Presentamos el caso de un varón de 57 años con una hepatopatía crónica de origen enólico en estadio cirrótico clase B de Child e hipertensión portal, ascitis, hiperesplenismo y varices esofágicas de grado III. En el estudio previo al trasplante hepático, se diagnosticó una estenosis aórtica grave sintomática con función sistólica conservada, motivo por el que inicialmente se contraindicó el trasplante. El alto riesgo quirúrgico que implicaba la grave hepatopatía del paciente y sus comorbilidades hizo que se desestimara la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica. Se decidió realizar un implante percutáneo de válvula aórtica CoreValve n.o 31; posteriormente apareció bloqueo auriculoventricular de tercer grado persistente que requirió implante de marcapasos bicameral.
Tres meses después, el paciente ingresó por un cuadro de bacteriemia y pancitopenia secundaria a hiperesplenismo. Durante el proceso, se realizó una colonoscopia con polipectomía, y se produjo una hemorragia digestiva baja que requirió transfusión.
En el seguimiento se registraron episodios de fibrilación auricular paroxística, tratados con amiodarona. Tras valorar el riesgo-beneficio de iniciar anticoagulación (CHA2DS2-VASc = 1; HAS-BLED = 3), se decidió antiagregación con clopidogrel y programar un cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda (OAI).
El antecedente de varices esofágicas suponía una contraindicación relativa para guiar el procedimiento con ecografía transesofágica (ETE)1. Por ello, se decidió realizarlo guiado por ecoendoscopia. Se utilizó una sonda Pentax EG-3870UTK acoplada a una consola Hitachi Hi Vision Avius, a 7,5 MHz de frecuencia. Con sedación superficial en sala de hemodinámica, se implantó un dispositivo de cierre de OAI Amplatzer Cardiac Plug n.o 22, sin complicaciones. La ecoendoscopia permitió la visualización directa del esófago y las varices esofágicas y comprobar la ausencia de sangrado u otros eventos adversos (figura 1). Además, permitió la óptima visualización de la orejuela durante el implante del dispositivo (figura 2A) y, junto con la angiografía (figura 2B), confirmar el buen resultado final mediante Doppler.
El paciente fue dado de alta con clopidogrel por su menor efecto gastrolesivo. Una nueva ecoendoscopia al mes confirmó el buen resultado. Tras 12 meses, se encontraba estable sin haber sufrido eventos tromboembólicos o hemorrágicos.
La fibrilación auricular afecta a 3,8 millones de pacientes en Europa y causa un 15-20% de los ictus isquémicos2. Más del 90% de los émbolos cardiacos se originan en la OAI. Por ello, las guías europeas de práctica clínica sostienen que el cierre percutáneo de la OAI es una opción para pacientes con riesgo tromboembólico a los que no se puede tratar a largo plazo con terapia anticoagulante oral3.
Para guiar el procedimiento de cierre de OAI, algunos grupos utilizan la ecografía intracardiaca o el control angiográfico, pero la mayoría de los centros utilizan ETE4.
La ecografía intracardiaca es una técnica muy útil para guiar el intervencionismo estructural cardiaco y ha sido evaluada para el estudio de la OAI, en particular para descartar trombos intracavitarios5. Sin embargo, las vistas estándar (aurícula derecha, seno coronario, tracto de salida del ventrículo derecho distal) no siempre permiten una visualización completa de la OAI. Por este motivo y por la contraindicación para realizar ETE en este paciente, decidimos usar la ecoendoscopia como técnica de imagen alternativa. Además, a diferencia de otros sistemas de ecografía como ETE, ETE-3D y ecografía endoscópica, la ecografía intracardiaca utiliza material fungible, lo que puede aumentar los costes asociados a esta técnica.
La ecografía endoscópica es un método diagnóstico-terapéutico utilizado en procedimientos digestivos como colangiopancreatografías, estadificación de tumores gastrointestinales, tratamiento de lesiones quísticas pancreáticas, lesiones subepiteliales y de varices gástricas. Dispone de un transductor de ultrasonidos distal que opera con frecuencias de 5-20 MHz, con variables profundidad de penetración y resolución que permiten la adquisición en tiempo real de imágenes de gran precisión de la pared del tubo digestivo, los órganos circundantes y los vasos sanguíneos. La sonda de ecografía endoscópica dispone de Doppler color, Doppler pulsado y elastografía (software utilizado para valorar tejidos fibróticos), con el inconveniente de ser monoplanar. En pacientes con alto riesgo de sangrado esofágico, para quienes la ETE esté contraindicada, la ecografía endoscópica podría utilizarse con mayor seguridad para guiar el procedimiento de cierre de OAI, ya que las raras complicaciones que puedan producirse se identifican inmediatamente durante el procedimiento6. Ensayos clínicos avalan su uso en situaciones de hemorragia gastrointestinal en pacientes con varices esofágicas, si bien no se ha descrito previamente su utilización para la valoración específica de estructuras cardiacas ni como técnica útil para guiar procedimientos de intervencionismo cardiovascular.