Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Como es ya conocido, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de mortalidad en España, así como en el resto de los países desarrollados, debido fundamentalmente a la enfermedad isquémica del corazón y a la enfermedad cerebrovascular1. Sin embargo, la insuficiencia cardíaca es una entidad que cada vez está cobrando mayor relevancia, constituyendo en la actualidad la tercera causa de muerte por enfermedades cardiovasculares, además de ser una importante causa de morbilidad y carga hospitalaria. En nuestro país, la insuficiencia cardíaca es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años, lo que representa un 5% de todas las admisiones hospitalarias en ese grupo de edad2. También en los EE.UU. la insuficiencia cardíaca es la principal causa de hospitalización en personas de edad avanzada, correspondiendo el 70% a mayores de 60 años. Se estima una prevalencia de un 1% entre los 50-59 años, que se incrementa hasta un 10% entre los 80-89 años. La causa más común de insuficiencia cardíaca en 13 estudios publicados en los últimos 10 años en New England Journal of Medicine fue la enfermedad coronaria en un 70% de los 20.000 pacientes estudiados3. A pesar de las mejoras en los tratamientos la insuficiencia cardíaca, sigue siendo una enfermedad altamente letal, con una mediana de supervivencia de 1,7 años para varones y de 3,2 años para mujeres4-6. Incluso se ha hablado de la insuficiencia cardíaca como un problema de salud pública de proporciones epidémicas, debido a que es responsable de importantes costes humanos y económicos7. Si a esto añadimos la disminución en la calidad de vida de los pacientes afectados, que principalmente son las personas de edad avanzada, la insuficiencia cardíaca constituye un importante problema de salud pública.
En el presente trabajo se describe la mortalidad por insuficiencia cardíaca en España en los últimos 20 años. Los datos se presentan agrupados en 5 quinquenios y un bienio, correspondientes a los períodos 1977-1981, 1982-1986, 1987-1991, 1992-1996 y 1997-1998, últimos años de los que disponemos de la información facilitada por el Instituto Nacional de Estadística (INE).
MÉTODOS
Los datos sobre defunciones se han obtenido de los Registros individuales facilitados por el INE, que corresponden a muertes de residentes en España.
Para limitar las dificultades derivadas de los cambios introducidos en la codificación de la insuficiencia cardíaca en la novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) con respecto a la octava revisión se han seleccionado los códigos CIE más específicos y se ha empleado el cuarto dígito de la CIE-8, con el fin de considerar a lo largo de toda la serie temporal una entidad homogénea. Se han incluido las defunciones cuyo código para los años 1975-1979 (octava revisión8) fuera:
1. 427: enfermedades sintomáticas del corazón:
- 427.0: insuficiencia cardíaca congestiva.
- 427.1: insuficiencia del ventrículo izquierdo.
(se excluyen los códigos 427.2 bloqueo cardíaco y 427.9 otros trastornos del ritmo cardíaco).
2. 428: insuficiencia cardíaca miocárdica. Otras formas de insuficiencia miocárdica.
Para las defunciones ocurridas a partir de 1980, (novena revisión9) se han seleccionado para este análisis las codificadas en la rúbrica 428: insuficiencia cardíaca, que incluye los códigos 428.0: insuficiencia cardíaca congestiva, 428.1: insuficiencia del corazón izquierdo y 428.9: insuficiencia cardíaca sin especificación.
Los datos de morbilidad se han obtenido del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) disponible en la página web del Ministerio de Sanidad y Consumo; en ellos se recoge específicamente el código 428 correspondiente a insuficiencia cardíaca, no así en la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria, donde aparecen agrupados los códigos 415 a 429.
El ajuste de tasas por edad para las tasas anuales nacionales se ha realizado por 18 grupos de edad, desde 0-4 años hasta 85 y más. Se ha utilizado el método de estandarización directa tomando como referencia la población estándar europea. Las tasas se presentan por 100.000 personas/año. Las poblaciones utilizadas han sido las elaboradas por el Centro Nacional de Epidemiología, utilizando la población a mitad de período para cada quinquenio. Las poblaciones utilizadas para los años 1997-1998 han sido las facilitadas por el INE.
Para analizar la significación estadística de la tendencia temporal se han ajustado modelos de regresión log lineales, asumiendo que las tasas siguen una distribución Poisson y que varían en función de la edad y del tiempo, mediante el procedimiento «generalized lineal models», implementado en el programa estadístico S-Plus. Se ajustaron modelos independientes para varones y mujeres.
RESULTADOS
En 1998, la insuficiencia cardíaca provocó el fallecimiento de más de 21.000 personas, lo que supone el 4-8% de la mortalidad por todas las causas en varones y mujeres, respectivamente, y del 12-20% de la mortalidad cardiovascular. Es la tercera causa de mortalidad cardiovascular después de la enfermedad isquémica del corazón y de la enfermedad cerebrovascular. En mujeres, el peso de la insuficiencia cardíaca en la mortalidad general y cardiovascular es prácticamente el doble que en varones (tabla 1).
La distribución por sexos y edad se expone en la tabla 2, donde se aprecia que las tasas se incrementan con la edad, tanto en varones como en mujeres, manteniéndose muy bajas hasta los 60 años de edad y concentrándose la mayor mortalidad en la población anciana. En cifras absolutas, las defunciones son el doble en mujeres que en varones; sin embargo, esto es debido a la diferente distribución por edad de las poblaciones de ambos sexos, siendo la femenina una población más envejecida. Al ajustar por edad las tasas se acercan, siendo de 33 por 100.000 en varones y de 34 en mujeres y, considerando cada grupo de edad independientemente, la mortalidad es mayor en varones hasta el grupo de edad de 75-79 años.
El estudio de la distribución geográfica (tabla 3; fig. 1), elaborado para los años 1996-1998 a fin de lograr una mayor estabilidad en las tasas, pone de manifiesto que en España existen importantes diferencias interprovinciales con oscilaciones de hasta un 70%. Las tasas más elevadas corresponden a Andalucía, Baleares, Castellón, Girona y Melilla y, las más bajas al País Vasco, Guadalajara, Segovia y Soria. En la figura 1 se observa que existe un patrón geográfico norte-sur claro, al igual que en la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón o enfermedad cerebrovascular1.
Fig. 1. Distribución geográfica de las tasas de mortalidad por insuficiencia cardíaca. Período 1996-1998. Tasas ajustadas por edad, por 100.000 personas/año.
En la tabla 4 y en la figura 2 se describe la evolución de la mortalidad por insuficiencia cardíaca desde 1977. Se observa una disminución de las tasas en los últimos 20 años, que en los varones ha supuesto un descenso del 40%. En las mujeres, la tendencia descendente no es tan acusada, alcanzando aun así una disminución del 30%. Las tasas ajustadas por edad son ligeramente superiores en varones respecto a mujeres en los tres primeros quinquenios; sin embargo, desde el quinquenio 1992-1996 las tasas en mujeres superan a las de los varones. La disminución en la mortalidad se confirma estadísticamente al ajustar un modelo de regresión de Poisson. Los datos obtenidos revelan que la tendencia de disminución es mayor en varones que en mujeres, con un coeficiente βde -0,14 en varones y de -0,009 en mujeres, un error estándar de 0,002 en varones y de 0,001 en mujeres, y en ambos casos la significación estadística es de p < 0,001 (fig. 2). Debe señalarse que el descenso general de la mortalidad por insuficiencia cardíaca ocurre en todos los grupos de edad, con dos excepciones que consideramos relevantes. Por un lado, la mortalidad en la población mayor de 85 años está actualmente en niveles prácticamente iguales a los de hace 20 años; de 1977 a 1991 la mortalidad en los muy ancianos había aumentado ligeramente en los varones (un 2,2%) y de manera muy significativa en mujeres (un 11%), pero desde 1991 ha descendido un 5% en varones. Entre las mujeres muy ancianas, la variación en los últimos años es mínima (tabla 4; fig. 3).
Fig. 2. Evolución temporal de la mortalidad por insuficiencia cardíaca. Tasas ajustadas por edad, por 100.000 personas/año.
Fig. 3. Evolución temporal de la mortalidad por insuficiencia cardíaca en ancianos. Tasas específicas por edad, por 100.000 personas/año.
A pesar de la disminución general de las tasas de mortalidad, el número absoluto de defunciones (tabla 4) en los varones se ha mantenido prácticamente constante, mientras que en las mujeres ha aumentado a expensas de los grupos de edad muy avanzados. Si, además, se toman en consideración los datos de morbilidad del CMBD, que recogen el número de altas hospitalarias debidas a insuficiencia cardíaca (fig. 4), se observa un importante aumento en ambos sexos. Por otro lado, las tasas de mortalidad en los varones jóvenes entre 25 a 34 años se incrementaron fuertemente durante los años 1980-1990, fenómeno que no se observa en las mujeres (tabla 4).
Fig. 4. Evolución temporal de la morbilidad por insuficiencia cardíaca. Período 1997-1999. Número de altas hospitalarias.
DISCUSIÓN
Con carácter previo a cualquier interpretación de estos resultados, deben tenerse en cuenta algunas consideraciones metodológicas. A pesar de ser una causa de defunción muy frecuente, sin embargo, son escasos los estudios publicados sobre mortalidad por insuficiencia cardíaca2,10-12. Es probable que esto sea debido a que el análisis de la mortalidad por insuficiencia cardíaca presenta dificultades derivadas tanto de la certificación como de la codificación de esta causa de muerte. Por un lado, la certificación de la causa básica de defunción en los enfermos con insuficiencia cardíaca es difícil por ser esta entidad un estadio final común a diversas enfermedades. Por otro lado, la codificación de la insuficiencia cardíaca se modificó sustancialmente en la novena revisión de la CIE, que entró en vigor en 1980, lo que supuso un cambio de nomenclatura que afectaba a la homogeneidad de la serie temporal. Estas dificultades han impedido que se conozcan las características de la mortalidad por insuficiencia cardíaca. Opinamos, sin embargo, que la magnitud actual del problema justifica su estudio a pesar de estas limitaciones, siempre que se utilicen métodos que limiten estas dificultades y se tengan en cuenta en su interpretación.
Los diferentes estudios sobre tendencias de mortalidad por insuficiencia cardíaca presentan disparidad de criterios en cuanto a los métodos para evitar estos problemas y, por ello, no pueden compararse directamente (tabla 5). En el presente trabajo hemos empleado el criterio de los estudios referentes a los EE.UU. y Cataluña11,12, seleccionado el código 428 CIE-9 desde 1980 en adelante. Para años anteriores a 1980 se ha añadido al código 428 los códigos 427.0 y 427.1, criterio parcialmente seguido en otro trabajo10. Nuestros resultados demuestran que este criterio obtiene una serie homogénea desde 1975 que no presenta las alteraciones típicas de los cambios de nomenclatura12, por lo que proponemos que en el futuro se utilice este método.
La certificación de la insuficiencia cardíaca como causa de muerte, como ya se ha comentado, es problemática. De hecho, en algunos países como el Reino Unido se prohíbe expresamente consignar la insuficiencia cardíaca como causa primaria de muerte en los certificados de defunción y en su lugar se especifica la causa subyacente13. Incluso en la clínica no existe un acuerdo universal sobre la definición de insuficiencia cardíaca y es una necesidad ampliamente reconocida el que existan unos criterios consistentes en aspectos clínicos, epidemiológicos y de investigación para que las comparaciones entre los diversos estudios puedan ser posibles. En este sentido, la Sociedad Europea de Cardiología ha publicado unas guías para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca14 y también en España se han llevado a cabo iniciativas semejantes por el Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Española de Cardiología, que ha elaborado unas Guías del diagnóstico, clasificación y tratamiento de la insuficiencia cardíaca y del shock cardiogénico15, entre cuyos objetivos se encuentra conseguir una mejora en la clasificación de la insuficiencia cardíaca para poder conocer la verdadera incidencia y prevalencia de esta enfermedad y poder hacer una mejor clasificación de pacientes.
Los resultados de nuestro estudio revelan que la mortalidad por insuficiencia cardíaca en España presenta características epidemiológicas similares a la de los EE.UU., Canadá y Cataluña10-12, aunque las características han variado con respecto a un estudio anterior referente a España en el año 19932. Se ha mantenido inalterada la tendencia descendente y la distribución por sexo y edad, pero hay dos novedades en el patrón previamente descrito. La primera es que, debido al menor descenso en las mujeres, la mortalidad femenina ya supera a la masculina. Es arriesgado conjeturar razones para este peor comportamiento de la mortalidad por insuficiencia cardíaca en las mujeres, pero una posible razón puede que sea el retraso de la mortalidad por esta causa. La segunda novedad es la e stabilización de las tasas en los mayores de 85, que se detecta desde el quinquenio 1987-1991 para los varones y 6 años después para las mujeres. Estos datos sugieren que las mejoras terapéuticas en la cardiopatía isquémica y en la hipertensión arterial han podido retrasar la aparición de la insuficiencia cardíaca hacia edades más tardías16. Este efecto podría ser más evidente entre las mujeres debido a su mayor longevidad. Debe señalarse que, también en los EE.UU. ha disminuido la mortalidad por insuficiencia cardíaca en mayores de 65 años a razón de un 1% anual en la década de los noventa11.
Algunos autores han argumentado que la disminución de la mortalidad podría no ser real, sino explicarse porque el diagnóstico de insuficiencia cardíaca está siendo reemplazado en el certificado de defunción por otros diagnósticos más específicos. Sin embargo, la disminución paralela en la mortalidad por otras causas cardiovasculares y la objetivación de similares descensos cuando se consideran conjuntamente con la insuficiencia cardíaca otras rúbricas2,10 como la enfermedad cardiorrenal hipertensiva, enfermedad cardiopulmonar crónica, cardiomiopatía, descripciones y complicaciones mal definidas de las enfermedades del corazón, degeneración miocárdica, cardiomegalia hacen pensar que el descenso es real y no debido a cambios en las pautas de certificación.
Las diferencias geográficas han sido ampliamente estudiadas en otros trabajos previos17 en los que se analiza la variación geográfica de las hospitalizaciones y de la mortalidad por insuficiencia cardíaca en España durante el período 1980-1993. Durante estos años disminuyeron las diferencias geográficas, aunque los autores estiman que todavía es posible reducir en un 60% las hospitalizaciones y en un 30% la mortalidad por insuficiencia cardíaca en personas mayores de 45 años. En nuestro estudio tambi én observamos importantes diferencias regionales que sería posible reducir aproximadamente en un 30%.
El fenómeno evidenciado del aumento de mortalidad en los varones jóvenes en nuestro estudio no ha sido descrito en otros trabajos similares de mortalidad por insuficiencia cardíaca. Esta distribución por edad, sexo y período de tiempo coincide con la distribución del consumo de drogas y la incidencia de sida en España18,19. Una posible explicación a este exceso de mortalidad puede encontrarse, por tanto, en el consumo de drogas, en concreto cocaína. Ésta puede causar infarto agudo de miocardio, miocarditis y miocardiopatía, e hipertrofia de ventrículo izquierdo, todas ellas enfermedades que pueden manifestarse como edema agudo de pulmón e insuficiencia cardíaca15,20. Por otro lado, se ha descrito que una proporción de las muertes por reacción aguda a opiáceos son certificadas como insuficiencia cardíaca debido probablemente a la clínica cardiovascular de esta reacción. Este porcentaje en el municipio de Madrid fue en 1988 del 40% de las sobredosis21. Aunque en trabajos posteriores se ha constatado la mejora del Registro Nacional de Mortalidad para detectar las muertes por Reacción Aguda a Sustancias Psicoactivas, éstas siguen estando infraestimadas22.
Por último, señalamos que la disminución en la mortalidad no implica un descenso en la incidencia. El número de defunciones y de admisiones hospitalarias ha ido aumentando y esto se explica sólo parcialmente por el envejecimiento de las poblaciones. Por otro lado, según las revisiones de los trabajos sobre insuficiencia cardíaca realizados en los últimos 40 años, a pesar de los avances en los tratamientos, el pronóstico de la insuficiencia cardíaca no parece haber mejorado. Por eso, además de seguir investigando nuevos tratamientos que mejoren la calidad de vida de los pacientes23, sería necesario profundizar en la prevención de la insuficiencia cardíaca mediante la prevención primaria y secundaria de la cardiopatía isquémica y el adecuado control de la hipertensión arterial24.
Además, según las proyecciones de población de las Naciones Unidas25, en el año 2050 España será el país más envejecido del mundo. El escenario futuro que dibujan estos datos es el de un creciente número de ancianos enfermos de insuficiencia cardíaca, por lo que las necesidades de atención tanto sanitaria como social pueden verse incrementadas en el futuro.
CONCLUSIONES
En España, al igual que en otros países, la mortalidad por insuficiencia cardíaca continúa disminuyendo y desplazándose hacia edades avanzadas. Sin embargo, se detecta un número creciente de muertes en la población femenina muy envejecida y un aumento de la morbilidad en ambos sexos. Dadas las características demográficas de la población española, es previsible que la insuficiencia cardíaca se convierta en una entidad que demande una atención creciente.
AGRADECIMIENTO
A los Dres. Luis de la Fuente, José Ramón Banegas y Fernando Rodríguez Artalejo por su asesoramiento en la elaboración de este trabajo.
Correspondencia:
Dra. R. Boix.
Centro Nacional de Epidemiología.
Sinesio Delgado, 6. 28029 Madrid.
Correo electrónico: rboix@isciii.es