El trasplante cardiaco supone el mejor tratamiento para la insuficiencia cardiaca avanzada (ICA). Dado el limitado número de donantes, existe un interés creciente en terapias puente al trasplante como la administración de fármacos inotrópicos.
Levosimendán es un inodilatador que, gracias al metabolito activo OR-1896, prolonga su efecto más allá de su administración. La infusión de ciclos intermitentes de levosimendán (CIL) ha demostrado beneficios clínicos, hemodinámicos y de marcadores neurohormonales1,2. Sin embargo, preocupa el riesgo descrito de arritmias ventriculares durante la infusión2. El objetivo principal de este estudio es analizar la seguridad de la administración ambulatoria de CIL como puente al trasplante.
Se realizó un análisis prospectivo observacional de pacientes con ICA3 en lista de espera de trasplante cardiaco (LETC) incluidos en un programa de CIL entre enero de 2016 y mayo de 2018. El primer ciclo se administró hospitalariamente bajo monitorización electrocardiográfica durante 24 h. La infusión se inició a 0,1 μg/kg/min, tras 1 h se incrementó a 0,2 μg/kg/min si la presión arterial sistólica era ≥ 80mmHg. Posteriormente, se programaron ciclos bisemanales ambulantes, con el mismo protocolo durante 6 h, previa realización de electrocardiograma y analítica y bajo monitorización horaria de la presión arterial. En el momento de inclusión en LETC, los pacientes se sometían a un cateterismo cardiaco derecho, con reevaluación hemodinámica cada 6-12 meses4. Todos eran portadores de un desfibrilador automático implantable (DAI). El seguimiento fue desde el primer ciclo hasta el trasplante cardiaco, implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda, fallecimiento o cierre del estudio. Se consideraron eventos adversos mayores la hipotensión arterial sintomática o una presión arterial sistólica <80mmHg, taquicardia ventricular durante el seguimiento —definida como taquicardia ventricular sostenida (> 30 s), sintomática o inestable hemodinámicamente—, y el fallecimiento.
Se incluyó a 11 pacientes en LETC, todos en situación INTERMACS 3, el 63,6% varones (7), con una mediana de edad de 53 [intervalo intercuartílico, 41-63] años (tabla 1). La mediana de seguimiento fue de 6 [4-12] meses, en los que cada paciente recibió una mediana de 12 [8-25] CIL. Solo 1 presentó hipotensión arterial sintomática durante el tratamiento (presión arterial sistólica, 70 mmHg), resuelta con una reducción en la velocidad de infusión a 0,1 μg/kg/min. Ningún paciente sufrió arritmias ventriculares durante la infusión del fármaco, y no se registraron episodios de taquicardia ventricular en las interrogaciones de DAI. No hubo fallecimientos.
Características basales
| % (n=11) | |
|---|---|
| Edad (años) | 53,0 [41-63] |
| Varones | 63,6% (7) |
| Hipertensión arterial | 36,4% (4) |
| Dislipemia | 27,3% (3) |
| Diabetes mellitus | 18,2% (2) |
| Exfumador | 45,5% (5) |
| EPOC | 9,1% (1) |
| Apnea del sueño | 27,3% (3) |
| Fibrilación auricular | 18,2% (2) |
| Etiología | |
| Cardiopatía isquémica | 45,5% (5) |
| Miocardiopatía hipertrófica | 9,1% (1) |
| Miocardiopatía dilatada | 45,5% (5) |
| Miocardiopatía idiopática | 9,1% (1) |
| Valvulopatía | 9,1% (1) |
| Miocardiopatía familiar | 9,1% (1) |
| Miocardiopatía no compactada | 9,1% (1) |
| Enfermedad de Danon | 9,1% (1) |
| FEVI | 28 [19-30] |
| DAI | 100% (11) |
| TRC | 27,3% (3) |
| INTERMACS Estadio 3 | 100% (11) |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 98,0 [86-103] |
| Presión arterial diastólica (mmHg) | 71,0 [60-75] |
| Frecuencia cardiaca (lpm) | 70,0 [61-84] |
| Peso (kg) | 80,0 [77-91] |
| IMC | 30,11 [24,7-31,7] |
| Creatinina (mg/dl) | 1,5 [1,3-1,9] |
| Tasa de filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2) | 45,9 [36,9-59,7] |
| <90 ml/min/1,73m2 | 100 (11) |
| <60 ml/min/1,73m2 | 72,7 (8) |
| <30 ml/min/1,73m2 | 9,1 (1) |
| NT-proBNP (pg/ml) | 4.858,0 [3.047,0-5.801,0] |
| Tratamiento | |
| IECA | 54,5% (6) |
| ARA-II | 9,1% (1) |
| Bloqueadores beta | 90,9% (10) |
| Antialdosterónicos | 100% (11) |
| Ivabradina | 36,4% (4) |
| Hidralacina+nitratos | 18,2% (2) |
| Sacubitrilo-valsartán | 0% (0) |
| Furosemida | 100% (11) |
| CCD basal | |
| PAD (mmHg) | 15,0 [8-20] |
| PSAP (mmHg) | 51,0 [48-65] |
| PMAP (mmHg) | 35,0 [32-42] |
| PCP (mmHg) | 23,0 [20-25] |
| IC (l/min/m2) | 1,7 [1,4-2,0] |
| RVP (UW) | 3,9 [2,6-4,5] |
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; CCD: cateterismo cardiaco derecho; DAI: desfibrilador automático implantable; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: índice cardiaco; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IMC: índice de masa corporal; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral; PAD: presión en aurícula derecha; PCP: presión capilar pulmonar; PMAP: presión media en arteria pulmonar; PSAP: presión sistólica en arteria pulmonar; RVP: resistencias vasculares pulmonares; TRC: terapia de resincronización cardiaca.
Los valores indican % (n) o media [intervalo intercuartílico].
Estando con CIL, el 54,5% de los pacientes (6) tuvieron al menos 1 ingreso por descompensación de insuficiencia cardiaca y el 18,2% ingresó en 2 ocasiones, un número significativamente menor que durante el mismo periodo antes de iniciar el tratamiento con levosimendán, cuando el 90,9% de los pacientes (10) sufrieron al menos un ingreso, con un máximo de 6 hospitalizaciones: 1,0 [0-1] frente a 2,0 [1-4] (p=0,02).
El 72,7% de la cohorte (8) se sometió a cateterismo cardiaco derecho bajo CIL 8 [7,1-9,9] meses después del primero de inclusión. Solo se observó una tendencia a la reducción de las resistencias vasculares pulmonares (tabla 2).
Comparación de parámetros hemodinámicos basales y durante el seguimiento
| n = 8 | PAD(mmHg) | PSAP (mmHg) | PDAP (mmHg) | PMAP (mmHg) | PCP (mmHg) | GTP (mmHg) | GC(l/min) | IC (l/min/m2) | RVP(uW) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| CCD basal | 13,0 [8-18] | 52,5 [47,5-63,5] | 24,0 [21,25-27,25] | 35,5 [31,5-41,0] | 23 [20-25] | 11 [8,5-18,0] | 3,6 [3,0-4,1] | 1,8 [1,5-2,1] | 3,5 [2,3-4,5] |
| CCD seguimiento | 12,5 [9,3-19,8] | 59,0 [41,0-66,0] | 25,0 [20,8-32,3] | 40,0 [29,3-45,8] | 27,5 [21,8-29,8] | 10 [6-15] | 3,8 [2,7-5,0] | 2,1 [1,4-2,3] | 2,2 [2,1-3,3] |
| p | 0,6 | 0,2 | 0,6 | 0,4 | 0,2 | 0,4 | 0,5 | 0,5 | 0,06 |
CCD: cateterismo cardiaco derecho; GC: gasto cardiaco; GTP: gradiente transpulmonar; IC: índice cardiaco; PAD: presión en aurícula derecha; PCP: presión capilar pulmonar; PDAP: presión diastólica en arteria pulmonar; PMAP: presión media en arteria pulmonar; PSAP: presión sistólica en arteria pulmonar; RVP: resistencias vasculares pulmonares.
Los valores expresan n (%) o mediana [intervalo intercuartílico].
En el momento del último CIL, el 63,6% de los pacientes (7) se encontraban en situación INTERMACS 3 y el 36,4% (4), en INTERMACS 2. Todos experimentaron mejoría clínica subjetiva, y se pudo suspender el tratamiento a 1 paciente. Se sometieron a trasplante cardiaco 9 (81,8%), 2 (22,2%) en situación urgente.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las concentraciones de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) al inicio y final del seguimiento (4.858,0 [3.047-5.801] frente a 3.407,0 [2.188-4.853] pg/ml; p=0,3) ni en la tasa de filtrado glomerular (45,9 [36,9-59,7] frente a 47,0 [43,6-105,0] ml/min/1,73m2; p=0,3).
Se presenta una cohorte de pacientes con ICA que recibió CIL como puente a trasplante cardiaco. En este estudio, un tiempo de seguimiento prolongado, mayor que en estudios previos1,2, y una interrogación periódica de los DAI permitieron analizar la seguridad del fármaco en pacientes en LETC. Solo el 22,2% de los trasplantes fue de carácter urgente, a diferencia de lo reportado en los registros europeo y español, en los que respectivamente un 64 y un 44% de los pacientes en LETC tuvieron que someterse a trasplante de urgencia en 20175,6. Estos datos indican que los CIL podrían ser una alternativa factible como puente al trasplante.
En todos los casos la administración de levosimendán fue segura, sin que se detectara ninguna arritmia ventricular durante el tratamiento o el seguimiento, si bien el pequeño tamaño muestral no permite conclusiones definitivas. Aun así, consideramos que nuestros resultados son relevantes, ya que el efecto duradero del fármaco supone que tanto el beneficio como los posibles eventos adversos, siendo las arritmias ventriculares la principal preocupación, se pueden producir no solo durante la infusión, sino en los días posteriores. Hasta donde sabemos, el análisis de posibles arritmias asociadas en este periodo no se había analizado anteriormente. Además, observamos una reducción de los ingresos por insuficiencia cardiaca previamente descrita en la literatura1,2.
FINANCIACIÓNInstituto de Salud Carlos III, a través del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV). Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).
CONFLICTO DE INTERESESJuan F. Delgado ha participado como ponente en conferencias de Orion Pharma y en ensayos clínicos financiados por Orion Pharma. Javier de Juan e Inés Ponz han participado como ponentes en conferencias de Orion Pharma.