateral, y se comprometió así poco tejido miocárdico, y por otro lado, a que probablemente en parte del territorio podía haber ya tejido infartado. Es importante remarcar que la utilización de estos dispositivos protrombóticos debe limitarse a perforaciones de arteriolas distales debido a que ocluyen completamente la luz del vaso, con el consiguiente riesgo de infarto. Recientemente, esta técnica se ha utilizado electivamente y con éxito para ocluir la primera rama septal de la arteria descendente anterior para provocar un infarto septal en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva12.
En resumen, la técnica que describimos tiene la ventaja de que es rápida y eficaz para sellar una perforación coronaria de una arteriola distal, con lo que se evita la cirugía emergente.
Correspondencia: Dr. V. Martí.
Unidad de Hemodinámica. Servicio de Cardiología.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
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