Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La endocarditis infecciosa derecha (EID) es frecuente en adictos a drogas por vía parenteral (ADVP), y constituye el 35-60% de las endocarditis en este tipo de pacientes1,2. No obstante, con anterioridad al desarrollo de la drogadicción parenteral durante las últimas décadas, la endocarditis derecha era una enfermedad rara y casi exclusiva de pacientes con malformaciones cardíacas3,4. Actualmente se estima que sólo el 5-10% de las EID aparecen en pacientes no adictos, según las principales series5,6. Sin embargo, el diagnóstico de certeza de endocarditis derecha es excepcional en pacientes no adictos a drogas y sin cardiopatía predisponente previa. En la literatura médica son pocos los casos descritos y en ocasiones su diagnóstico supone un reto clínico importante7.
Describimos a continuación el caso de un varón, sin antecedentes de venopunciones, recientemente diagnosticado en nuestro servicio de endocarditis de la válvula tricúspide, que era morfológicamente normal.
CASO CLÍNICO
Varón de 57 años, con ulcus duodenal sin actividad durante los últimos años como único antecedente de interés, que ingresó por síndrome febril (hasta 40 °C) de 7 días de evolución, acompañado de artromialgias generalizadas severas con gran postración, lesiones cutáneas rojizas puntiformes en ambas piernas e inflamación del hombro y el codo izquierdos. No presentaba focalidad clínica infecciosa del tracto respiratorio, abdominal, genitourinaria u otorrinolaringológica. Negaba uso alguno de estupefacientes o de catéteres venosos. No refería hábito etílico, conductas de riesgo para enfermedades de transmisión sexual ni manipulación reciente en la cavidad oral. Tampoco tenía historia de fiebre reumática. En la anamnesis detallada se recogió el antecedente, 5 semanas antes, de una pequeña lesión cutánea superficial en codo izquierdo que tardó varios días en cicatrizar. En el examen físico destacaban: una temperatura de 38 °C; crepitantes finos teleinspiratorios en los tercios inferiores de ambos campos pulmonares; importante limitación a la movilidad por intenso dolor artromuscular generalizado, con signos inflamatorios en las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular izquierdas y, en menor medida, en el codo izquierdo, así como lesiones puntiformes múltiples purpuropetequiales con vitropresión negativa en ambas piernas. El resto de la exploración física exhaustiva era completamente normal. No se apreciaban estigmas cutaneomucosos de endocarditis, marcas de venopunción, soplos cardíacos, adenopatías, datos de meningismo ni focalidad neurológica. En las pruebas complementarias iniciales destacó la presencia de anemia (10,5 g/dl de hemoglobina) normocítica, leucocitosis (23.000/μl) con neutrofilia (85%), trastorno del perfil hepático con colestasis moderada (bilirrubina, 2,0 mg/dl; fosfatasa alcalina, 416 U/l; GGT, 75 U/l), microhematuria (20 hematíes por campo) y afección parenquimatosa bibasal en la radiografía de tórax. La serología para el virus de la inmunodeficiencia humana fue negativa. En los hemocultivos creció en 4 de 4 botellas Staphylococcus aureus sensible a oxacilina y en el ecocardiograma transesofágico se objetivó la presencia de una vegetación filiforme móvil de 16 x
Fig. 1. Ecocardiograma transesofágico en el que se observa una imagen filiforme móvil de 16 x 3 mm, insertada en el segmento medio de la cara auricular del velo lateral de la válvula tricúspide, compatible con vegetación.
Fig. 2. Imagen de tomografía computarizada torácica que muestra múltiples nódulos pulmonares bilaterales periféricos y subpleurales de pequeño tamaño, alguno de ellos cavitados, sugerentes de émbolos sépticos; también se aprecian opacidades con broncograma aéreo en su interior de morfología triangular con base de implantación pleural, sugerentes de pequeños infartos pulmonares.
DISCUSIÓN
La endocarditis infecciosa en pacientes no adictos a drogas y sin cardiopatía predisponente es poco frecuente8. Por su parte, la infección localizada en las válvulas cardíacas derechas aparece en alrededor del 5-10% de todos los casos de endocarditis infecciosa1,5,6,9,10, y casi siempre se asocia a drogadicción parenteral (con mucho, el factor predisponente más común, de manera que más del 80% de los casos de endocarditis de la válvula tricúspide acontecen en adictos11). Con mucha menor frecuencia, la EID acontece en pacientes no adictos, como complicación de catéteres intravenosos permanentes o infecciones cutáneas o genitales no tratadas10,12,13, o con cardiopatías congénitas de base4. En este contexto, la afección aislada de la válvula tricúspide en un paciente sin condición predisponente alguna y con un corazón estructuralmente normal, como ocurre en el caso descrito, constituye una rareza clínica, cuyo diagnóstico, en ocasiones, resulta muy complicado7. No hay grandes estudios que consideren y cuantifiquen la frecuencia y las características clínicas de esta situación.
En general, la endocarditis infecciosa de la válvula tricúspide nativa aislada (EITNA) en adultos no ADVP tiende a desarrollarse en pacientes más jóvenes (en torno a la quinta década de la vida o menos)8,14. En la mayoría de los casos (70%), hay condiciones médicas subyacentes (alcoholismo, proceso séptico en la cavidad oral, la piel o los genitales, aborto, afección colónica, inmunodeficiencia, catéteres permanentes...)7,10,12,14, ninguna de las cuales fue identificada de forma clara en el caso que presentamos.
Desde el punto de vista etiológico, el patógeno más frecuentemente aislado es S. aureus (aunque en proporción menor a la descrita en los pacientes adictos). La fuente a partir de la cual el microorganismo causal entra en el torrente sanguíneo puede no llegar a determinarse en algunas ocasiones, como parece ocurrir en nuestro caso, donde la fuente cutánea sería discutible (en ningún momento se identificó un claro proceso inflamatorio en la piel como posible foco bacteriémico). La mayoría de las veces, no obstante, se trata de una bacteriemia endógena adquirida en la comunidad, y la piel es la puerta de entrada más frecuente (sobre todo en el caso de S. aureus)7,8,14. Otras fuentes de infección son el tracto genitourinario y el colon13,14.
En cuanto a la presentación clínica, invariablemente aparece fiebre persistente asociada a fenómenos pulmonares (generalmente sintomáticos), anemia y microhematuria (que constituyen, según la descripción de Nandakumar y Raju7, el síndrome tricuspídeo). Destaca la ausencia de estigmas periféricos de endocarditis y de soplos cardíacos relevantes en la mayoría de los casos (el soplo de regurgitación tricuspídea suele no detectarse en el momento de la presentación del cuadro, como sucede en el caso descrito). Entre las manifestaciones sistémicas, las artromusculares y cutáneas, que dominan el cuadro descrito en nuestro paciente, no figuran entre los datos clínicos habituales que presentan los pacientes no adictos con EITNA en las principales series7,12,14. Este hecho hace aún más inusual el caso descrito, en el que, como queda reflejado, se descartó la participación del hemicardio izquierdo con 2 estudios ecocardiográficos transesofágicos, en un intervalo de más de 3 semanas.
Obviamente, como en cualquier endocarditis infecciosa, en la EITNA el cuadro clínico, la positividad en los hemocultivos y la ecocardiografía (que constituye el «patrón oro») son las armas diagnósticas fundamentales.
Por lo general, el pronóstico es excelente con tratamiento médico (con antibioticoterapia específica y soporte se obtiene una alta tasa de éxito), y la aparición de insuficiencia cardíaca es infrecuente. Sólo el 25% de los casos necesitan recambio valvular o cirugía, cuyas indicaciones fundamentales son, como en toda endocarditis infecciosa, fracaso de la antibioticoterapia (en forma de fiebre persistente) o fallo cardíaco derecho4,10,15. La mortalidad asociada a la EITNA es más baja que la descrita para la endocarditis con condición predisponente8.
Correspondencia: Dr. J.F. Varona.
Departamento de Medicina Interna.
Hospital 12 de Octubre.
Avda. Andalucía, km 5,4. 28041 Madrid. España.
Correo electrónico: jfva_varona@yahoo.com