Neurología y cardiología: puntos de contacto

Introducción

Los neurólogos y los cardiólogos intervienen con frecuencia en la coordinación de la asistencia de los pacientes con diversos trastornos, el más frecuente de los cuales es el ictus. En este artículo se revisa el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos que tienen manifestaciones tanto cardiacas como neurológicas. La revisión está estructurada según los trastornos cardiacos que predisponen a complicaciones neurológicas y los trastornos neurológicos que pueden afectar al corazón.

Complicaciones neurológicas de las enfermedades cardiacas

Las cardiopatías pueden verse complicadas por un ictus, un deterioro cognitivo o infecciones del sistema nervioso central. Los trastornos cardiacos, principalmente la fibrilación auricular (FA), las miocardiopatías, las valvulopatías cardiacas y las anomalías del tabique interauricular explican un 20-30% del total de ictus isquémicos^1,2. El mecanismo de producción del ictus cardiogénico es con frecuencia embólico, pero también puede producirse una hipoperfusión, en especial en los pacientes con una enfermedad estenooclusiva cerebral. El deterioro cognitivo puede asociarse a la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y a las intervenciones de bypass arterial coronario, mientras que la meningitis y los abscesos cerebrales son posibles complicaciones de la endocarditis infecciosa (EI).

Fibrilación auricular

La FA no valvular es la causa más frecuente de ictus cardiogénico, y explica un 50% del total de embolias cardiogénicas y un 10% de los ictus isquémicos^1,2. Afecta a alrededor del 1% de la población general y es la arritmia cardiaca más frecuente en los ancianos, con una prevalencia de casi un 10% en los individuos de más de 80 años de edad^1,2. La FA se asocia a un aumento de 4-5 veces en el riesgo de ictus en todos los grupos de edad, y los pacientes que han sufrido ya un ictus o un accidente isquémico transitorio (AIT) previos presentan un aumento adicional de 2,5 veces en el riesgo de ictus^1,2. En función de cuáles sean las comorbilidades existentes, la incidencia de ictus en los pacientes con FA no anticoagulados oscila entre el 4,5 y el 13% al año¹.

Tanto la FA persistente como la paroxística aumentan el riesgo de un primer ictus o de ictus recurrente^2,3. La FA explica hasta alrededor de una cuarta parte de los ictus criptogénicos en algunas series. La monitorización cardiaca para detectar la FA paroxística en los pacientes con ictus tiene una relación coste-efectividad favorable para una amplia gama de factores^4,5.

La insuficiencia cardiaca, la hipertensión, la edad avanzada, la diabetes mellitus, los antecedentes de tromboembolia (como ictus previo, disfunción ventricular izquierda, agrandamiento de la aurícula izquierda, calcificación del anillo mitral, contraste ecográfico espontáneo) y la presencia de un trombo auricular izquierdo son factores que aumentan el riesgo de ictus en los pacientes con FA². La capacidad predictiva de los esquemas de estratificación del riesgo de ictus en los pacientes con FA no valvular es muy diversa⁶. La puntuación CHADS2 es uno de los esquemas más comúnmente utilizados; en ella se asigna 1 punto a la ICC, la hipertensión, la edad superior a 75 años y la diabetes mellitus y se asignan 2 puntos a los antecedentes de ictus o AIT⁷. Cada aumento de un punto en la puntuación CHADS2 eleva el riesgo de ictus en un factor de 1,5 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,3-1,7); la tasa de ictus por 100 años-paciente es de 1,9 (IC del 95%, 1,2-3) para una puntuación de 0 y de 18,2 (IC del 95%, 10,5-27,4) para una puntuación de 6⁷.

En múltiples ensayos clínicos se ha establecido el efecto beneficioso que produce la warfarina en los pacientes con FA no valvular. Se ha comparado la warfarina con placebo en cinco ensayos de prevención primaria^8,9,10,11,12. En dos de ellos, se comparó también el ácido acetilsalicílico con placebo¹². Los datos combinados de estos cinco ensayos reflejan una reducción del riesgo del 68% con warfarina (IC del 95%, 50-79%) y una reducción del 36% (IC del 95%, 4-57%) con ácido acetilsalicílico¹³. El tratamiento con warfarina comporta una reducción anual del riesgo de ictus del 3,1% (p<0,001): se previenen 31 ictus isquémicos por cada 1.000 pacientes tratados^2,13. Se recomienda una razón normalizada internacional [INR] de 2-3 para la prevención del ictus, al tiempo que se reduce al mínimo el riesgo de hemorragia^14,15.

Sin embargo, la warfarina continúa siendo infrautilizada en los pacientes con FA debido a su índice terapéutico estrecho y a sus numerosas interacciones alimentarias y farmacológicas, que obligan a una monitorización frecuente de la INR². Las estrategias alternativas han incluido el uso de antiagregantes plaquetarios, inhibidores directos de la trombina o antagonistas del factor Xa. La warfarina fue superior al ácido acetilsalicílico (300mg) en la prevención secundaria del ictus/AIT en el ensayo European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) (para la variable de valoración combinada de muerte vascular, cualquier ictus, infarto de miocardio [IM] y embolia sistémica, razón de riesgos [HR]=0,6; IC del 95%, 0,41-0,87)¹⁶. La warfarina también fue superior al ácido acetilsalicílico en los pacientes ancianos con FA no valvular incluidos en el estudio Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged (BAFTA). El riesgo relativo (RR) de ictus fue 0,48 (IC del 95%, 0,28-0,8), favorable a la warfarina, sin que hubiera diferencias significativas en la tasa de hemorragias¹⁷. La American Heart Association (AHA) y la American Stroke Association recomiendan el empleo de ácido acetilsalicílico en los pacientes con FA que no pueden tomar anticoagulantes orales². Los pacientes con alto riesgo que toman un anticoagulante y suspenden temporalmente su uso tienen un riesgo elevado de sufrir un ictus. En este contexto, se considera razonable el empleo de un tratamiento puente con heparina de bajo peso molecular administrada por vía subcutánea².

En el estudio Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE W), se observó que la warfarina era superior a la combinación de clopidogrel y ácido acetilsalicílico para la prevención de los episodios vasculares¹⁸. En los pacientes en que se consideró «inadecuado» el empleo de un antagonista de la vitamina K, el estudio ACTIVE W observó que la combinación de clopidogrel y ácido acetilsalicílico era superior al ácido acetilsalicílico solo para prevenir los episodios vasculares (RR=0,89; IC del 95%, 0,81-0,98; p=0,01), pero comportaba más riesgo de hemorragia mayor (RR=1,57; IC del 95%, 1,29-1,92)^19,20.

El ximelagatrán y el dabigatrán son unos inhibidores directos de la trombina que se compararon con la warfarina en pacientes con FA. El ximelagatrán no fue inferior a la warfarina y tuvo un riesgo de hemorragia comparable en dos ensayos controlados y aleatorizados (SPORTIF III y SPORTIF V), pero causó una hepatoxicidad clínicamente significativa^21,22. Dependiendo de la dosis, los pacientes aleatorizados a dabigatrán presentaron unas tasas de ictus y de embolias sistémicas similares a las de los tratados con warfarina, con unas tasas de hemorragia mayor inferiores²³. El dabigatrán ha sido autorizado recientemente por la Food and Drug Administration de Estados Unidos como alternativa a la warfarina en pacientes con FA. Puede interaccionar con otros fármacos, como los inductores de glucoproteína P.

El rivaroxabán (estudio ROCKET AF) y el apixabán (ensayo ARISTOTLE) son inhibidores del factor Xa de administración oral. Los informes iniciales indican que esta clase de fármacos puede ser una posible alternativa a la warfarina en los pacientes con FA^20,24. Los efectos anticoagulantes de los inhibidores directos de la trombina y de los inhibidores del factor Xa no son reversibles de manera inmediata. No se sabe si los pacientes que reciben estos fármacos pueden ser tratados con trombolíticos intravenosos en caso de que acaben sufriendo un ictus.

Foramen oval permeable/aneurisma del tabique auricular

La posible relación causal entre el foramen oval permeable (FOP) y el ictus criptogénico continúa siendo incierta. Aproximadamente el 25% de la población general tiene un FOP²⁵. Los pacientes con un FOP pueden tener también un aneurisma del tabique auricular (ATIA), que se define como un desplazamiento del tabique > 10 mm, con una base ≥ 1,5 cm^2,26. Los posibles mecanismos de producción del ictus en los pacientes con FOP, con o sin un ATIA, son los siguientes: a) embolización paradójica; b) embolización de trombo procedente de reborde del ATIA; c) FA paroxística relacionada con lesiones del sistema de conducción cardiaco; d) paso de sustancias humorales vasoactivas no medidas que escapan a la degradación pulmonar, y/o e) causas no relacionadas con el defecto congénito^27,28. Se identifica un posible origen de la embolización paradójica en un 10-57% de los pacientes con FOP e ictus criptogénicos^27,29.

En un metaanálisis de estudios de casos y controles, se observó una prevalencia superior de FOP y ATIA en los pacientes con ictus, tanto por lo que respecta al total de episodios como en lo relativo a los ictus criptogénicos²⁶. La combinación fue más frecuente en los pacientes con ictus que en los controles sin este trastorno (odds ratio [OR]=5,25; IC del 95%, 2,91-9,45), en los pacientes con ictus criptogénicos en comparación con los pacientes con ictus de causa conocida (OR=20,74; IC del 95%, 4,14-103,9) y en los casos de ictus criptogénico en comparación con los controles sin ictus (OR=23,9; IC del 95%, 3,09-185,42). La asociación de las anomalías de FOP/ATIA con el ictus fue mayor en los pacientes de edad < 55 años²⁶. Sin embargo, estos estudios se basan en gran parte en pacientes hospitalizados, lo cual posiblemente refleje un sesgo de remisión. Los estudios de base poblacional no han observado una relación de este tipo. Por ejemplo, se observó la presencia de un FOP en 140 de 585 (24,3%) pacientes y la de un ATIA en 11 (1,9%) individuos de más de 45 años seleccionados aleatoriamente en el Olmstead County (Minnesota, Estados Unidos)²². La combinación de FOP y ATIA se daba en 6 casos (4,3%) y no se asoció a un aumento del riesgo de ictus en 5 años²².

A pesar de estas incertidumbres, se han realizado o se están llevando a cabo ensayos clínicos para evaluar los tratamientos de pacientes con ictus en el contexto de presencia de un FOP con o sin un ATIA. El Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study (PICSS) es un subestudio del Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study (WARSS), en el que se aleatorizó a pacientes con un ictus por lo demás criptogénico al tratamiento con ácido acetilsalicílico en comparación con el de warfarina³⁰. Se observó ausencia de diferencias en cuanto a la tasa de ictus o de mortalidad entre los pacientes con ictus criptogénico en función de la presencia de un FOP y no hubo diferencias globales en cuanto al efecto del ácido acetilsalicílico en comparación con warfarina por lo que respecta al riesgo de ictus recurrente³⁰. Los resultados del estudio español prospectivo y multicéntrico (CODICIA) fueron similares³¹. En cambio, el estudio Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm observó que la combinación de FOP y ATIA se asociaba a un aumento del riesgo de ictus recurrente (HR=4,17; IC del 95%, 1,47-11,84) en los pacientes de 18 a 55 años de edad con ictus criptogénicos que estaban siendo tratados con ácido acetilsalicílico³². Las diferencias de los resultados pueden deberse a diferencias de las poblaciones de pacientes (pacientes con ictus criptogénicos más jóvenes y solamente los tratados con ácido acetilsalicílico en el estudio Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm). En la actualidad, los datos existentes son insuficientes para recomendar la anticoagulación sobre el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención secundaria de ictus en pacientes con FOP o FOP/ATIA, y cualquiera de estas dos decisiones puede ser razonable.

Tampoco está claro el papel de la oclusión endovascular del FOP para la prevención secundaria del ictus. En un estudio no aleatorizado y de diseño abierto en cuanto al tratamiento, en el que se comparó la oclusión percutánea del FOP con el tratamiento médico (antagonista de vitamina K o tratamiento antiagregante plaquetario) en pacientes con ictus criptogénico, no se observó un efecto beneficioso global de la oclusión del FOP después de 4 años³³. Un informe inicial del ensayo CLOSURE 1, en el que se comparó la oclusión endovascular del FOP con el tratamiento médico en pacientes con ictus o AIT, no observó ningún efecto beneficioso de la oclusión del FOP, la cual se asoció a varias complicaciones periintervención (presentado en AHA Scientific Sessions, Noviembre de 2010). Actualmente se están realizando otros ensayos aleatorizados de oclusión del FOP para la prevención secundaria del ictus.

Infarto agudo de miocardio y trombo ventricular izquierdo

Se produce un aumento del riesgo de ictus a corto y a largo plazo tras un IM. Aunque la causa exacta del ictus asociado al IM a menudo no está clara, la embolización procedente de un trombo ventricular izquierdo es un mecanismo posible³⁴. La presencia de un trombo ventricular izquierdo como complicación de un infarto agudo de miocardio (IAM) es consecuencia del flujo sanguíneo turbulento y la estasis asociada a segmentos de pared ventricular izquierda acinético o a un aneurisma³⁵. La incidencia del trombo ventricular izquierdo fue del 6,2% en un estudio sobre 642 pacientes con IAM de pared anterior seguidos durante 6 años, y no hubo diferencias entre los pacientes tratados de forma conservadora, con trombolisis, y los tratados con una intervención percutánea primaria³⁵. Los factores predictivos de la presencia de un trombo ventricular izquierdo fueron la fracción de eyección baja y la insuficiencia mitral grave³⁵.

La incidencia de ictus en la fase aguda tras el IM es de aproximadamente un 1%³⁴. Los factores de riesgo incluyen el IM grande, la afección de la pared anterior, el ictus previo y la edad creciente³⁴. La incidencia de ictus fue del 0,7% a los 30 días en los pacientes con un IAM sin elevación persistente del segmento ST en el ensayo Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrelin Therapy (PURSUIT), en el que participaron 10.948 pacientes; un 84% de los ictus fueron isquémicos³⁶. Los ictus que se produjeron tras el IM causaron una elevada morbimortalidad y podían predecirse por la presencia de una frecuencia cardiaca basal más alta³⁶. El riesgo de ictus a largo plazo tras el IM es de aproximadamente un 6%. Los ictus son principalmente isquémicos. Los factores de riesgo incluyen la mayor edad, la diabetes mellitus, los antecedentes previos de ictus, los antecedentes de hipertensión y el tabaquismo³⁷.

El riesgo de ictus tras un IM puede ser máximo durante los primeros 3 meses³⁸. Algunos datos indican que el tratamiento con warfarina (objetivo de INR, 3-4) o con la combinación de ácido acetilsalicílico y warfarina (INR, 2-2,5) puede ser más eficaz que el uso de ácido acetilsalicílico solo en la prevención de los eventos cardiovasculares recurrentes tras un IM, incluido el ictus³⁹. Sin embargo, la warfarina no se recomienda de manera general tras el IM para la prevención del ictus, a no ser que se produzca un ictus o un AIT concomitantemente a un trombo en la pared ventricular izquierda. En este contexto, se propone una anticoagulación oral con un objetivo de INR de 2,5 durante al menos 3 meses². Las guías del American College of Chest Physicians recomiendan considerar una anticoagulación oral de intensidad moderada (INR, 2-3) además de ácido acetilsalicílico a dosis bajas (≤ 100mg/día) para los pacientes post-IM de alto riesgo, incluidos los que han sufrido un IM grande de cara anterior y los que presentan una insuficiencia cardiaca significativa, un trombo intracardiaco, FA o antecedentes de un episodio tromboembólico⁴⁰.

Insuficiencia cardiaca congestiva

La ICC puede conducir a embolia cerebral e isquemia por hipoperfusión, que son causa de ictus y deterioro cognitivo^41,42. Los riesgos y mecanismos del deterioro cognitivo en la ICC no se conocen tan bien como el riesgo de ictus en esta situación^43,44,45. La ICC grave puede asociarse a un deterioro del grado de alerta, alteraciones conductuales y un deterioro cognitivo similar al de la encefalopatía metabólica^43,46. No se produce una mejora persistente de la función neuropsicológica en los pacientes con deterioro cognitivo asociado a la ICC tras el trasplante cardiaco^47,48,49.

La ICC, que explica un 9% de los ictus, sólo es superada por la FA como causa de ictus cardiogénico, y la ICC y la FA coexisten en alrededor de un 2% de los pacientes con ictus^42,50. En estudios poblacionales, la ICC se asocia a un aumento de más de 2 veces en el riesgo de ictus, pero este aumento es mucho menor en los ensayos clínicos. Algunos estudios indican que el riesgo puede aumentar con la reducción de la fracción de eyección^{42,50,51,52,53}.

No está claro cuál es la estrategia óptima para reducir el riesgo de ictus en el contexto de la ICC². En dos grandes estudios prospectivos, controlados y aleatorizados, se ha evaluado si la warfarina es superior al ácido acetilsalicílico en pacientes con una fracción de eyección baja (es decir, ≤ 35%). El ensayo Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure (WATCH) comparó el empleo de warfarina con el de ácido acetilsalicílico y el de clopidogrel con el de ácido acetilsalicílico^54,55. Aunque fue interrumpido prematuramente a causa del bajo reclutamiento de pacientes, el ensayo WATCH no observó diferencias en cuanto a la variable de valoración combinada de muerte, IM e ictus no mortal, pero sí identificó que el ictus no mortal, que era una variable de valoración secundaria, era menor en los pacientes tratados con warfarina que en los que recibían ácido acetilsalicílico o clopidogrel⁵⁶. El ensayo Warfarin versus Aspirin in Patients With Reduced Cardiac Ejection Fraction (WARCEF) está actualmente en curso y compara warfarina (INR, 2,5-3) con ácido acetilsalicílico (325mg)⁵⁷. Los investigadores de los estudios WATCH y WARCEF han programado un análisis combinado de sus resultados. Dada la baja tasa global de ictus en la ICC, puede ser importante desarrollar un esquema de estratificación del riesgo similar a la puntuación CHADS2 para identificar a los pacientes con mayor riesgo de ictus al objeto de orientar los tratamientos futuros y afinar la selección de pacientes para los ensayos clínicos⁵⁰.

Valvulopatías cardiacas de válvulas nativas y presencia de válvulas protésicas

Las valvulopatías cardiacas aórtica y mitral se asocian a un aumento del riesgo de ictus. En un estudio de base poblacional, se observó que los pacientes con estenosis mitral, insuficiencia mitral, estenosis aórtica o insuficiencia aórtica tenían un número de episodios cerebrovasculares superior al esperado. Entre los factores predictivos se encontraban la mayor edad, la FA y la estenosis aórtica grave⁵⁸.

El prolapso de la válvula mitral y la calcificación del anillo mitral se han asociado también a un aumento del riesgo de ictus en algunos estudios^59,60,61. La calcificación del anillo mitral, que es una causa no reumática infrecuente de estenosis mitral que se da predominantemente en las mujeres, puede asociarse a un ictus debido a la presencia de ateromas aórticos concomitantes y al riesgo de embolización de material fibrocalcificado. El riesgo de ictus en pacientes con calcificación del anillo mitral aumenta con la edad^2,62.

Las medicaciones antitrombóticas reducen el riesgo de ictus y de embolia sistémica en los pacientes con valvulopatías cardiacas de válvulas nativas y en los portadores de válvulas mecánicas y bioprotésicas, pero su uso se asocia a un aumento del riesgo de hemorragia². La AHA y la American Stroke Association recomiendan el empleo a largo plazo de warfarina (objetivo de INR, 2,5) en los pacientes con valvulopatías mitrales reumáticas, dado el riesgo elevado de recurrencia de ictus, puesto que la valvuloplastia mitral no elimina el riesgo embólico y porque los estudios observacionales indican que el tratamiento se asocia a menor riesgo de recurrencia de la embolia^2,63,64,65. A falta de ensayos aleatorizados sobre la cuestión, puede considerarse el uso de un tratamiento antiagregante plaquetario a largo plazo en los pacientes con valvulopatía aórtica de la válvula nativa o valvulopatía mitral no reumática que han sufrido un ictus isquémico o un AIT². Para la prevención secundaria del ictus en pacientes portadores de válvulas protésicas mecánicas, se recomienda el empleo de warfarina (objetivo de INR, 3 [2,5-3,5]) con preferencia a los antiagregantes plaquetarios^2,66. Puede añadirse ácido acetilsalicílico (75-100mg/día) al tratamiento de warfarina en los pacientes que presentan un ictus a pesar de una anticoagulación adecuada y que no presentan un riesgo elevado de hemorragia^2,67.

Endocarditis infecciosa

El ictus, los aneurismas micóticos, la meningitis y los abscesos intracerebrales pueden complicar la EI⁶⁸. Aproximadamente dos tercios de los episodios embólicos que se producen en pacientes con endocarditis afectan al sistema nervioso central; un 20-40% de los casos de EI izquierda presentan como complicación un ictus, que afecta con más frecuencia al territorio irrigado por la arteria cerebral media^16,69,70. El ictus puede ser también la manifestación inicial de la EI¹⁵. Se produce una hemorragia intracerebral (HIC) en alrededor del 5% de los casos de EI a causa de un infarto hemorrágico o la rotura de un aneurisma micótico, y su aparición se asocia a una mortalidad > 50%⁷⁰. Se producen embolias clínicamente silentes en el 30% de los pacientes con endocarditis de la válvula mitral o aórtica⁷¹.

En un estudio multicéntrico y prospectivo de la incidencia en una cohorte de 1.437 pacientes con EI del corazón izquierdo, se observó una tasa de incidencia de ictus de 4,82/1.000 pacientes-días en la primera semana de tratamiento, que se redujo luego a 1,71/1.000 pacientes-días en la segunda semana, con un nuevo descenso al continuar el tratamiento antimicrobiano. Los factores de riesgo de ictus fueron infección por Staphylococcus aureus, vegetaciones de la válvula mitral y absceso miocárdico. Otros factores de riesgo son las vegetaciones móviles o las vegetaciones de un diámetro > 10 mm situadas en la valva anterior de la válvula mitral^70,72,73.

El empleo de cirugía para prevenir nuevas complicaciones embólicas continúa siendo controvertido, puesto que el riesgo de ictus disminuye de forma drástica con un tratamiento antimicrobiano efectivo⁷⁰. Además, la seguridad del bypass cardiopulmonar tras un ictus no está clara, dada la preocupación existente por la posibilidad de una hemorragia intracraneal asociada a la anticoagulación durante la intervención y por el posible agravamiento hemodinámico del infarto isquémico. A pesar de estas preocupaciones, se puede continuar considerando el uso de cirugía si se utiliza precozmente (es decir, en un plazo de 72 h) cuando las tasas embólicas son más altas y cuando hay otros factores predictivos de una mala evolución (p. ej., embolización recurrente, ICC, EI de válvula protésica)^74,75. Además, los resultados obtenidos en los pacientes con ictus tras un bypass cardiopulmonar pueden ser mejores de lo que anteriormente se había pensado, con la excepción de los pacientes con HIC^70,71,76. No disponemos de estudios que hayan cuantificado el riesgo de la cirugía cardiaca tras una HIC relacionada con una EI, pero a menudo se recomienda esperar 4 semanas antes de practicar una intervención de cirugía cardiaca⁷⁷. La AHA recomienda suspender la anticoagulación durante al menos las primeras 2 semanas de tratamiento antibiótico en caso de un ictus embólico reciente en el contexto de una EI de válvula protésica por Staphylococcus aureus⁷⁴.

Complicaciones neurológicas de las intervenciones cardiacas

El ictus puede aparecer como complicación de muchos procedimientos cardiacos, como la intervención coronaria percutánea (ICP), las operaciones de bypass arterial coronario, la valvuloplastia y la ablación por catéter realizada para tratar una FA. El ictus es una complicación infrecuente de la ICP (alrededor de un 0,3%), y su riesgo aumenta con la edad y la presencia de insuficiencia renal avanzada, diabetes mellitus, hipertensión o ictus previo y con el uso de la bomba de balón intraaórtico con carácter urgente^78,79. La aparición de un ictus como complicación de una ICP anuncia una alta mortalidad intrahospitalaria y a 1 año^78,79.

No existen guías establecidas para la prevención del ictus en el contexto de las intervenciones cardiacas. Además, el tratamiento del ictus en estas situaciones no es sencillo. Por ejemplo, en el caso de un ictus aparecido como complicación de un cateterismo cardiaco, el empleo de activador de plasminógeno tisular intravenoso (tPA i.v.) se ha considerado contraindicado en los pacientes con un IM en los 3 meses previos al ictus, con lo que anteriormente se excluía del tratamiento a muchos de estos pacientes; sin embargo, el IM reciente ha dejado de considerarse una contraindicación absoluta para el uso de tPA i.v.⁸⁰. Otras causas de preocupación son la hemorragia relacionada con el uso de tPA debida a la intervención invasiva, el empleo simultáneo de antitrombóticos y las conjeturas respecto a la composición de los coágulos que puedan ser susceptibles de lisis⁸¹. No obstante, algunas evidencias indican que la trombolisis, intraarterial o intravenosa, podría mejorar los resultados iniciales después de un ictus tras cateterismo⁸¹.

La cirugía arterial coronaria, sobre todo el bypass arterial coronario convencional, con bomba, comporta una tasa de ictus y de disfunción cerebral superior a la de la ICP^6,82. Dado el riesgo de hemorragia, el empleo de tPA i.v. está contraindicado en el ictus peroperatorio. Las series de casos indican seguridad y eficacia razonables del tratamiento trombolítico intraarterial; sin embargo, no disponemos de estudios controlados adecuados y con un seguimiento apropiado^83,84.

Aunque el bypass arterial coronario se ha asociado a un aumento del riesgo de deterioro cognitivo, los estudios que han comparado el estado cognitivo de los pacientes tras un bypass arterial coronario utilizando un grupo control apropiado de pacientes con cardiopatías por lo demás similares, pero no tratados con bypass arterial coronario, no han observado un mayor deterioro tras la operación^85,86,87. Además, no parece que haya una diferencia sostenible de la función cognitiva en los pacientes a los que se practica un bypass arterial coronario con bomba o sin ella⁸⁸.

Complicaciones cardiacas de la enfermedad neurológica

Enfermedad cerebrovascular

De la misma forma que el ictus puede ser una complicación de diversos trastornos cardiacos, la enfermedad cerebrovascular puede afectar al corazón. Se dan alteraciones electrocardiográficas (ECG) que indican un IM en los pacientes con hemorragia intracerebral o hemorragia subaracnoidea y en un 15-40% de los que presentan un ictus isquémico⁸⁹. El ictus puede causar ondas T invertidas grandes en las derivaciones anteriores del ECG, así como diversas arritmias cardiacas. Los ictus graves pueden causar una citolisis miocárdica. La monitorización de las arritmias cardiacas y las pruebas de detección de la lesión miocárdica forman parte de la evaluación estándar de los pacientes con ictus⁸³.

Trastornos neuromusculares

Los trastornos cardiacos acompañan a una amplia gama de enfermedades neuromusculares (Tabla 1)^90,91,92. Por ejemplo, la hipertrabeculación/falta de compactación ventricular izquierda (HTVI), un trastorno cardiaco caracterizado por la presencia de trabeculaciones prominentes y recesos intertrabeculares en el interior del ventrículo izquierdo, se asocia a trastornos neuromusculares en hasta un 80% de los casos⁹³. La afección cardiaca es frecuente en los trastornos mitocondriales y puede ser el principal factor determinante del pronóstico. La miocardiopatía puede ser también la manifestación inicial y principal de la distrofia muscular de Becker (DMB) y la distrofia muscular de Emery-Dreifuss (DMED)⁹⁴. Según cuál sea el trastorno neuromuscular subyacente, el manejo de la afección cardiaca deberá orientarse a determinar el grado y el tipo de anomalías, prevenir las complicaciones y aliviar los síntomas⁹⁰.

Tabla 1. Trastornos neuromusculares con afección cardiaca

Trastornos neuromusculares	Modo de transmisión hereditaria	Manifestaciones clínicas	Manifestaciones cardiacas
Trastornos mitocondriales
Kearns-Sayre	Mitocondrial	Oftalmoplejia externa progresiva, degeneración pigmentaria de la retina, baja estatura, ataxia cerebelosa, demencia	Anomalías de la conducción AV, bloqueo de la conducción AV
MELAS	Mitocondrial	Episodios de tipo ictus, acidosis láctica, crisis epilépticas, demencia	Hipertrofia VI, miocardiopatía dilatada
MERFF	Mitocondrial	Crisis mioclónicas, ataxia cerebelosa, debilidad muscular progresiva	Hipertrofia VI, miocardiopatía dilatada
Ataxia de Friedriech	AR	Ataxia cerebelosa, disartria, pérdida de la propiocepción; debilidad muscular de extremidades inferiores, respuesta plantar extensora, arreflexia, diabetes mellitus	Hipertrofia VI, fibrilación auricular, ondas Q laterales en el ECG, muerte súbita cardiaca
Distrofias musculares
Distrofia muscular de Duchenne y de Becker	Ligado al cromosoma X	Debilidad proximal gradualmente progresiva con ulterior afección de la mayoría de los músculos, incluidos los respiratorios; progresión más lenta en la distrofia muscular de Becker	Dilatación VI subclínica, reducción de la fracción de eyección del VI, disfunción severa del VI, miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardiaca clínica, bloqueos de la conducción, disfunción del nódulo sinusal, ondas Q en el ECG principalmente en derivaciones laterales, fibrilación auricular, taquicardia/fibrilación ventricular
Distrofia muscular de Emery Dreifuss	Ligado al cromosoma X, AD, AR	Contracturas tempranas de codos, tobillos y cervical columna vertebral, debilidad lentamente progresiva que es proximal en las extremidades superiores y distal en las extremidades inferiores, con ulterior afección de los músculos de la cintura escapular	Anomalías graves de la conducción AV, incluido el bloqueo de la conducción, bradiarritmia, fibrilación/flutter auricular, taquicardia ventricular no sostenida, dilatación del VI, miocardiopatía dilatada, muerte súbita cardiaca
Distrofia muscular de cinturas	AD, AR	Debilidad proximal de cintura escapular y pelviana	Miocardiopatía dilatada, ondas Q en el ECG, principalmente en derivaciones laterales, bloqueos de la conducción, fibrilación auricular, taquicardia ventricular, muerte súbita cardiaca
Distrofia muscular fascioescapulohumeral	AD	Debilidad de cara, hombros y parte superior del brazo, debilidad de dorsiflexión del pie, debilidad de cadera y pelvis	Bloqueos de la conducción, anomalías de la perfusión posiblemente inducidas por estrés
Distrofia miotónica 1	AD	Ptosis, debilidad de cara, mandíbula y músculos anteriores del cuello, debilidad muscular progresiva, miotonía	Bradicardia sinusal, bloqueos de la conducción, fibrilación/flutter auricular, disfunción del VI, dilatación auricular izquierda, muerte súbita cardiaca
Enfermedades metabólicas
Enfermedad de Fabry	Ligado al cromosoma X	Enfermedad multisistémica que afecta a los riñones, el sistema nervioso, el corazón y el sistema gastrointestinal, ictus y dolor neuropático, angioqueratomas, distrofia corneal	Hipertrofia del VI, insuficiencia cardiaca
Enfermedad de Pompe	AR	Enfermedad multisistémica, debilidad muscular, insuficiencia respiratoria, macroglosia	Hipertrofia del VI, insuficiencia cardiaca

AD: autosómico dominante; AR: autosómico recesivo; AV: auriculoventricular; ECG: electrocardiograma; MELAS: encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica y episodios de tipo ictus; MERFF: epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas; VI: ventrículo izquierdo.

Trastornos mitocondriales

Los trastornos mitocondriales se producen como resultado de mutaciones que afectan al ADN mitocondrial que codifica subunidades proteicas de los complejos de la cadena respiratoria o a causa de defectos mitocondriales originados en el ADN nuclear^95,96. La afección cardiaca suele manifestarse en la infancia o al inicio de la edad adulta, puede preceder al diagnóstico de la enfermedad mitocondrial y se asocia a un aumento de la mortalidad⁹⁵. La afección cardiaca varía en los diferentes trastornos mitocondriales y puede manifestarse en forma de miopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada y anomalías de la conducción. Los síntomas incluyen ICC, síncope y muerte súbita⁹⁶.

Por ejemplo, el síndrome de Kearns-Sayre se caracteriza por anomalías de la conducción auriculoventricular que pueden progresar rápidamente hasta un bloqueo auriculoventricular completo, lo cual a menudo justifica la implantación profiláctica de un marcapasos^90,97. En cambio, la epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas (MERRF, myoclonic epilepsy and ragged red fibers) y la encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica y episodios de tipo ictus (MELAS, mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes) se caracterizan por hipertrofia ventricular izquierda y miocardiopatía dilatada, con hipertrofia asimétrica del tabique como dato específico en la MERFF⁹⁰. La hipertrofia ventricular izquierda es también la principal manifestación cardiaca en el caso de la ataxia de Friederich⁹⁰.

El diagnóstico a menudo puede establecerse mediante análisis enzimático mitocondrial en biopsias de músculo esquelético o cardiaco⁹⁶. Con independencia de cuáles sean los síntomas cardiacos, se recomienda una evaluación cardiaca de los pacientes en que se sospechan trastornos mitocondriales, dada la intensa asociación existente con los trastornos cardiacos y el riesgo de muerte súbita.

Distrofias musculares

Distrofias musculares de Duchenne y de Becker

La distrofia muscular de Duchenne (DMD) y la DMB se deben a mutaciones ligadas al cromosoma X que afectan al gen de la distrofina en Xp21. Inicialmente se manifiestan por una debilidad proximal que progresa gradualmente hasta a afectar a otros músculos, incluidos los respiratorios⁹⁴. La proteína distrofina está situada en la superficie interna del sarcolema. Está ausente por completo o es disfuncional en la DMD, mientras que en la DMB sólo está reducida⁹⁴. Es característico que los niños con DMD presenten inicialmente debilidad muscular y dificultad para alcanzar el desarrollo motor adecuado al llegar a la edad de 5 años, mientras que en los pacientes con DMB las manifestaciones pueden ser más tardías y la debilidad muscular es menor. Las insuficiencias respiratoria y cardiaca son las principales causas de muerte en la DMD, que suele producirse entre la segunda y la tercera década de vida⁹⁴. En cambio, en los pacientes con DMB hay una progresión más lenta de la debilidad, y lo habitual es que sobrevivan hasta la edad adulta, si bien la insuficiencia cardiaca continúa siendo una importante causa de muerte y puede ser el síntoma de presentación que motive la búsqueda de asistencia médica por parte del paciente⁹⁸. Las mujeres portadoras tanto de la DMD como de la DMB pueden sufrir una miocardiopatía dilatada sin que haya una debilidad manifiesta⁹⁸. Se cree que la miocardiopatía existente en la DMD y la DMB se debe a una ausencia o disminución de la distrofina en los miocardiocitos⁹⁹. El déficit de distrofina puede aumentar aún más la susceptibilidad a la miocarditis, que puede desempeñar también un papel adicional en la progresión a la insuficiencia cardiaca¹⁰⁰. En la DMD, pueden observarse áreas focales de lesión miocárdica que se aprecien como anomalías regionales de la pared en las exploraciones cardiacas de diagnóstico por la imagen⁹⁰. Los síntomas de afección cardiaca pueden quedar ocultos por la reducción de la actividad física debida a la debilidad del músculo esquelético⁹⁹. La disfunción ventricular izquierda, con predilección por los defectos de movimiento de la pared en los segmentos posterobasales y posterolaterales, puede diagnosticarse mediante ecocardiografía y mediante resonancia magnética cardiaca^99,101. También puede producirse una insuficiencia mitral como resultado de la disfunción de los músculos papilares⁹⁰. En una fase más avanzada del curso de la enfermedad, pueden producirse arritmias, como disfunción del nódulo sinusal, disfunción del nódulo auriculoventricular, FA y taquicardia/fibrilación ventricular⁹⁹. Se recomienda la obtención de ecocardiografías y ECG a partir de la edad de 10 años en los niños con DMD^99,102. El tratamiento de la miocardiopatía incluye el empleo de bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y control de las arritmias cardiacas⁹⁹. El inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina perindopril preserva la función sistólica en los pacientes con DMD y reduce la mortalidad^103,104.

Distrofia muscular de Emery Dreifuss

La DMED puede estar ligada al cromosoma X o ser autosómica. La forma ligada al cromosoma X la causan mutaciones del gen STA situado en el cromosoma Xq28, que contiene el código de la emerina, una proteína de la membrana nuclear. El tipo autosómico se produce por una mutación del gen LMNA situado en el cromosoma 1q21, que contiene el código de las proteínas de lamina nuclear denominadas laminas A y C⁹⁴. Las mutaciones del gen LMNA causan otras enfermedades como miocardiopatía dilatada y enfermedad del sistema de conducción, distrofia muscular de cinturas con alteraciones de la conducción auriculoventricular, que es una forma autosómica de neuropatía axónica, y una forma muy poco frecuente de lipodistrofia parcial familiar¹⁰⁵. La DMED se caracteriza por las contracturas de aparición temprana en codos, tobillos y columna cervical¹⁰⁵. La debilidad proximal de las extremidades superiores y la parte distal de las inferiores suele ser lentamente progresiva, con ulterior afección de los músculos proximales de las cinturas⁹⁴. La cardiopatía caracterizada por alteraciones de la conducción suele ser evidente al llegar a la edad de 30 años y puede aparecer sin que haya debilidad muscular^105,106. La DMED ligada al cromosoma X se caracteriza por la presencia de AF/flutter, bradiarritmias que requieren marcapasos, prolongación del intervalo PR, bloqueo cardiaco completo y paro auricular. La ausencia de ondas P a causa de la parálisis auricular es un signo característico en el ECG⁹⁴. Pueden producirse ictus embólicos como consecuencia de las arritmias cardiacas^105,107. La insuficiencia cardiaca se produce principalmente en las formas autosómicas de la DMED, con síntomas que aparecen en la tercera o la cuarta década de la vida¹⁰⁵. La monitorización Holter puede ser útil para facilitar la detección precoz de las arritmias en esta población, y debe realizarse un ECG una vez al año⁹⁰. Se recomienda un marcapasos cuando se aprecia una alteración del nódulo sinusal o de la conducción auriculoventricular¹⁰⁵. Aun después de implantado un marcapasos, puede producirse una muerte súbita, posiblemente debido a la taquicardia o la fibrilación ventriculares. Puede estar justificado el empleo de un desfibrilador automático implantable en los pacientes con arritmias ventriculares sintomáticas documentadas⁹⁰. Se ha descrito una buena evolución tras el trasplante cardiaco realizado por una miocardiopatía grave en pacientes con DMED^105,107.

Conclusiones

Las enfermedades cardiacas y neurológicas se solapan con frecuencia. Se están realizando actualmente ensayos aleatorizados para aclarar cuáles son las mejores estrategias de tratamiento en muchos de estos trastornos, y se ha podido elaborar algunas guías de tratamiento como la de prevención del ictus en FA. Resulta difícil, pero no imposible, realizar estudios similares para los trastornos neuromusculares menos frecuentes^103,104.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Autor para correspondencia: Director, Duke Stroke Center, Box 3651- Duke University Medical Center, Durham, NC 27710, Estados Unidos. [e-mail]