Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El valor pronóstico de la proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR-as) ha sido profusamente estudiado en la cardiopatía isquémica1. En el intervencionismo coronario percutáneo (ICP), sin embargo, su significado pronóstico podría ser diferente, pues la agresión mecánica a la pared vascular induce por sí misma una respuesta inflamatoria sistémica2. Por otra parte, no están bien establecidas las diferencias entre las muestras obtenidas basalmente y las obtenidas después del procedimiento.
El objetivo de este estudio es evaluar, en una serie prospectiva de pacientes a los que se implantó un stent coronario metálico, el valor de diferentes muestras secuenciales de PCR-as.
MÉTODOS
Entre mayo de 2002 y enero de 2003, se incluyó en un estudio prospectivo y abierto sobre el valor de PCR-as en el ICP a 68 pacientes consecutivos, 12 (18%) con angina estable y 56 con síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST). Todos habían recibido al menos un stent coronario metálico. El objetivo principal del estudio fue predecir eventos cardiacos adversos mayores (ECAM) al año. Se consideraron ECAM la muerte, el infarto agudo de miocardio (IAM) y la necesidad de nueva revascularización. Se excluyó a los pacientes con IAM transmural con elevación de ST, revascularización coronaria, stents fármacoactivos, abciximab o eptifibatida por su acción antiinflamatoria, enfermedades infecciosas, neoplásicas o sistémicas que pudieran confundir el estado inflamatorio de la cardiopatía isquémica y, finalmente, los que desarrollaron ECAM antes de finalizar la recogida secuencial de muestras. Se definió el IAM post-ICP como la elevación de troponina T (TnT) ≥ 2,5 veces su valor normal. Todos los pacientes aceptaron participar. El seguimiento se efectuó mediante entrevistas personales o contacto con familiares o médicos extrahospitalarios.
El implante de los stents metálicos se realizó mediante técnicas estándar, mayoritariamente por vía radial. El resultado se consideró satisfactorio cuando no hubo complicaciones inmediatas y la estenosis residual del stent fue < 20%. Después del ICP todos los pacientes recibieron clopidogrel al menos 1 mes, y aspirina, bloqueador beta y estatina de manera indefinida. Otros medicamentos se usaron discrecionalmente.
Las muestras secuenciales de PCR-as se tomaron inmediatamente antes del ICP, tras implantar el stent, a las 8 y a las 24 h y a los 30 días. Se obtuvo por centrifugación el suero y se almacenó a 20 °C. La determinación cuantitativa de PCR-as se hizo mediante prueba de N látex PCR mono con nefelómetro Behring NB II (Dade Behring, Marburg, Alemania). Para determinar la TnT se utilizó el reactivo Troponin T STAT (Roche Diagnostics).
Análisis estadístico
Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y las variables cuantitativas, mediante media ± desviación típica o mediana (intervalo intercuartílico), según siguieran o no una distribución normal. Los valores de PCR-as según grupos de estudio se compararon mediante la prueba de la U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se compararon por medio del test de la χ2 de Pearson. La sensibilidad y la especificidad de las diferentes muestras de PCR-as se obtuvo a partir de curvas ROC (receiver operating charasteristic), calculando el área bajo la curva de cada una de ellas. Con la muestra de mayor sensibilidad y especificidad se confeccionó una tabla con las coordenadas de la curva y se determinó el punto de corte de PCR-as que marcaba las máximas sensibilidad y especificidad. El pequeño tamaño de la muestra no permitió su análisis multivariable. La supervivencia libre de eventos se analizó mediante el método de Kaplan-Meier y las curvas se compararon mediante el test de log rank. Las diferencias se consideraron significativas estadísticamente para un valor de p < 0,05. Todos los análisis se efectuaron mediante el paquete estadístico SPSS 14.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos).
RESULTADOS
Se incluyó a 68 pacientes. Dos pacientes fueron excluidos por elevación de la TnT más de 2,5 veces (0,60 y 0,74 μg/ml) en las primeras 24 h. Entre las 24 h y los 30 días no hubo ninguna exclusión. Las características clínicas de la población incluida se consignan en la tabla 1. La media de edad de las mujeres fue más alta que la de los varones (67 ± 9 y 58 ± 10 años; p = 0,01). La mediana de seguimiento fue de 16,6 (15,3-19,4) meses. Los pacientes con y sin ECAM no mostraron diferencias basales significativas. En el diagrama de caja (fig. 1) se observa que la PCR-as se elevó siempre post-ICP hasta alcanzar el máximo a las 24 h, y retornaba a valores normales o casi normales a los 30 días.
Fig. 1. Diagrama de cajas en el que se muestran los valores secuenciales de PCR-as durante el ICP con stent metálico estratificados según el diagnóstico clínico. IAM: infarto agudo de miocardio; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; PCR-as: proteína C reactiva de alta sensibilidad; TnT: troponina T.
Los ECAM registrados fueron: 3 muertes de causa cardiaca (2 muertes súbitas y 1 shock cardiogénico) y 7 revascularizaciones percutáneas, todas por reestenosis de stent. Los 3 pacientes fallecidos fueron varones de más edad que los supervivientes (72 ± 5 y 60,4 ± 10 años; p = 0,06). El tiempo medio de aparición de los eventos fue 129 ± 107 días. La PCR-as de pacientes con ECAM frente a la de pacientes sin ECAM no mostró diferencias significativas pre-ICP, post-stent y a las 8 h, pero fue más elevada a las 24 h (23,30 [9,90-42,00] frente a 10,75 [6,04-19,1]; p = 0,05) y a los 30 días (7,15 [2,54-9,20] frente a 2,25 [1,30-5,00]; p < 0,02) (tabla 2). El incremento a las 24 h respecto del basal no mostró diferencias significativas ( = 2,9 y = 2,5; p = 0,45).
TABLA 2. Análisis bivariable de determinaciones secuenciales de proteína C reactiva de alta sensibilidad en una población de pacientes que recibió stents metálicos estratificada según aparición de eventos adversos tras un seguimiento de 12 meses
Las diferentes curvas ROC no mostraron diferencias significativas antes de las 24 h para predecir ECAM. Por el contrario, las áreas bajo la curva de 24 h (0,72 [0,55-0,89]; p = 0,017) y de 30 días (0,77 [0,62-0,92]; p = 0,003) sí fueron significativas para predecir eventos, ambas de modo similar al compararlas. El punto de corte que marcó la máxima sensibilidad (80%) y especificidad (72%) en la curva de 30 días fue el de 2,5 mg/l. La PCR-as a los 30 días > 2,5 mg/l se asoció a un aumento del riesgo de ECAM de 6,15 veces. La figura 2 muestra que la supervivencia libre de eventos (Kaplan-Meier) a los 12 meses fue significativamente menor cuando PCR-as fue > 2,5 mg/l que cuando fue ≤ 2,5 mg/l (el 76,5 frente al 94,1%; p = 0,04).
Fig. 2. Estimación de la supervivencia acumulada libre de eventos (Kaplan-Meier) a 12 meses, según la concentración de proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR-as) a los 30 días de implantado un stent metálico sea > 2,5 mg/l o no. IAM: infarto agudo de miocardio.
DISCUSIÓN
Se ha demostrado recientemente, mediante recogida de muestras en el seno coronario, que la compresión mecánica producida por el inflado del balón y el despliegue del stent libera PCR desde la placa de ateroma3. Por ello, el significado de la elevación de PCR post-ICP es aún objeto de controversia. También se ha postulado que una PCR basal elevada se asocia a mayor incidencia de ECAM4, pero no de reestenosis5,6. En nuestro estudio, la ausencia de diferencias basales significativas en la PCR-as de pacientes con angina estable o con SCASEST, así como en relación con los factores de riesgo, debe ser interpretada con cautela, ya que se trata de una población pequeña. De todas formas, Ridker et al7 ya observaron que más del 30% de los pacientes con angina inestable severa no tenían PCR-as elevada, y Heeschen et al8 también señalaron que el riesgo de reestenosis es independiente del valor de la TnT previa. La influencia de los factores de riesgo en la PCR siempre se ha considerado poco marcada e incluso, por algunos, controvertida9.
Nuestro estudio, al igual que otros previos, muestra que un valor elevado de PCR a las 24 h indica posiblemente un mayor riesgo de ECAM a largo plazo10. Sin embargo, el interés principal está en señalar que a los 30 días del ICP, PCR-as también es suficientemente sensible y específica para predecir ECAM tardíos. Los pacientes con PCR-as a los 30 días > 2,5 mg/l tuvieron un riesgo 6 veces mayor de ECAM al año, especialmente reestenosis del stent. Ello indica que, tras implantar un stent metálico, no sólo tenga significación pronóstica el máximo de inflamación alcanzado en las primeras 24-48 h, sino tal vez también la persistencia de un estado inflamatorio mantenido. Hahn et al11 también encontraron útil la determinación de PCR al mes en 87 pacientes seguidos durante 3 años después del ICP, y Kinjo et al12 también observaron, de forma similar, que cuando una concentración de PCR persistía elevada a los 25 días de un IAM, la mortalidad a largo plazo era mayor. Esta hipótesis, sin embargo, deberá ser confirmada en estudios que incluyan una mayor población de pacientes.
La limitación más importante de este trabajo es la baja inclusión de pacientes, que no permite su análisis multivariable para establecer el carácter independiente o no de la relación entre PCR-as y ECAM tardíos. Otra limitación es no haber determinado el momento con máximo inmediato de PCR-as, que pudo estar por encima de las 24 h. Ello hubiera permitido una mejor valoración del incremento experimentado después del ICP.
Podemos concluir que en pacientes que reciben un stent convencional, cifras > 2,5 mg/l de PCR-as a los 30 días del procedimiento parecen asociarse a una mayor incidencia de ECAM tardíos, especialmente reestenosis del stent.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Correspondencia: Dr. J.A. Fournier.
Espinosa y Cárcel, 57, 9.o B. 41005 Sevilla. España.
Correo electrónico: jafournier@gmail.com
Recibido el 10 de abril de 2007.
Aceptado para su publicación el 17 de septiembre de 2007.