La suma de la elevación del segmento ST predice mejor la obstrucción microvascular en pacientes tratados con éxito con una intervención coronaria percutánea primaria. Un estudio de resonancia magnética cardiovascular

INTRODUCCIÓN

En el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST), el restablecimiento rápido del flujo sanguíneo en la arteria relacionada con el infarto a través de una intervención coronaria percutánea primaria (ICPp) es una medida crucial. Sin embargo, a pesar del flujo de grado 3 de Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) en la arteria coronaria epicárdica, la perfusión tisular puede estar deteriorada; se denomina a este fenómeno obstrucción microvascular (OMV). La resonancia magnética cardiovascular (RMC) permite realizar una evaluación detallada de los pacientes con IMEST¹ con una detección precisa de la OMV^2,3.

Varios estudios han puesto de relieve que la OMV se asocia a evolución adversa, remodelado desfavorable del ventrículo izquierdo y mayor mortalidad^4-6.

La monitorización de los cambios del segmento ST, especialmente la resolución del segmento ST (RST), se ha utilizado en el pasado como una medida sencilla de la calidad de la reperfusión epicárdica en el IMEST⁷. Además, la RST se ha utilizado como variable de valoración sustitutiva de la OMV en el pasado^7,8, pero los estudios de su utilidad en la detección de la obstrucción observada en la RMC han dado resultados contradictorios^9-11 y la relación entre los cambios del segmento ST y la OMV continúa estando pendiente de aclarar.

Hemos analizado la utilidad de la RST y del valor de la suma de la elevación del segmento ST (sumEST) para la detección de la OMV observada en la RMC en un grupo consecutivo de pacientes con IMEST tratados con ICPp y con un restablecimiento de un flujo de grado TIMI 3 en la arteria relacionada con el infarto.

MÉTODOS

Pacientes

Incluimos prospectivamente a 100 pacientes consecutivos ingresados en un hospital universitario por un primer IMEST tratado con ICPp en un plazo de 12 h tras el inicio del dolor torácico. Los criterios de inclusión fueron: a) curso clínico estable sin complicaciones durante la hospitalización; b) ausencia de contraindicaciones para la RMC, y c) flujo de grado TIMI 3 en la arteria relacionada con el infarto tras la revascularización. Excluimos a 4 pacientes a causa de claustrofobia y a 7 a causa de un flujo de grado TIMI ≤ 2 tras la ICPp. Se excluyó a los pacientes (4 casos) con un ECG no concluyente (bloqueo de rama izquierda o marcapasos ventricular). En consecuencia, formaron el grupo de estudio final 85 pacientes. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito y el protocolo del estudio fue aprobado por el comité ético local.

Intervención coronaria percutánea y angiografía

La ICPp se llevó a cabo en un plazo de 12 h tras el inicio de los síntomas en todos los pacientes. Se determinó el grado de flujo TIMI¹² antes y después de la intervención. Se evaluó el grado de opacificación (blush) miocárdica13 tras la ICPp. Un investigador experimentado que no conocía la identidad del paciente ni los resultados del ECG y la RMC analizó los datos angiográficos mediante un programa informático estándar (HM3000, Philipps, Best, Países Bajos).

Análisis del ECG

Se registró un ECG estándar de 12 derivaciones al ingreso, tras 90 min y tras 6, 24, 48 y 96 h de la ICPp, utilizando una velocidad de avance del papel de 25 mm/s y una amplificación de 10 mm/mV. Un observador que no conocía la identidad del paciente, los datos angiográficos ni los resultados de la RMC evaluó los datos de ECG. La línea isoeléctrica se definió como el nivel del segmento TP previo. El grado de elevación del segmento ST se midió 20 ms después del punto J en cada derivación. Se determinaron los siguientes parámetros del ECG:

- Suma de la elevación del segmento ST (sumEST). La sumEST se calculó manualmente mediante la suma de la elevación del segmento ST en todas las derivaciones con el empleo de algoritmos previamente validados, mediante la suma de la elevación en V1-V6, I y aVL para el infarto de cara anterior, y mediante la suma de la elevación en las derivaciones II, III, aVF, V5 y V6 para el infarto que no era de cara anterior^7,14,15. Para el análisis univariable dicotómico de la sumEST, aplicamos unos valores de corte establecidos sobre la base del área bajo la curva (ABC) de características operativas del receptor para la predicción de la OMV mediante la maximización de la exactitud diagnóstica general observada (minimización del número de falsos positivos más el de falsos negativos).

- Resolución del segmento ST. La RST se definió como la reducción porcentual de la sumEST obtenida al ingreso y en cada momento de valoración tras la ICPp. Se consideró RST completa la reducción ≥ 70%^7,15.

Resonancia magnética cardiovascular

Se realizó una RMC (escáner de 1,5 T, Sonata Magnetom, Siemens, Erlangen, Alemania) al menos 48 h después del cateterismo cardiaco, según el protocolo de nuestro laboratorio^16,17. La adquisición de las imágenes se realizó con una espiral de superficie corporal con matriz en fase mientras el paciente aguantaba la respiración, y con una sincronización desencadenada por el ECG. Se obtuvieron imágenes de cine (secuencia de precesión libre de estado estable; tiempo de repetición/tiempo de eco, 3,2/1,6 ms; ángulo de flip, 61°; matriz, 256 × 128; grosor del corte, 6 mm; resolución temporal, 26 ms) en proyecciones de dos, tres y cuatro cámaras y proyecciones de eje corto cada 1 cm.

Se obtuvieron imágenes con intensificación tardía con contraste en las mismas proyecciones que las utilizadas para las imágenes de cine, al menos 10 min después de la administración de 0,1 mmol/ kg de gadolinio-ácido dietilentriaminopentaacético (Magnograf, Juste S.A.Q.F., Madrid, España). Se utilizaron imágenes de recuperación de inversión segmentada con secuencia de precesión libre de estado estable (tiempo de repetición/tiempo de eco, 2,5/1,1 ms; grosor de corte, 6 mm; ángulo de flip, 50°; matriz, 195 × 192) con anulación de señal miocárdica.

Análisis de los datos de resonancia magnética cardiovascular

Un observador experimentado que no conocía los datos angiográficos ni de ECG del paciente analizó las exploraciones de RMC mediante un programa informático específicamente diseñado (QMASS MR 6.1.5, Medis, Leiden, Países Bajos). La localización segmentaria se definió según el modelo de 17 segmentos¹⁸. Se cuantificó la masa ventricular izquierda (g/m²), la fracción de eyección (%) y los volúmenes (ml/m²) mediante la definición manual de los bordes endocárdicos de todos los cortes de eje corto en las imágenes de cine. Se consideró que había captación tardía de contraste de gadolinio en caso de que la intensidad de señal fuera > 2 desviaciones estándar respecto a un área no infartada alejada en las imágenes con contraste tardío de gadolinio^16,19. El tamaño del infarto se calculó mediante el porcentaje de la masa ventricular izquierda que mostraba una captación tardía de gadolinio¹⁷.

De forma segmentaria, se definió visualmente la OMV en las imágenes con captación de contraste tardío mediante la falta de captación en el centro de un segmento rodeado por un tejido que mostrara captación tardía² (fig. 1). En cada paciente, se consideró que había una OMV significativa si se detectaba en al menos 1 segmento. La variabilidad en un observador para la detección de la OMV con el empleo de este criterio en nuestro laboratorio fue del 1%.

Fig. 1. Angiografía coronaria y resonancia magnética cardiovascular con captación tardía de gadolinio en dos pacientes con infarto de miocardio de cara anterior. Tras la intervención percutánea primaria, se estableció un flujo de grado TIMI 3 en la arteria descendente anterior izquierda (paneles superior e inferior izquierdos). En un paciente, la resonancia magnética cardiovascular (panel superior derecho), con secuencias de captación de contraste tardía, muestra un área amplia de necrosis transmural a lo largo de la pared anteroseptal, con una falta de llegada de contraste al núcleo del área infartada (flecha). Aunque el tamaño del infarto era comparable, en el otro paciente no hubo signos de obstrucción vascular (panel inferior derecho).

Análisis estadístico

Se examinó la normalidad de la distribución de todos los datos mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov para una sola muestra. Los datos de variables continuas con distribución normal se expresaron en forma de media ± desviación estándar y se compararon con la prueba de la t de Student. Los datos no paramétricos se expresaron mediante la mediana [intervalo intercuartílico] y se compararon con la prueba de la U de Mann-Whitney. Los porcentajes de los grupos se compararon con el empleo de la prueba de la χ² o la prueba exacta de Fisher, según fuera apropiado.

Se realizó un análisis de la curva de características operativas del receptor para la predicción de la OMV para los datos de RST y de sumEST en todos los momentos de valoración. Se compararon las ABC de características operativas del receptor.

Con objeto de determinar el valor predictivo de la sumEST y la RST, se aplicó un modelo de regresión logística, con un ajuste por las variables que mostraban un valor de p < 0,1 en los análisis univariables (tabla 1). Estas variables eran las siguientes: presión arterial sistólica, infarto de cara anterior y concentración máxima de fracción MB de la creatincinasa (CK-MB). Se calcularon las odds ratio (OR) con los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95%.

La significación estadística se estableció mediante un valor de p bilateral < 0,05. Se utilizó el programa SPSS 13.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, Estados Unidos) y el programa STATA 9.0 (Stata-Corp, College Station, Texas, Estados Unidos).

RESULTADOS

En la tabla 1 se presentan las características basales y los datos angiográficos de todos los pacientes. La media de edad era 60 ± 13 (intervalo, 31-90) años y la mayoría de los pacientes eran varones (81%). La mediana de tiempo transcurrido desde el inicio del dolor hasta la revascularización era 210 [141-420] min. Había un flujo de grado TIMI anormal (0-2) en el 87% de los casos antes de la ICPp, con una oclusión de la arteria relacionada con el infarto en el 78% de los casos. Se implantó un stent en el 96% de los pacientes y se estableció un flujo de grado TIMI 3 en la arteria relacionada con el infarto en todos los casos. Se observó un blush miocárdico de grado 2-3 en el 77% de los casos tras la ICPp.

La evolución temporal de la sumEST y la RST para el conjunto de la población de pacientes se muestra en la figura 2. La mediana de la sumEST a la llegada de los pacientes era 9 [6-14] mm y se redujo a 3 [0-6] mm después de la ICPp (fig. 2A). En consecuencia, la mediana de RST a los 90 min de la ICPp era del 71% [22%-100%] (fig. 2B). Ambos índices mostraron una normalización progresiva con el paso del tiempo. El porcentaje de pacientes que presentaban una RST completa (≥ 70%) aumentó de forma constante con el tiempo (el 53% a los 90 min, el 67% a las 6 h, el 73% a las 24 h, el 74% a las 48 h y el 77% a las 96 h).

Fig. 2. A: suma de la elevación del segmento ST (sumEST). B: grado de resolución del segmento ST al ingreso y tras la revascularización en el grupo completo de pacientes. Los datos indicados debajo de los gráficos corresponden a la mediana [intervalo intercuartílico].

Resultados de la resonancia magnética cardiovascular

Se obtuvieron imágenes de RMC 6 ± 2 días después de la ICPp. El curso clínico entre ambas exploraciones fue estable en todos los pacientes. Se observó OMV en 37 pacientes (44%). Las características clínicas y angiográficas de los pacientes con y sin signos de OMV en las imágenes de RMC se indican en la tabla 1.

Los pacientes con infartos con OMV eran de menor edad (56 ± 14 frente a 63 ± 12 años; p = 0,02), tenían más infartos de cara anterior (el 68 frente al 33%; p = 0,002), presentaban una mediana de concentración máxima de CK-MB superior (334 [162-503] frente a 85 [44-197] ng/ml; p < 0,0001) y mostraban una tendencia a presentar una presión arterial sistólica inferior (119 ± 26 frente a 130 ± 25 mmHg; p = 0,05).

En las imágenes de RMC, los pacientes con infartos con OMV presentaban un tamaño mayor del infarto (el 37% ± 23% frente al 11% ± 9%; p < 0,0001), una fracción de eyección ventricular izquierda inferior (44% ± 13% frente al 59% ± 12%; p < 0,0001) y valores mayores del volumen ventricular izquierdo telesistólico (54 ± 31 frente a 29 ± 14 ml/m²; p < 0,0001) y telediastólico (93 ± 33 frente a 70 ± 18 ml/m²; p < 0,0001) y de la masa ventricular izquierda (81 ± 19 frente a 65 ± 15 g/m²; p < 0,0001).

Relación de la sumEST y la RST con la obstrucción microvascular

En los infartos con OMV, el valor de la sumEST fue significativamente mayor antes y en todos los momentos de valoración posteriores a la revascularización, en comparación con los infartos sin OMV (p ≤ 0,001 en todos los momentos de valoración). En los pacientes con infartos con OMV, la mediana de la sumEST a las 24 h de la revascularización alcanzaba progresivamente alrededor de 3 mm y no disminuía en las determinaciones posteriores. En los pacientes sin OMV, la mediana de la sumEST a las 6 h alcanzaba el valor de 0 mm (fig. 3A). El valor de RST no presentó diferencias significativas a los 90 min de la ICPp entre los infartos con y sin OMV (p = 0,1). En las siguientes determinaciones, los pacientes con infartos sin OMV presentaron un valor de RST significativamente mayor que el de los pacientes con infartos con OMV (p ≤ 0,02 entre las 6 y las 96 h) (fig. 3B).

Fig. 3. A: evolución temporal de la suma de la elevación del segmento ST (sumEST). B: evolución temporal de la resolución del segmento ST, según la presencia de obstrucción microvascular (OMV) en la resonancia magnética cardiovascular. La sumEST fue significativamente superior en todos los momentos de valoración en los pacientes con OMV, en comparación con los pacientes sin obstrucción. Para la resolución del segmento ST no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en la primera determinación realizada tras la revascularización. En las determinaciones siguientes, los pacientes sin OMV presentaron un valor de resolución del segmento ST significativamente superior. Los datos indicados debajo de los gráficos corresponden a la mediana [intervalo intercuartílico] y al valor de p para la comparación de los pacientes con y sin OMV.

En la tabla 2 se indican las ABC de características operativas del receptor para la sumEST y la RST en todos los momentos de valoración, para la predicción de la OMV. La sumEST produjo un ABC significativamente mayor en todas las determinaciones en comparación con la correspondiente RST en cada momento de valoración.

Dado que la RST suele dicotomizarse clasificándola en completa (≥ 70%) o incompleta (< 70%), se llevaron a cabo los siguientes análisis. Al dicotomizar los resultados respecto a la RST completa (≥ 70% frente a < 70%), no hubo diferencias significativas en la prevalencia de la OMV entre los dos grupos a los 90 min (el 36 frente al 52%; p = 0,1). Tan sólo a partir de 24 h después de la revascularización los pacientes con una RST completa presentaron una prevalencia de OMV significativamente inferior (tabla 3).

Se aplicó el mejor valor de corte derivado del ABC para dicotomizar el valor de la sumEST a los 90 min de la ICPp (sumEST ≤ 3 mm frente a > 3 mm). Los pacientes con una sumEST > 3 mm tenían una prevalencia de OMV superior a la de los pacientes con sumEST ≤ 3 mm (el 63 frente al 28%; p = 0,001). La exactitud diagnóstica de la sumEST > 3 mm y la RST completa (≥ 70%) a los 90 min de la ICPp se presenta en la tabla 4. Un valor de sumEST > 3 mm produjo una exactitud diagnóstica superior en la predicción de la OMV, en comparación con la RST ≥ 70%.

Análisis multivariable

Se elaboró un modelo de regresión logística multivariable para la predicción de la OMV a los 90 min de la ICPp, con un ajuste para las variables que presentaban un valor de p < 0,1 en los análisis univariables. Las variables incluidas fueron las siguientes: edad, diabetes mellitus, tabaquismo, presión arterial sistólica, infarto de cara anterior, mediana de valor máximo de CK-MB, afección de la arteria descendente anterior proximal, sumEST > 3 mm a los 90 min y RST ≥ 70% a los 90 min. El infarto de cara anterior (OR = 4,2; IC del 95%, 1,8-11,2; p = 0,04) y la sumEST > 3 mm a los 90 min de la ICPp (OR = 3,1; IC del 95%, 1,2-8,4; p = 0,02) fueron los únicos parámetros asociados a la presencia de OMV en las imágenes de RMC.

DISCUSIÓN

El resultado principal de este estudio es que la monitorización de las características del segmento ST es útil para la predicción de la OMV en pacientes con IMEST tratados con una ICPp en los que se restablece un flujo de grado TIMI 3 en la arteria relacionada con el infarto. Se demostró que el valor de la sumEST a los 90 min de la ICPp era un predictor sencillo de la OMV incluso después de introducir un ajuste respecto a las características basales y los datos angiográficos.

Obstrucción microvascular

A pesar del restablecimiento del flujo sanguíneo epicárdico en el IMEST, puede producirse un deterioro del flujo microvascular, fenómeno que se denomina OMV^20,21. Se ha demostrado que, en los pacientes con infartos con OMV hay una mala recuperación de la función ventricular izquierda y un riesgo elevado de aparición de insuficiencia cardiaca y muerte²⁰. Para la evaluación de la OMV, se han utilizado diversos índices invasivos y no invasivos, como parámetros angiográficos^9,10, ecocardiografía con contraste miocárdico^20,22 o gammagrafía²³.

La RMC ha pasado a ser el patrón de referencia en las exploraciones de imagen cardiovasculares y permite realizar una evaluación detallada de una amplia gama de parámetros en los pacientes con IMEST¹, como el tamaño del infarto y la OMV^2,3. Se ha demostrado que una OMV en la RMC predice una menor recuperación funcional²⁴ y la aparición de complicaciones tras el infarto, con independencia del tamaño de este²¹.

Análisis del segmento ST para valorar la perfusión microvascular. Papel de la resolución del segmento ST

El ECG, que es un método de valoración rápido, sencillo y ampliamente disponible, se ha aplicado como instrumento para valorar el éxito de la reperfusión tras la trombolisis²⁵. La RST es útil para predecir la permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto y, por lo tanto, la reperfusión epicárdica, pero su relación con el estado de la microcirculación continúa sin estar claro. Varios estudios en los que se ha investigado la perfusión microvascular evaluada con la ecocardiografía con contraste miocárdico o con las puntuaciones del blush miocárdico han mostrado que una falta de RST es indicativa de OMV^13,14,26.

Hasta el momento, la relación entre la RST y la OMV observada en la RMC apenas se ha investigado en los pacientes con IMEST que presentan una arteria relacionada con el infarto permeable tras la ICPp, y los datos existentes sobre la asociación entre la OMV observada en la RMC y la RST son contradictorios^9-11.

En dos estudios anteriores no se observó una relación significativa con la RST y la OMV observada en la RMC^9,10, mientras que en otro estudio se analizó la OMV observada en la RMC en la perfusión de primer paso y la anormalidad en la captación de contraste mostró una relación con la RST incompleta, definida como un valor ≥ 70%11.

En nuestra serie de pacientes, no hubo una asociación significativa entre la RST y la OMV a los 90 min de la ICPp al expresarla como variable continua ni al presentarla como variable binaria. No obstante, en las determinaciones posteriores, los pacientes con infartos con OMV presentaron un valor de RST significativamente inferior al de los pacientes con infartos sin OMV. En consecuencia, a las 24 h de la revascularización y después, los pacientes con una RST completa (≥ 70%) presentaron una prevalencia de OMV significativamente inferior.

Suma de la elevación del segmento ST y obstrucción microvascular

En este estudio, la sumEST fue significativamente mayor, en todas las determinaciones realizadas, en los pacientes con infartos con OMV. Al dicotomizar los resultados de la sumEST (> 3 mm frente a ≤ 3 mm) a los 90 min de la ICPp, se obtuvo una exactitud diagnóstica para la detección de la OMV superior a la de la RST completa y, por lo tanto, la OMV fue más frecuente en los pacientes que presentaban un valor alto de sumEST (> 3 mm) (el 63 frente al 28%; p = 0,001). En un análisis multivariable con un ajuste para parámetros clínicos y angiográficos, una sumEST elevada (> 3 mm) a los 90 min de la revascularización fue un factor predictivo independiente de OMV. Es de destacar que la sumEST en el momento del ingreso fue la que produjo el valor más alto de ABC para la predicción de la OMV. Este hallazgo podría tener implicaciones cuyas consecuencias no se han determinado.

La RST depende en gran manera del valor de la sumEST previo a la intervención²⁷. Al tratarse de una medida relativa, la RST refleja la resolución de la sumEST inicial sin tener en cuenta el valor absoluto de la sumEST ni al ingreso ni tras la ICPp y, por lo tanto, no incorpora la elevación residual que queda tras la revascularización. En la primera determinación realizada tras la revascularización, no detectamos una asociación significativa de la RST con la OMV ni en el análisis como variable continua ni al usarla como variable binaria definida con un valor de corte bien establecido (≥ 70% frente a < 70%). No obstante, a las 24 h de la revascularización, la asociación de la RST con la OMV alcanzaba significación estadística. El menor valor de discriminación de la RST podría deberse a varias razones. Por ejemplo, un paciente que presenta una RST completa podría tener no obstante una sumEST significativa tras la ICPp y, por lo tanto, una mayor probabilidad de OMV. Es de destacar y tiene repercusiones para la práctica clínica el hecho de que la sumEST constituya un índice sencillo que produce una exactitud diagnóstica mejor y puede obtenerse con una sola determinación, en vez de las dos determinaciones (a la llegada del paciente y en un momento posterior) que son necesarias para determinar la RST en la predicción de la OMV. Además, la información sobre el estado de la microcirculación tras la ICPp que aporta la sumEST está disponible en una fase muy temprana (90 min después de la revascularización), que es cuando el clínico la aprecia más.

Se ha demostrado que la microcirculación miocárdica muestra una conducta dinámica en los primeros días y meses siguientes al IMEST¹⁶. Estos cambios dinámicos de la perfusión anormal probablemente se reflejen en la normalización paulatina del valor de la sumEST observada en nuestro estudio, y ello respalda el uso del ECG como instrumento no invasivo para valorar el estado de la microcirculación en la primera fase después del IMEST. Esta observación resalta la utilidad de las exploraciones electrocardiográficas seriadas tras el IMEST, puesto que la evolución de la microcirculación, que se refleja en los cambios del segmento ST, muestra diferencias notables entre los pacientes con OMV y los que no presentan OMV.

Limitaciones y fortalezas del estudio

Los resultados de nuestro estudio deben interpretarse con precaución, dado el pequeño tamaño muestral. No obstante, la RMC es una modalidad de imagen muy reproducible, con una baja variabilidad entre observadores y en el observador, que hace que sea necesario un menor número de pacientes para detectar diferencias significativas. Dado que los datos de RMC fueron evaluados por un único observador experimentado, no disponemos de la variabilidad entre observadores de los índices de la RMC.

Es de destacar que el grado de blush miocárdico no se asoció de forma significativa a la presencia de OMV observada en la RMC. El centro de interés de este estudio fue investigar la asociación de los cambios del segmento ST con la OMV. Una posible explicación a la observación de que el grado del blush miocárdico no se asociaba a la OMV podría ser que esta variable tiene una mayor dependencia del operador y podría haber producido mejores resultados si se hubiera evaluado en un laboratorio central.

CONCLUSIONES

Nuestro estudio pone de manifiesto la utilidad de la monitorización del segmento ST para la predicción de la OMV observada en la RMC. La mejor forma de predecir la OMV fue el valor de la sumEST. En consecuencia, la determinación de los cambios del segmento ST no debería incluir solamente la evaluación de la RST tras la ICPp, sino que debería centrarse también en la sumEST residual. Esta medida sencilla y aplicable a la cabecera del paciente aporta información sobre la calidad de la reperfusión microvascular tras la ICPp.

ABREVIATURAS

ICPp: intervención coronaria percutánea primaria.

IMEST: infarto de miocardio con elevación del segmento ST.

OMV: obstrucción microvascular.

RMC: resonancia magnética cardiovascular.

RST: resolución del segmento ST.

sumEST: suma de la elevación del segmento ST.

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VÉASEEDITORIALENPÁGS. 1120-2

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Este trabajado ha sido patrocinado por el Instituto de Salud Carlos III (becas Heracles y PI08128).

Correspondencia: Dr. Vicente Bodí.

Departamento de Cardiología. Hospital Clínico y Universitario, INCLIVA, Universidad de Valencia.

Blasco Ibañez, 17. 46010 Valencia. España.

Correo electrónico: [e-mail]

Recibido el 15 de marzo de 2009.

Aceptado para su publicación el 13 de mayo de 2010.