Sra. Editora:
El mal posicionamiento de electrodos de dispositivos cardiacos electrónicos implantables es muy infrecuente y en ocasiones se descubre casualmente, aunque puede conllevar serias complicaciones1. Sin embargo, la dislocación de electrodos inicialmente posicionados de forma correcta es una entidad frecuente y fuente significativa de complicaciones clínicas para los pacientes portadores de estos dispositivos. Puede ser un hallazgo casual y asintomático en determinados pacientes, pero en otros puede originar una amplia gama de problemas clínicos. Entre ellos, la estimulación extracardiaca, terapias inapropiadas en portadores de desfibriladores automáticos, síncopes e insuficiencia cardiaca por pérdida de resincronización cardiaca en pacientes con estimulación biventricular, incluso puede ocasionar la muerte por asistolia en pacientes totalmente dependientes de estimulación.
Dejando aparte los traumatismos y las afecciones iatrogénicas, se han descrito varios síndromes de macrodislocación de electrodos que engloban las causas habituales de dislocación de electrodos2, 3, 4: los síndromes de twiddler (en inglés, «girar»), reel (en inglés, «carrete») y ratchet («trinquete o garfio que se desliza por los dientes de una rueda, para impedir que esta vuelva atrás»). Pese a tratarse de un problema relevante, la terminología es confusa, probablemente debido a que tales términos se han establecido a partir de casos clínicos individuales en la literatura. Casos idénticos se han definido y clasificado de forma diferente a criterio de los autores y, por el contrario, casos diferentes han sido clasificados de igual manera. Así, casos descritos inicialmente como síndrome de twiddler son realmente formas de síndrome de reel, y casos descritos como alguna de esas dos entidades representarían realmente casos de síndrome de ratchet5, 6. Por ello, resultaría muy adecuado ordenar la definición precisa para cada uno de los mecanismos potenciales, lo que podrá facilitar la comprensión de los mecanismos operativos en cada paciente y conocer los predictores de que se presente el problema, sus consecuencias y la frecuencia de presentación real de cada uno de ellos.
A continuación presentamos una propuesta de definición y clasificación precisa de tales síndromes de macrodislocación de electrodos (Figura 1):
Figura 1. Esquema de cada uno de los mecanismos operativos en la macrodislocación de electrodos de dispositivos implantables. A: normal. B: esquema del síndrome de twiddler. C: esquema del síndrome de reel. D: esquema del síndrome de ratchet.
Síndrome de twiddler: retracción y dislocación de electrodos, debida a la rotación del generador del dispositivo alrededor del eje definido por el electrodo. Aunque la manipulación externa por el paciente puede facilitar que se produzca, esta no sería una condición necesaria. Debido al movimiento de giro del generador, el electrodo se enrollaría como una trenza, lo que permite observar un aspecto característico y definitorio (Figura 2).
Figura 2. Ejemplo de síndrome de twiddler en una paciente de 68 años que presentó una macrodislocación del electrodo ventricular de un marcapasos implantado hacía 2 meses por fibrilación auricular con pausas significativas. A: radiografía posteroanterior de tórax en la que se observa la normal posición del electrodo. B: radiografía posteroanterior de tórax en la que es evidente la macrodislocación del electrodo y el enrollado de su porción proximal sobre su eje largo, debido a la rotación del generador sobre su eje horizontal. C: detalle de la porción proximal y generador en la radiografía. D: detalle de la revisión quirúrgica del sistema.
Síndrome de reel: retracción y dislocación de electrodos debidas a la rotación del generador sobre su eje sagital, lo que ocasiona que el electrodo se enrolle como un carrete encima o debajo del generador. Debido al mecanismo operante tanto en el síndrome de twiddler como en el de reel, deberían verse afectados todos los electrodos en mayor o menor medida, en caso de que haya varios.
Síndrome de ratchet: retracción y dislocación de electrodos ocasionada por el desplazamiento progresivo de los electrodos por sus piezas fijadoras o sus protecciones, facilitado por los movimientos del brazo homolateral y debido a una fijación no completa del electrodo con el protector, pero sin que haya rotación del generador sobre alguno de sus ejes. En este caso, podrían afectarse todos los electrodos de un sistema en un paciente o, lo que puede resultar más frecuente, que sólo se afecte alguno de los electrodos con posición absolutamente normal de otros, algo que puede resultar clave a la hora de identificar el síndrome de ratchet y su diferenciación de los otros dos síndromes de macrodislocación de electrodos.
Antes de la revisión quirúrgica del sistema en caso de dislocación de electrodos, la simple visualización del electrodo o los electrodos, junto con la visualización radiológica de la posición del generador y su comparación con la del implante, nos permitirá una aproximación a la identificación del mecanismo operativo. Para casos en que las evidencias no sean definitivas, bien porque hay un solo electrodo en el sistema y no presenta signos de un mecanismo (p. ej., su giro sobre su eje largo en forma de trenza), bien porque se observa posición normal del generador sin alteraciones del electrodo, sería preferible denominar el proceso macrodislocación de electrodos, sin más.
Pensamos que la clasificación y ordenación de definiciones propuesta puede ser de ayuda al clínico y al médico implantador y permitiría una mejor caracterización de esta no excepcional complicación en pacientes portadores de dispositivos cardiacos electrónicos implantables.
Autor para correspondencia: maapalomares@secardiologia.es