Recientemente se han descrito diferentes estrategias para conseguir el alineamiento comisural durante el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI)1–3. La tomografía computarizada (TC) es la técnica de exploración por imagen más exacta disponible para medir la orientación final después del TAVI. Sin embargo, no se lleva a cabo sistemáticamente una TC después del TAVI ni tiene justificación clínica. Otras estrategias, como el registro conjunto de la TC previa al TAVI y la angiografía, podrían ser útiles aunque no forman parte de la práctica clínica habitual1. Proponemos un algoritmo para identificar la posición final de los dispositivos de TAVI que emplea marcadores comisurales identificables solo en la angiografía con una resolución de 15°.
Mediante una simulación de la raíz aórtica basada en la TC, se probaron diferentes orientaciones rotacionales de un dispositivo de TAVI virtual desde el alineamiento comisural completo hasta el desalineamiento completo. Se evaluó la relación entre los marcadores comisurales (MC) y las comisuras de la válvula nativa en proyecciones simuladas de 3 y 2 cúspides (de cúspide coronaria derecha a cúspide coronaria izquierda). A partir de los resultados, se puede determinar el grado de mal alineamiento comisural (MAC) como sigue (figura 1, vídeo 1 del material adicional):
- 1.
Alineación comisural perfecta (0°): en la proyección de 3 cúspides hay 1 marcador comisural centrado en la parte posterior. En la proyección de 2 cúspides, hay 2 marcadores comisurales que se solapan en la curvatura externa de la aorta.
- 2.
MAC de 15°: el MC situado en la parte posterior de la aorta está desplazado hacia un lado, y ello implica una intersección en el radio del cuarto interno de la estructura del stent en la proyección de 3 cúspides. En la proyección de 2 cúspides, hay 2 MC próximos a la curvatura externa de la aorta.
- 3.
MAC de 30°: en la proyección de 3 cúspides hay 2 MC que se solapan en la curvatura interna o en la curvatura externa de la aorta, según sea el sentido del mal alineamiento. La proyección de 2 cúspides no es necesaria en esta orientación.
- 4.
MAC de 45°: en la proyección de 3 cúspides, 1 MC está desplazado hacia un lado del centro de la aorta, lo que implica una intersección en el cuarto interno del radio de la estructura del stent. A diferencia de lo que sucede en la posición de 15°, en la proyección de 2 cúspides se aprecian 2 MC próximos a la curvatura interna de la aorta.
- 5.
MAC de 60°: en la proyección de 3 cúspides, la imagen es similar a la del «alineamiento comisural perfecto». Sin embargo, en este caso hay 1 MC centrado en la parte anterior. En la proyección de 2 cúspides, se aprecian 2 MC solapados en la curvatura interna de la aorta.
Puntos de referencia para la identificación angiográfica del alineamiento comisural. Línea roja: comisura nativa de cúspide coronaria izquierda a cúspide no coronaria. Línea azul: comisura nativa de cúspide coronaria izquierda a cúspide coronaria derecha. Línea amarilla: comisuras nativas de cúspide coronaria derecha a cúspide no coronaria. Los círculos de color resaltan los marcadores comisurales del dispositivo de implante percutáneo de válvula aórtica (los colores se corresponden con los de las líneas de las comisuras nativas en el implante con un buen alineamiento comisural). MAC: mal alineamiento comisural. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
El algoritmo propuesto estratifica la orientación del TAVI según la clasificación actualmente establecida para el MAC1: alineado (0-15°), MAC leve (15-30°), MAC moderado (30-45°) y MAC grave (45-60°).
Se evaluó la aplicabilidad clínica de este algoritmo en 18 pacientes. Se incluyó a 12 pacientes en un estudio prospectivo en curso para evaluar un método de obtener un implante con alineamiento comisural3 utilizando la TC para medir la orientación final del implante. Se incluyó a otros 6 pacientes sometidos a implante convencional; en estos casos, la angiografía y el corregistro de las TC1 sirvieron para evaluar la orientación del implante. Los pacientes dieron su consentimiento informado y el estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación del centro. Se capacitó a un cardiólogo, al que se ocultaron los resultados, en la aplicación del algoritmo propuesto. A 16/18 pacientes se les asignó correctamente el grupo de MAC y solo 2 casos con un MAC próximo a 15° fueron clasificados erróneamente como con buen alineamiento comisural mientras que la TC revelaba un MAC leve.
Este método tiene algunas limitaciones: a) los dispositivos de TAVI sin marcadores radioopacos identificables para las posiciones de las 3 comisuras (Evolut Medtronic, Estados Unidos) no pueden evaluarse, si bien en una iteración más reciente los incorporarán; b) son necesarias 2 proyecciones complementarias para el análisis (proyección de 3 cúspides y de 2 cúspides), pero no se requiere administrar más contraste.
En la figura 2 se muestran ejemplos de casos reales de determinación del grado de MAC mediante el algoritmo mencionado.
Ejemplos de aplicación del algoritmo para determinar el alineamiento comisural. A: alineamiento comisural perfecto; hay 1 marcador comisural centrado en la proyección de 3 cúspides y se aprecian 2 marcadores comisurales solapados en la curvatura externa de la aorta en la proyección de 2 cúspides. B: buen alineamiento comisural (< 15°); 1 marcador comisural está desplazado hacia un lado dentro del cuarto interno del radio de la estructura del stent valvular, con marcadores comisurales solapados en la curvatura externa de la aorta en la proyección de 2 cúspides. C: MAC leve (15-30°); 1 marcador comisural está desplazado más allá del cuarto interno en la proyección de 3 cúspides, con 2 marcadores comisurales situados en la curvatura externa de la aorta en la proyección de 2 cúspides. D: MAC moderado (30-45°); los marcadores comisurales está solapados en ambos lados en la proyección de 3 cúspides. E: MAC grave (45-60°); 1 marcador comisural está dentro del cuarto interno del radio de la estructura del stent en la proyección de 3 cúspides, y hay 2 marcadores comisurales situados en la curvatura interna de la aorta; en la peor situación posible (MAC de 60°), hay 1 marcador comisural centrado en la proyección de 3 cúspides, con marcadores comisurales solapados en la curvatura interna de la aorta en la proyección de 2 cúspides. MAC: mal alineamiento comisural. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
En conclusión, el grado de MAC del TAVI puede medirse fácil e inmediatamente tras el implante solo con la angiografía. El MAC no solo tiene importancia en el ámbito de la investigación, sino que también puede aportar beneficios clínicos en los pacientes que más tarde acaban necesitando una coronariografía o una intervención de valve-in-valve y podría asociarse con mejor gradiente residual, menor frecuencia de necesidad de implante de marcapasos y reducción del riesgo de trombosis de las valvas.
FINANCIACIÓNEste estudio contó con financiación de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) mediante la subvención número: SEC/FEC-INV-CLI 21/023. Alfredo Redondo Diéguez ha recibido una subvención Contrato Rio Hortega del Instituto de Salud Carlos III: CM20/00068. El proyecto se llevó a cabo gracias a una subvención del FIS (PI21/01188, del Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España).
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESA. Redondo diseñó el proyecto y, en colaboración con I.J. Amat-Santos y S. Santos-Martínez, redactó el manuscrito final. R. Delgado-Arana, C. Baladrón Zorita y J.A. San Roman realizaron una revisión crítica y aprobaron la versión final del manuscrito.
CONFLICTO DE INTERESESI.J. Amat-Santos es proctor de Boston Scientific, Meril Life y Medtronic. No hay otros conflictos de intereses que declarar.