En este artículo se realiza una revisión de las aportaciones de las técnicas de imagen más relevantes a la cardiología que se han publicado durante este año. El ecocardiograma sigue siendo la piedra angular en el diagnóstico y el seguimiento de las valvulopatías, con un esfuerzo continuo para mejorar su cuantificación y obtener parámetros pronósticos de seguimiento. El estudio de la función miocárdica regional se afianza en el diagnóstico de la disfunción ventricular subclínica, y el ecocardiograma transesofágico tridimensional se ha convertido en el perfecto aliado del intervencionismo en las cardiopatías estructurales. La cardiorresonancia y la tomografía computarizada cardiaca acaparan la mayoría de las publicaciones en imagen cardiaca relativas a la cardiopatía isquémica, reflejo de unas técnicas más que consolidadas en la práctica clínica. La medicina nuclear destaca en el estudio de la viabilidad miocárdica tras el intervencionismo en el síndrome coronario agudo y refuerza su rendimiento en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica.
Palabras clave
A pesar de la ausencia de novedades tecnológicas, es de resaltar el desarrollo de nuevas aplicaciones informáticas que fusionan la imagen obtenida mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) y la imagen radioscópica en el tratamiento invasivo de la cardiopatía estructural1. También se han desarrollado sistemas de medición de la contractilidad basados en nuevos algoritmos que permiten una mejora en el análisis de las ondas de ultrasonido optimizando la resolución lateral2.
Perfusión miocárdica con contraste y ecocardiografía de estrésEn el estudio de la perfusión con contraste aparecen nuevas evidencias que refuerzan su empleo3. En un estudio multicéntrico4, el uso combinado con dipiridamol ha demostrado mayor sensibilidad de la ecocardiografía de perfusión con contraste que con la tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT), pero menor especificidad en una población con alta incidencia de factores de riesgo cardiovascular y prevalencia intermedia-alta.
La publicación de documentos de uso apropiado de las técnicas de estrés, junto con la reciente guía de la Sociedad Europea de Cardiología, muestra su relevante papel y pone de manifiesto la preferencia de estas técnicas sobre la prueba de esfuerzo convencional5–7. Los sujetos con probabilidad pretest < 15% o > 85% no requieren pruebas no invasivas.
Nuevos estudios confirman el mejor rendimiento de las imágenes obtenidas en el pico de estrés8. En un intento de homogeneizar la gradación de la isquemia con diferentes técnicas, un grupo de trabajo ha diseñado el estudio ISCHEMIA9 para conocer la equipotencia de las diferentes pruebas de detección de isquemia en la predicción de eventos. En pacientes con bloqueo de rama izquierda, el rendimiento del ecocardiograma de estrés fue inferior al de la cardiorresonancia magnética (CRM) de estrés con dobutamina10. En valvulopatías como la regurgitación mitral mixomatosa11 o la regurgitación aórtica12, y también en la miocardiopatía hipertrófica13, el eco de estrés vuelve a mostrarse valioso.
IntervencionismoEl papel de las técnicas de imagen, sobre todo el ETE-3D, en el manejo de los pacientes sometidos a tratamiento percutáneo de cardiopatías estructurales y cierre de orejuela ha quedado patente14. Se ha comunicado la aparición de un nuevo sistema de ligadura y sutura percutánea de la orejuela (LARIAT) que debe guiarse a través de ETE-2D y 3D de manera muy precisa15.
También se ha propuesto una nueva nomenclatura de localización de leaks paravalvulares basada en relaciones anatómicas simples, más fácil de acomodar a la visión fluoroscópica que la nomenclatura basada en la visión del cirujano16. La ecocardiografía tridimensional vuelve a mostrar que, en pacientes con estenosis aórtica grave previa al implante de prótesis percutánea, la medida del anillo por un nuevo método es similar a la obtenida por el estudio cardiaco mediante tomografía computarizada (cardio-TC) y que predice con precisión similar a esta la aparición de insuficiencia paravalvular17.
Dos excelentes revisiones del grupo de Faletra et al18,19 describen el papel de la ecocardiografía en general y específicamente de la técnica tridimensional, antes y durante el implante de MitraClip. Por otra parte, parece posible la introducción de la ETE-3D en otros ámbitos de aplicación, como en la ablación de venas pulmonares20.
ValvulopatíasLa estenosis aórtica grave de bajo gradiente con fracción de eyección (FE) conservada sigue siendo una entidad controvertida. En una serie prospectiva de 260 pacientes, se describe como una enfermedad de mal pronóstico, en la que el reemplazo valvular se asocia a mejor supervivencia que el tratamiento médico21. En cambio, en otra serie amplia, esta entidad presentaba mejor supervivencia respecto a la estenosis aórtica con gradiente elevado, así como un aumento progresivo de los gradientes en la evolución22, lo que indica que se trata de una forma menos grave de enfermedad. Es estudios comparativos con CRM, la ecocardiografía subestimaba el área aórtica de pacientes con bajo gradiente, no así el de aquellos con gradiente normal, lo que cuestiona la presunción de que esta entidad se trate siempre de una forma más avanzada de enfermedad23. Existen dudas acerca de la indexación por superficie corporal, ya que aumenta la prevalencia de pacientes con estenosis grave, incluidos pacientes con enfermedad menos avanzada, sin aumentar la precisión diagnóstica respecto a los eventos relacionados con la valvulopatía24. Esto es especialmente importante en los pacientes obesos, cuya gravedad de la estenosis puede ser claramente sobrestimada al indexar por superficie corporal25.
Una nueva puntuación de predicción del resultado de la valvuloplastia mitral que incorpora el área valvular mitral ≤ 1 cm, desplazamiento diastólico de los velos ≤ 12 mm, razón entre las áreas comisurales ≥ 1,25 y afección subvalvular, se ha validado en una serie amplia de pacientes y ha mejorado la predicción respecto a la puntuación de Wilkins26.
La insuficiencia mitral tras infarto sin elevación del ST es frecuente; en un estudio prospectivo a largo plazo, tanto su presencia como su grado se asocian a peor pronóstico. Este efecto puede explicarse en parte por un remodelado ventricular negativo y por mayor incidencia de fibrilación auricular27.
La cuantificación de la insuficiencia aórtica mediante eco-2D y 3D se ha comparado con la CRM como referencia. La eco-3D mostró mejores correlación, acuerdo e índice kappa, menor dispersión y límites de confianza más estrechos que la eco-2D28.
En la estimación de la gravedad de la insuficiencia tricuspídea, la determinación del orificio efectivo y el volumen regurgitante mediante la evaluación del área de superficie de isovelocidad proximal (proximal isovelocity surface area [PISA]) por eco-3D mostró más precisión que la eco-2D, tomando como referencia los métodos cuantitativos Doppler y la planimetría tridimensional, especialmente en chorros excéntricos29 (figura 1).
PISA 3D automático, visto como una capa verde sobre una imagen Doppler color tridimensional. Arriba, los 3 planos de referencia (izquierda, proyección de 4 cámaras; centro, de 2 cámaras; derecha, de eje corto), y abajo a la izquierda, reconstrucción de superficie del PISA tridimensional. ORE: orificio regurgitante efectivo; PISA: proximal isovelocity surface area (área de superficie de isovelocidad proximal). Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
La asociación entre el uso de agonistas dopaminérgicos para el tratamiento de tumores pituitarios y la afección valvular queda en entredicho tras un estudio multicéntrico en Reino Unido30, que no ha demostrado asociación clínicamente significativa entre la dosis del fármaco y la afección valvular corregida por la edad.
Enfermedad aórticaEn pacientes con válvula aórtica bicúspide, se han comparado los patrones de dilatación y crecimiento de la aorta respecto al síndrome de Marfan o aortopatía degenerativa. En pacientes con válvula aórtica bicúspide, la dilatación de la aorta tubular es la más frecuente y la de más rápido crecimiento (similar al Marfan), independientemente del tipo valvular. A diferencia del Marfan, la dilatación no progresa en una proporción más alta de válvula bicúspide. La dilatación de los senos es infrecuente y sí se relaciona con el tipo valvular. Los diámetros aórticos basales no son proporcionales a la tasa de progresión, lo que implica la necesidad de seguimiento sistemático en esta patología31.
En un registro de 1.850 pacientes con accidente isquémico transitorio, la incidencia de eventos vasculares recurrentes se relacionó con la presencia y la gravedad de ateroma aórtico mediante ETE, lo que respalda que se le identifique sistemáticamente en estos pacientes para optimizar la estratificación del riesgo32.
Función ventricularA pesar del creciente interés por aplicar los parámetros de deformación en la práctica clínica, una de las limitaciones principales radica en que se desconocen los valores normales y el efecto que en ellos tienen los distintos factores demográficos, hemodinámicos y técnicos. La reciente publicación de valores de referencia con ecocardiografía speckle tracking tanto bidimensional33 como tridimensional34 pueden fomentar su implementación en la rutina clínica. El continuo desarrollo de esta técnica debido a la aparición de nuevas tecnologías basadas en la deformación tridimensional ha seguido dando sus frutos; destaca su utilidad para el estudio de la función ventricular derecha35 y ha dado lugar a la realización de diversos estudios comparativos con la técnica bidimensional en busca del parámetro más sencillo y reproducible, con resultados en ocasiones contradictorios36–38.
MiocardiopatíasLa utilidad del uso sistemático de la ecocardiografía en la revisión preparticipativa de deportistas de competición para mejorar la eficacia de los programas de prevención de la muerte súbita del deportista se ha valorado en un trabajo reciente39. A la vista de los resultados, se propone que realizarla aporta más sensibilidad a los potenciales diagnósticos de cardiopatía causantes de muerte súbita o que en el momento de su detección indicarían un seguimiento más estrecho. La justificación de su valor añadido vendría dada por las moderadas sensibilidad y especificidad de los síntomas, los signos clínicos y el electrocardiograma en la población de deportistas.
El beneficio del estudio de los parámetros de deformación en el diagnóstico y pronóstico de la cardiotoxicidad por quimioterápicos se ha puesto de manifiesto en los últimos años tras la publicación de ensayos relativamente pequeños en el marco de la investigación. Sin embargo, la publicación de una revisión sistemática confirma el valor de estos parámetros para la detección temprana de alteraciones del miocardio y la predicción de la cardiotoxicidad40. La valoración del strain rate mediante Doppler tisular parece detectar más constantemente los primeros cambios de miocardio durante la terapia, mientras que con ecocardiografía speckle tracking, el strain general máximo longitudinal parece ser la mejor medida. Una reducción de un 10–15% durante la terapia parece ser el parámetro más útil para la predicción de cardiotoxicidad, definida como una caída de la FE o insuficiencia cardiaca. Una excelente revisión sobre el rendimiento de las actuales modalidades de imagen no invasivas, parámetros clínicos y de investigación para la identificación y caracterización de esta enfermedad refuerza su uso sistemático41.
CARDIOLOGÍA NUCLEAREn un original estudio realizado con gated-SPECT de perfusión miocárdica en pacientes con un primer infarto de miocardio tratado con revascularización percutánea primaria, Romero-Farina et al42 describen una fórmula que permite estimar el miocardio en riesgo y el rescatado a partir de la discordancia existente a las 4 semanas del episodio agudo entre la extensión de la alteración de la motilidad y la de la perfusión en la región de la necrosis.
Las variables que influyen en la indicación de una segunda gated-SPECT de perfusión miocárdica después una gated-SPECT de esfuerzo normal no son solo clínicas (más de 3 factores de riesgo, infarto o revascularización previas), sino también ergométricas (presencia de isquemia clínica o electrocardiográfica)43.
La alteración del engrosamiento sistólico en la gated-SPECT se revela como un factor altamente sensible en la detección temprana de la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, con información pronóstica adicional a la detección de isquemia44.
El análisis de Fourier con gated-SPECT de perfusión miocárdica ha dado lugar a nuevas publicaciones sobre el valor pronóstico de la disincronía ventricular izquierda en las miocardiopatías de origen tanto isquémico como no isquémico45–47.
Este año se ha registrado en nuestro país el reganedosón (Rapiscan®) para la realización de pruebas de estrés farmacológicas. Es un fármaco activador selectivo de los receptores A2A de la adenosina, por lo que tiene una gran actividad vasodilatadora coronaria, sin prácticamente actividad bronquial, que lo habilita para utilizarlo en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve y moderada48.
Schaap et al49 han señalado que las imágenes híbridas SPECT-TC permiten mejorar la especificidad de cada una de estas técnicas consideradas aisladamente en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica en poblaciones con una probabilidad pretest intermedia o alta.
La utilización de la tomografía por emisión de positrones (PET) de perfusión miocárdica con rubidio-82ha demostrado un valor pronóstico incremental sobre las variables clínicas en pacientes revascularizados quirúrgicamente50.
En el diagnóstico de la inflamación/infección cardiovascular con 18F-FDG-PET-TC51,52 destaca la aportación metodológica del uso de las imágenes tardías a las 3 h de la administración del radionúclido, que ha mostrado una mejora de la precisión diagnóstica sin sacrificar la especificidad de la técnica53.
El estado actual y el futuro de la PET-RM en el ámbito cardiovascular, en el que destaca su uso en la viabilidad miocárdica y en la insuficiencia cardiaca, se describen en una interesante puesta al día de ambas técnicas54 (figura 2). Destaca la publicación de un excelente trabajo de revisión en el que se comparan los riesgos y beneficios de las diferentes técnicas de imagen cardiaca (puntuación de calcio, angiografía por TC, eco con dobutamina, CRM con dobutamina, RM con adenosina, SPECT con ejercicio, SPECT farmacológico, PET con adenosina y coronariografía invasiva) y se estima que el riesgo general de estas pruebas (por la radiación, el contraste y las maniobras de provocación) es mucho menor que el de la cardiopatía isquémica no diagnosticada, su profilaxis con ácido acetilsalicílico e incluso cualquier actividad diaria55.
Cortes de eje corto seleccionados del ventrículo izquierdo de SPECT de perfusión miocárdica de reposo con 99mTc-tetrofosmina (A), PET con 18F-fluorodesoxiglucosa (B) y CRM con realce tardío con gadolinio (C) de un paciente con infarto inferolateral. No existen criterios de viabilidad en la SPECT (captación < 50%), y sí en la PET (captación ≥ 50%) y en la RM (transmuralidad de la necrosis < 75%). CRM: cardiorresonancia magnética; PET: tomografía por emisión de positrones; RM: resonancia magnética; SPECT: tomografía computarizada por emisión monofotónica. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
La cardio-TC es la herramienta de imagen cardiaca con mayor potencial actual para modificar la práctica clínica. Se han publicado artículos de primer nivel en todo tipo de contextos, que destacan la utilidad para la detección de la vasculopatía en el trasplante o de la PET-TC en los casos complejos de endocarditis56,57.
En el estudio de la enfermedad coronaria, diversos trabajos arrojan información sobre el valor pronóstico de la técnica, y ponen de manifiesto que la extensión de la enfermedad es tan importante como la simple detección de lesiones obstructivas58,59 (figura 3). También se sigue estudiando el valor de la cardio-TC en urgencias, donde se ha demostrado que la morfología de la placa puede ayudar a predecir un síndrome coronario agudo60.
El tema más candente en investigación con cardio-TC es la posibilidad de realizar estudios de isquemia. El abordaje más clásico son los estudios de estrés con adenosina, que han demostrado tener un rendimiento diagnóstico similar al de la CRM comparada con la guía de presión61 o la combinación de coronariografía invasiva y medicina nuclear62, lo que mejora espectacularmente el rendimiento de la técnica en campos complejos como la evaluación de los stents63. Sin embargo, hay un interés todavía mayor en el estudio no invasivo de la reserva de flujo coronario con cardio-TC. Los datos del estudio NXT64 indican que la herramienta es robusta y mejora los resultados del estudio convencional a expensas de una mejora en su valor predictivo positivo. Algunos autores proponen la utilidad de esta técnica en el seguimiento de los nuevos stents reabsorbibles debido a la ausencia de artefactos65.
Finalmente, se han producido dos desarrollos tecnológicos destacables: la integración de las imágenes de TC en la sala de hemodinámica66 y la «reconstrucción iterativa», un nuevo método de procesar las imágenes que permite reducir la dosis de radiación necesaria para hacer el estudio a 0,2 mSv67, una cifra razonablemente baja y que podría eliminar la mayor parte de los recelos que causa la cardio-TC.
RESONANCIA MAGNÉTICALas principales publicaciones de este año han seguido destacando el valor diagnóstico y su relevancia pronóstica en pacientes con diferentes enfermedades cardiovasculares. Desde un punto de vista experimental, el tensor de difusión ha permitido observar que existe una estructura helicoidal continua de las fibras miocárdicas que conforman ambos ventrículos, lo que confirmaría el modelo de banda ventricular descrita por Torrent-Guasp68.
En pacientes con cardiopatía isquémica, clásicamente, la presencia de un grosor de pared ≤ 5,5 mm se había considerado marcador de miocardio inviable. Sin embargo, un estudio multicéntrico desarrollado por Shah et al69 ha demostrado que en los segmentos con grosor de pared ≤ 5,5 mm un realce tardío no transmural (< 50% del grosor de pared) permite predecir qué segmentos recuperarán su grosor y su función contráctil tras la revascularización coronaria.
En el infarto agudo de miocardio revascularizado percutáneamente, la CRM permite predecir qué pacientes sufrirán un evento arrítmico maligno en el seguimiento. De este modo, una FE ≤ 36% y una masa necrótica ≥ 23,5 g/m son los principales determinantes de sufrir un evento arrítmico70.
En los últimos años, la CRM de estrés se ha consolidado como una excelente técnica diagnóstica y pronóstica en la evaluación de pacientes con enfermedad coronaria. La combinación de las informaciones de la perfusión miocárdica y la angiografía coronaria permite incrementar su valor diagnóstico en la detección de enfermedad coronaria71. Además, isquemia inducible con el estrés se asocia a mayores mortalidad y probabilidad de sufrir un infarto agudo o eventos cardiovasculares en el seguimiento72.
Otra de las aplicaciones relevantes de la CRM es el campo de las arritmias. En este sentido, la localización de la necrosis por CRM antes de un procedimiento de ablación de taquicardia ventricular no idiopática permite planificar el acceso de la intervención y optimizar los resultados (figura 4)73. Además, en pacientes tratados con terapia de resincronización, Fabregat et al74 observaron que los pacientes tanto con FE ≥ 35% como < 35% estimada mediante CRM presentaron mejora de su clase funcional y recuperación de la FE a los 6 meses. Además, en ambos grupos, la presencia de un patrón de necrosis miocárdica se asociaba a mayor tasa de arritmias ventriculares y mortalidad.
La CRM es una técnica diagnóstica de gran utilidad en la valoración de pacientes con miocardiopatías y afección del ventrículo derecho. En pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, la presencia de realce tardío es un marcador de mortalidad, hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte súbita75. En pacientes con mutación positiva para miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho que presentan alteraciones en el electrocardiograma o en el Holter y alteraciones morfológicas en la CRM son los que tienen mayor riesgo de eventos arrítmicos y, por lo tanto, más se beneficiarían de un desfibrilador76.
Finalmente, en la valoración de la estenosis aórtica, la presencia de fibrosis miocárdica es un predictor de muerte y eventos cardiovasculares en el seguimiento de pacientes sometidos a recambio valvular aórtico o a tratamiento percutáneo77. La presencia de insuficiencia aórtica residual ≥ II tras el procedimiento intervencionista es un marcador de ausencia de mejora de la FE, la disminución de la masa miocárdica y los volúmenes ventriculares en comparación con los pacientes sin insuficiencia aórtica residual.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.