Métodos: Revisión de la bibliografía reciente. Resultados. El diagnóstico de cardiopatía chagásica se basa en la tríada de antecedente epidemiológico, serología positiva y el síndrome clínico «chagásico». En sujetos seropositivos alrededor de un 75% son asintomáticos con nula o escasa lesión cardíaca, pero pueden transmitir la enfermedad por donación de sangre. El restante 25% desarrolla arritmias, insuficiencia cardíaca y/o embolismos. El tratamiento específico antiparasitario se utiliza especialmente en la fase aguda. Conclusiones. En países en donde la enfermedad de Chagas es infrecuente los pacientes pueden ser diagnosticados inapropiadamente como afectados de miocardiopatía dilatada o isquémica. La reactivación de la enfermedad en sujetos inmunodeprimidos por el sida, quimioterapia por cáncer o bajo tratamiento por trasplante de órganos constituye un formidable reto clínico. Los programas de prevención constituyen la mejor estrategia sanitaria
Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas fue descrita inicialmente por el médico brasileño Carlos Chagas en 1909 1 . Está confinada a unidades ecológicas compuestas por la tríada de: a) mamíferos infectados selváticos o peridomésticos; b) vectores triatominios que sólo existen en el continente americano, y c) la infección humana por penetración de estos ecotopos. Aproximadamente unos 16 millones de personas están infectadas y otros 90 millones corren el riesgo de contagiarse con el parásito 2,3 . La infección inicial usualmente se produce en la infancia sin originar ningún trastorno y sólo se hace manifiesta en la edad adulta 4-6 . La enfermedad de Chagas se caracteriza por afectar en especial a las personas pertenecientes a los estratos socioeconómicos más bajos 4 . El diagnóstico de cardiopatía chagásica está basado en antecedentes epidemiológicos, serología positiva y el síndrome clínico «chagásico» (arritmias, insuficiencia cardíaca o embolismos), electrocardiograma típico, lesiones cardíacas cicatrizales focales y especialmente del ápex ventricular 7 . Las alteraciones digestivas (megaesófago o megacolon) no se considerarán en esta revisión.
MODIFICACIONES EPIDEMIOLÓGICAS
La extensión de este proceso depende de la distribución geográfica de los triatominios vectores del protozoario flagelado Tripanosoma cruzi. Sin embargo, los cambios demográficos ocurridos en los últimos 50 años en Latinoamérica, consistentes en una gran migración rural hacia las ciudades o al extranjero, han modificado de forma importante la epidemiología de la enfermedad. Se ha estimado que debido a la emigración de unos 5 millones de personas desde Latinoamérica hacia los EE.UU. en los últimos 30 años, existen de unas 50.000 a unas 100.000 personas con infección por T. cruzi en ese país 8,9 . Lo mismo ocurre en España 10 y en otros países de Europa en los que la enfermedad se ha detectado en extranjeros o en viajeros autóctonos.
En grandes ciudades latinoamericanas no es raro encontrar hoy día enfermos que antes sólo se observaban en el medio rural. Estos pacientes pueden ser diagnosticados inapropiadamente como afectados de miocardiopatía dilatada idiopática o isquémica por enfermedad coronaria. Aun más, estos pacientes chagásicos, al vivir varias décadas sometidos a factores de riesgo cardiovascular urbano, pueden desarrollar cardiopatías mixtas por combinación con hipertensión arterial y/o isquémica. El diagnóstico de cardiopatía chagásica se realiza por exclusión, ya que sólo la seropositividad no implica tácitamente que la lesión sea necesariamente de origen chagásico.
AVANCES EN FISIOPATOGENIA
En la miocarditis chagásica aguda , la penetración del parásito en el interior del cardiocito origina una destrucción mecánica y una rotura miofibrilar. En el endomicio se observa una reacción inflamatoria compuesta de neutrófilos, eosinófilos, linfocitos, histiocitos y macrófagos. Antígenos provenientes de T. cruzi sensibilizan a los linfocitos T que, eventualmente, estimulan la producción de anticuerpos por las células plasmáticas. La liberación de linfocinas atrae y activa a los macrófagos y se estimula la producción de factor plaquetario que promueve la agregación plaquetaria intravascular por liberación de tromboxano A 2 . Puede observarse una intensa vasculitis y se han demostrado anormalidades de la microcirculación con hiperreactividad microvascular 11-14 . Estos cambios microvasculares originan isquemia focal. En células endoteliales infectadas por T. cruzi se produce un aumento en la producción de factores de adherencia plaquetaria y activación de sustancias vasoactivas constrictoras de origen endotelial. Histológicamente se observa destrucción del sistema nervioso autonómico incluyendo destrucción de ganglios intracardíacos, periganglionitis, perineuritis, depleción neuronal y lesión de las células de Schwann.
En la fase crónica la destrucción miofibrilar es reemplazada por tejido fibrótico con la consiguiente hipertrofia de los miocitos remanentes. La hipertrofia y el reemplazo fibrótico conducen a un proceso de remodelación ventricular que puede tardar años en producirse (pérdida de la forma elipsoidea con tendencia a la esfericidad ventricular) con el consiguiente deterioro de función diastólica y sistólica y aparición de regurgitación mitral y tricuspídea 12 . Entre las lesiones ultraestructurales se incluyen atrofia mitocondrial, edema, lisis del sistema contráctil, depósito de una sustancia glucoproteica en el sistema tubular T y en la membrana basal de los miocitos y del endotelio. Al contrario de lo que sucede en la fase aguda, en la fase crónica el infiltrado del endomicio es predominantemente mononuclear y linfocitario. La detección de los parásitos es muy difícil y ello ha llevado a formular la hipótesis de una miocarditis autoinmune con reactividad cruzada frente a antígenos de tejido miocárdico 11 .
Autoinmunidad
Trabajos publicados recientemente refieren evidencias indicativas de «camuflaje molecular» ( molecular mimicking ) entre la cadena pesada de la miosina car díaca humana y la proteína B13 de T. cruzi15 . En tiras de inmunoblot que contenían lisado de forma tripomastigotas de T. cruzi incubadas con anticuerpos antimiosina purificados de suero de pacientes chagásicos y un antisuero de conejo contra la proteína recombinada B13 se pudieron reconocer anticuerpos antimiosina en el 61% de pacientes con lesión cardíaca grave, pero sólo en el 9% de los sujetos con enfermedad de Chagas asintomáticos. La presencia de anticuerpos con reactividad cruzada en sujetos con enfermedad de Chagas con lesión cardíaca grave sugiere que la miosina cardíaca humana de cadena pesada y la proteína B13 de T. cruzi constituyen un par antigénico de potencial relevancia en la patogenia de la lesión cardíaca observada en la enfermedad de Chagas crónica. Otro hallazgo de «camuflaje molecular» se ha descrito entre anticuerpos chagásicos producidos por el huésped y la estructura de la segunda asa extracelular del receptor humano beta-1-adrenérgico (H26R) con la proteína ribosomal P0 y la porción terminal carboxílica de T. cruzi16 . Experimentos in vitro con estos autoanticuerpos chagásicos provocaron un efecto cronotrópico positivo en cardiomiocitos de ratas neonatales. La presencia de estos autoanticuerpos en los receptores neurotransmisores miocárdicos tendría una acción agonista con capacidad de desensibilizar o amortiguar a estos adrenoceptores. También se han encontrado anticuerpos monoclonales (MAbCAK20.12) capaces de reconocer antígenos de T. cruzi que interfieren con el acoplamiento de adrenoceptores beta y receptores colinérgicos muscarínicos 17 , originando un aumento de las concentraciones intracelulares de AMP cíclico. Estos hallazgos de respuesta inmune modificarían respuestas cardíacas mecánicas y bioquímicas de sujetos con enfermedad de Chagas crónica 18 .
Microcirculación
Estudios llevados a cabo recientemente acerca de la microvasculatura por medio de videomicrografías han permitido detectar en el músculo del cremáster del ratón infectado de forma aguda con T. cruzi espasmos de segmentos arteriolares y venosos. Estos espasmos originan una disminución sustancial de la velocidad de los glóbulos rojos en arteriolas de primer y tercer orden y en las vénulas asociadas a una respuesta inflamatoria muy intensa 14 . El uso de verapamilo revirtió estos cambios. Posteriormente se discutirán las alteraciones microcirculatorias observadas en los pacientes.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Una de las características más importantes es que, a pesar de ser una miocarditis crónica, presenta lesiones cicatrizales segmentarias. En autopsias, la mitad o más 19 de los pacientes presentan un aneurisma apical del ventrículo izquierdo (característicamente de cuello estrecho). Otro 20% presenta lesiones cicatrizales en la pared posteroinferior izquierda y/o en la pared libre de ambos ventrículos 20 . Estas lesiones focales pueden plantear un diagnóstico diferencial con la cardiopatía isquémica. La biopsia endomiocárdica ha demostrado lesiones ultraestructurales tempranas y permite clasificar la gravedad de la lesión cardíaca 21 , pero su uso no se ha generalizado por la naturaleza del procedimiento.
CLÍNICA
Enfermedad aguda
Es un proceso febril acompañado de adenopatías generalizadas y de edema «duro». Se observa comúnmente en los niños y en las primeras dos décadas de la vida. Uno de los signos más característicos de primoinfección es el complejo oftalmoganglionar de Romaña. Se ha sugerido la penetración conjuntival del parásito al frotarse el paciente sus ojos con las manos contaminadas con heces infestantes de los insectos triatominios. Menos de un 10% desarrolla miocarditis aguda clínica 4-6 : taquicardia, cambios inespecíficos de repolarización en el ECG, dilatación de las cámaras ventriculares, derrame pericárdico y disfunción sistólica. Puede aparecer insuficiencia cardíaca y el proceso puede ser confundido por una afección respiratoria de otro origen. En la mayor parte de los pacientes se produce una mejoría clínica espontánea pasando a la fase crónica.
Enfermedad crónica (tabla 1)
El ECG es el instrumento preferido para detectar la lesión cardíaca en encuestas rurales por su simplicidad y por bajo costo. Las alteraciones típicas 4-6 son: bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo, bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular de primer grado o de grados más avanzados y extrasístoles ventriculares multiformes. La elevación convexa del segmento ST-T en derivaciones precordiales contiguas es altamente indicativa de aneurisma apical 5 . El bloqueo de rama izquierda es infrecuente. En análisis espectrales de señales promediadas del ECG se han observado varias anormalidades, como una intensa atenuación del componente de baja frecuencia en posición supina y ortostática 22 . Su significado diagnóstico predictivo de arritmias malignas y/o de muerte súbita es motivo de investigación. La prueba de esfuerzo es útil en la estimación de la capacidad funcional, en la inducción de arritmias y en la detección de incompetencia cronotrópica 23 . Los estudios electrofisiológicos realizados en sujetos con arritmias malignas indicados para la selección de los fármacos a administrar han comunicado resultados variables debido a la pronunciada predisposición proarrítmica por fármacos de tipo I que tienen estos pacientes 24,25 .
Debido a que más de la mitad de los sujetos sintomáticos tienen aneurisma apical ventricular izquierdo, su detección por eco bidimensional resulta de crucial importancia 20 . La lesión apical puede ser pequeña, en «geoda» y se visualiza mejor en la proyección de 2 cámaras que en la de 4 cámaras 26 debido a que el ápex deformado se proyecta en dirección anterolateroinferior. Esta lesión puede estar presente en sujetos asintomaticos con ECG normal. Pueden detectarse trombos 27 con potencial embólico (15 al 25%). Su mecanismo patogénico es desconocido 19 e incluye disfunción autonómica parasimpática 28 , por ser la porción más delgada de la pared ventricular, por ser el eje de la dirección espiral de los haces musculares del ventrículo izquierdo 29 o por isquemia de origen microcirculatorio 11 .
Los angiogramas de las arterias coronarias epicárdicas suelen ser normales e incluso se han encontrado dilatadas 28 . Sin embargo, existen alteraciones importantes de la microcirculación. Hay una gama de hallazgos en la captación y redistribución de talio-201 durante la prueba de esfuerzo 30 : defectos fijos, reversibles y paradójicos. Se han comunicado evidencias recientes de disfunción endotelial en estos sujetos. Así, la infusión intracoronaria de acetilcolina (un potente estimulador endotelial de sustancias dilatadoras vasoactivas) en pacientes con enfermedad de Chagas con aneurisma apical y coronarias normales provocó una disminución paradójica del flujo coronario superior a un 40% 31 . La demostración en humanos de alteraciones microcirculatorias que conducen a isquemia plantea un papel patogénico importante susceptible de intervenciones terapéuticas 13 .
Finalmente, grados variables de disfunción autonómica expresados por incompetencia cronotrópica al esfuerzo 23 , hipotensión arterial postural 22 o pobre respuesta a la atropina intravenosa hacen presumir su participación en la génesis de las arritmias malignas y de la muerte súbita. Anteriormente se señaló la importancia de la lesión estructural autonómica intracardíaca y de la presencia de autoanticuerpos con potencial bloqueador de receptores adrenérgicos y colinérgicos 15-17 .
REACTIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD
Recientemente se ha producido un amplio interés por este síndrome. Se ha observado la aparicion de síntomas y signos de enfermedad de Chagas aguda en sujetos crónicamente infestados que desarrollan inmunodepresión secundaria a sida 32-35 , quimioterapia por cáncer o en sujetos receptores de trasplantes de órganos 10 . Estos pacientes pueden desarrollar miocarditis chagásica aguda 35 , nódulos cutáneos y meningoencefalitis aguda chagásica 33,34 .
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
Los parasiticidas más usados son el Benznidazol ® (Roche) (15 mg/kg durante 90 días) y el Nifurtimox ® (Bayer) (5 mg/día durante 60 días) en la infección aguda o accidental 36,37 . Ambos tienen efectos tóxicos potencialmente graves de tipo hematológico, hepático, cutáneo, digestivo o en los nervios periféricos que deben ser vigilados estrechamente.
En la fase crónica, la supervivencia a los 10 años de sujetos asintomáticos con ECG normal es excelente, de alrededor del 98%. Ésta disminuye al 65% si el ECG es anormal, y al 9% en los casos con insuficiencia cardíaca 38 . Aproximadamente la mitad de los pacientes con signos de congestión venosa fallecen a los 2 años 39 . No se ha comprobado efectivamente que la eliminación del parásito sea capaz de modificar la evolución natural de la forma crónica. Sin embargo, en un grupo de pacientes crónicos tratados con benznidazol seguidos durante casi 8 años se observó una lesión clínica menor al compararlos con los sujetos no tratados 37 .
El uso de marcapasos en sujetos con bloqueo auriculoventricular completo sin insuficiencia cardíaca mejora la supervivencia de forma significativa 40 . La utilización de antiarrítmicos del grupo I (quinidina, procainamida o disopiramida) aumenta la mortalidad a causa de un importante efecto proarrítmico y por la aparición de torsade de pointes24 . La amiodarona es ampliamente utilizada en arritmias ventriculares de grados superiores a Lown III, con aparente efecto beneficioso 41 . Se han usado escasamente los betablo queadores por su efecto depresor en la conducción e inotropismo. La ablación por radiofrecuencia o química 42 en casos seleccionados, así como la aneurismectomía previa localización electrofisiológica del foco 43 , han resultado útiles. Se han implantado desfibriladores automáticos con éxito inmediato en casos de taqui arritmias ventriculares malignas 44 , pero su alto costo limita su uso más extenso. La insuficiencia cardíaca se trata con las medidas clásicas de dieta hiposódica, diuréticos, uso cuidadoso de digital y warfarina. Los mejores resultados se han obtenido con inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina como captopril 45 , enalapril y fármacos similares, pero los trabajos publicados son escasos. Es interesante señalar que la menor mortalidad observada en pacientes con insuficiencia cardíaca por miocardiopatía dilatada de origen no coronario tratados con amlodipino Praise 46 podría sugerir su uso en sujetos con miocardiopatía crónica chagásica. El amlodipino afecta escasamente a la conducción auriculoventricular y posee un efecto antiisquémico.
Los receptores de trasplante cardíaco pueden desarrollar infección chagásica aguda en el corazón trasplantado 47,48 . El reto postoperatorio no sólo incluye la conducta tradicional para evitar el rechazo, sino también la vigilancia parasitaria y su tratamiento en el pre y postoperatorio con benznidazol. Después de una curva de aprendizaje la supervivencia se duplicó. Así, la supervivencia a 4 años de 9 pacientes sometidos a trasplantes entre 1985 y 1991 fue de sólo el 40% pero en otros 13 pacientes operados entre 1991 y 1995 ésta aumentó a más del 80% 47 . Se ha utilizado la miocardioplastia con éxito 49 , así como la reducción de los diámetros ventriculares (operación de Batista), pero deben realizarse series más amplias a largo plazo.
La transmisión de la enfermedad por transfusión de sangre es un problema importante. Se ha utilizado violeta de genciana 50,51 como parasiticida en sangre donada en bancos de sangre con una prevalencia muy alta de seropositividad poblacional.
CONCLUSIONES
La infección chagásica de 19 millones de habitantes y su posible transmisión a otros 90 millones constituye un problema importante de salud pública en los países latinoamericanos. El diagnóstico se basa en los antecedentes epidemiológicos, en la serología positiva para la enfermedad de Chagas y en los hallazgos clínicos característicos. En las últimas décadas se ha avanzado en el conocimiento patogénico de la enfermedad. Su tratamiento es similar al de otras miocardiopatías dilatadas, pero existen diferencias particulares impuestas por la presencia de T. cruzi . La reactivación como una enfermedad de Chagas aguda en sujetos inmunodeprimidos es un reto de manejo terapéutico particular desconocido hasta el momento. Debido a la facilidad para realizar viajes y a la «globalización» actual, la enfermedad de Chagas ha dejado de ser un problema circunscrito a Latinoamérica. Países como España se enfrentan a la posibilidad real de atender a sujetos portadores de esta enfermedad.