INTRODUCCION
El cribado de la enfermedad coronaria clínicamente silente representa un reto para la salud, pues la mitad de los eventos coronarios iniciales, incluida la muerte súbita, aparece en personas asintomáticas1. El cálculo del riesgo cardiovascular en escalas a 10 años debe ser la herramienta inicial que nos ayude a determinar cuál será el siguiente escalón en la evaluación clínica y decidir sobre la necesidad de instaurar medidas preventivas en sujetos asintomáticos2. Se recomienda tomar decisiones terapéuticas agresivas como prevención primaria a partir de un umbral de riesgo alto (> 20% de eventos cardiovasculares en los próximos 10 años si utilizamos las funciones derivadas del estudio Framingham, o riesgo de muerte ≥ 5% si utilizamos la función SCORE3). Este punto de corte se corresponde con el riesgo de un nuevo evento en sujetos con cardiopatía isquémica establecida4. Son estos pacientes los que tendrían un potencial mayor beneficio si de forma precoz modifican su estilo de vida y se tratan con fármacos que han demostrado frenar la progresión de la enfermedad (antiagregantes plaquetarios5, hipolipidemiantes6, bloqueo del sistema renina-angiotensi-na7 y fármacos bloqueadores beta8).
La cuantificación de calcio coronario (CCC) permite valorar el depósito de calcio en las arterias coronarias y ha demostrado ser una herramienta útil para estratificar el riesgo cardiovascular9-11. Actualmente, las recomendaciones para el uso de la CCC en pacientes asintomáticos se limitan a los que presentan un riesgo estimado intermedio y a aquellos de los que no se dispone de datos suficientes para dirigir la posterior estrategia terapéutica12.
Pero siguen sin respuesta algunas cuestiones importantes: ¿es suficiente la estimación del riesgo cardiovascular mediante las funciones que sólo utilizan los factores de riesgo mayores? ¿Aporta algún beneficio la adición de la CCC al cálculo del riesgo mediante las funciones?13.
Con la finalidad de dar respuesta a estas preguntas hemos realizado el presente estudio. Nuestro objetivo principal ha sido valorar la utilidad de la CCC en el estudio del riesgo cardiovascular, mediante la comparación de las distintas tablas de riesgo con los resultados de la CCC. Han sido objetivos secundarios aportar datos de la CCC en una muestra de población en España y la identificación de factores asociados con la detección de calcio coronario.
MÉTODOS
Diseño y participantes
Se realizó un estudio descriptivo, observacional, en el que se invitó a participar a todos los sujetos que de manera consecutiva acudieron desde julio de 2003 hasta enero de 2006 al departamento de medicina preventiva de la clínica CIMA (Barcelona), ya fuera por iniciativa propia, remitidos por otros médicos de atención primaria o especialistas para una revisión cardiológica o autorreferidos desde nuestro servicio. Los criterios de exclusión se reflejan en la tabla 1.
Todos los pacientes dieron su consentimiento informado y el estudio fue aprobado por la comisión de ética del centro.
Intervenciones y medidas
Todos los participantes acudieron a una visita ambulatoria para la elaboración de la historia clínica, la realización de una exploración física y la obtención de muestras de sangre en ayunas de 12 horas, para la caracterización de sus factores de riesgo cardiovascular. Se estudiaron las siguientes variables: la edad, el sexo, la obesidad (IMC > 30), el tabaquismo (se consideró como fumador al consumidor diario de cualquier cantidad de tabaco y como exfumador al que tuviera menos de un año de abstinencia), y la presión arterial sistólica y diastólica (mmHg). Se estudió también si estaban diagnosticados de hipertensión arterial (3 tomas > 140/90 mmHg), si tenían criterios de hipercolesterolemia (2 valores > 250 mg/dl) y de diabetes mellitus según los criterios de la American Diabetes Association14.
La concentración de colesterol total, triglicéridos y colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) se determinó por métodos enzimáticos, y la del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) se calculó mediante la fórmula de Friedewald15. Entre otras determinaciones se incluyeron las concentraciones de proteína C reactiva (PCR)16, homocisteína17 y lipoproteína (a)18.
A partir de la información obtenida, el riesgo cardiovascular se calculó mediante la aplicación de las tablas derivadas del estudio Framingham: la European Task Force de 1998 (TFE)4 y la calibración del grupo REGICOR19, que valoran el riesgo de todos los eventos cardiovasculares, y la ecuación del proyecto SCORE3 para países europeos de bajo riesgo, que valora la probabilidad de riesgo cardiovascular fatal. Estas tablas estiman el riesgo cardiovascular en los 10 años siguientes a partir de estas variables: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial, colesterol total y la presencia de diabetes mellitus. El REGICOR también incluye el cHDL. A partir de los valores obtenidos con las funciones TFE y REGICOR, el riesgo se ha recategorizado como bajo (< 10% a 10 años de eventos coronarios), intermedio (10-20%) y alto (> 20%). Los valores obtenidos con la función SCORE se han recategorizado como bajo (≤ 1% a 10 años de eventos coronarios fatales), intermedio (2-4%) y alto (≥ 5%).
Cuantificación de calcio coronario
Además de una prueba de esfuerzo realizada siguiendo el protocolo de Bruce sobre cinta sinfín20, a todos los pacientes se les realizó una CCC mediante tomografía computarizada multidetector 16 MX 8000 IDT Philips, con el apoyo de programación específica, según el método de Agatston21, de forma retrospectiva, al 70% del riesgo relativo, con un espesor de corte de 3 mm y un umbral de definición de calcio de 130 unidades Hounsfield, en una estación de trabajo con un software especializado (Extended BrillianceTM Workspace software).
Para la comparación de la CCC con los valores proporcionados por las distintas funciones de riesgo, de forma conservadora pero totalmente arbitraria y a partir de las observaciones realizadas en estudios previos que han evidenciado la capacidad predictiva de eventos de la CCC9-11, se definió como de bajo riesgo cardiovascular a los individuos con una CCC < 1, de riesgo medio a los que presentan valores entre 1 y 100 (ambos inclusive), y de alto riesgo a los que tienen valores > 100.
Análisis estadístico
Se realizaron análisis descriptivos de todas las variables, atendiendo a su naturaleza. Se excluyó del análisis a los pacientes en los que la falta de información impedía el cálculo del riesgo según las funciones empleadas. Se comparó la presencia de los factores de riesgo cardiovascular clásicos entre los pacientes con CCC = 0 y > 0 mediante el test exacto de Fisher y se construyó un modelo de regresión logística para la predicción de CCC > 0 (variable dependiente), en el que incluyeron como variables independientes la pertenencia a los grupos de edad y sexo clásicos (varones > 55 años, mujeres > 65 años) y los demás factores de riesgo determinados. En este análisis se excluyó a los individuos con valores de proteína C reactiva (PCR) > 10 mg/l (12 individuos) por considerarse estos valores reactivos a un estimulante de fase aguda exógeno16. Tampoco se incluyeron los tratamientos farmacológicos. En la construcción del modelo se incluyeron todos los factores de riesgo clásicos, sin que se excluyera ninguno de ellos. La concordancia entre los riesgos cardiovasculares predichos mediante las funciones y la CCC se evaluó mediante tablas de contingencia para el cálculo del estadístico kappa (κ).
Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete SPSS para Windows (versión 14.0).
RESULTADOS
Aceptó participar un total de 840 individuos a quienes se les realizó la CCC. Se excluyó del análisis a los siguientes pacientes por no reunir criterios de inclusión: 445 pacientes por tener diagnóstico previo de arterioesclerosis coronaria, 6 por presentar clínica compatible de cardiopatía isquémica en el momento de la inclusión, 4 por presentar arteriopatía periférica de extremidades inferiores, 2 por arterioesclerosis carotídea silente y uno por accidente cerebrovascular. También se excluyó del análisis a 4 personas por tener edad < 36 años y a 18 por edad > 74 años. A su vez no fue posible calcular el riesgo cardiovascular por falta de datos en 29 casos (8 por no disponer de las concentraciones de colesterol en sangre, 19 por no disponer de la cifra de presión arterial y 2 por no disponer de información acerca de su hábito tabáquico).
De todos los sujetos restantes estudiados sin criterios de exclusión y con suficientes datos para el cálculo de su riesgo cardiovascular (n = 331), 297 (89,7%) tenían datos completos. En los 34 individuos restantes faltaba algún dato en las distintas variables de estudio, pero en ninguno en todas ellas, con una media de 1,85 datos faltantes por individuo. La comparación entre los 297 sujetos con datos completos y los 34 con algún dato faltante no puso de manifiesto diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en las variables principales, que son las que se listan en la tabla 2, junto con la prevalencia de los distintos factores de riesgo, los valores analíticos y los tratamientos que realizaban los pacientes.
Los 331 pacientes estudiados tenían una edad media de 54 ± 8,7 años y un 89% era varón. En todos ellos, la prueba de esfuerzo convencional resultó negativa.
La CCC detectó calcio en 146 pacientes (44,1%), con una mediana de 96,0 (rango intercuartílico, 15,0-275,0).
La hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, la obesidad y la pertenencia a los grupos de edad y sexo de riesgo demostraron una asociación estadísticamente significativa con la detección de calcio coronario (tabla 3). Estas asociaciones se reprodujeron con posterioridad en el modelo de regresión, que tuvo una capacidad predictiva limitada (R² = 0,316) y en el que se calcularon odds ratio (OR) > 2 tan sólo en el antecedente de cardiopatía isquémica en familiares y en la variable varón > 55 años. A diferencia, el sedentarismo, el tabaquismo, la diabetes mellitus y el antecedente de cardiopatía isquémica en familiares no mostraron una asociación significativa con la detección de calcio coronario.
El grado de acuerdo entre el riesgo cardiovascular calculado según la CCC y según las tablas fue aceptable para SCORE (κ = 0,33; p < 0,05) y para TFE (κ = 0,28; p < 0,05) y no lo fue para REGICOR (κ = 0,02; p = 0,32). De esta forma, las funciones SCORE y TFE sólo clasificarían como de riesgo elevado al 45,0 y al 38,3% de los que presentan valores de calcio > 100, respectivamente, mientras que REGICOR no identificaría a ninguno de ellos (tabla 4; fig. 1). Por otra parte, REGICOR no clasificó como de alto riesgo a ningún paciente con calcio coronario de bajo riesgo (< 1), algo que sí ocurrió con las otras funciones (SCORE 4,1%; TFE 10,2%).
Fig. 1. Riesgo cardiovascular según el calcio coronario y las funciones. REG: REGICOR, función de Framingham calibrada para la población española; SCO: SCORE, función del proyecto de estimación del riesgo de enfermedad cardiovascular mortal en Europa 2003; TFE: función de Framin-gham derivada de la Task Force Europea 1998.
DISCUSION
Nuestro estudio demuestra que, a pesar del aceptable grado de acuerdo entre el riesgo cardiovascular calculado según la CCC y las tablas, éstas tienen una baja capacidad para identificar a los pacientes con elevado calcio coronario, que probablemente también tengan un alto riesgo.
También ha permitido identificar qué factores se asocian con la detección de calcio coronario. El mejor predictor de la presencia de calcio coronario fue la pertenencia a los grupos de edad y sexo de riesgo (varón > 55 años y mujer > 65 años) y a continuación la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la obesidad. Estos factores pueden ayudar a definir qué pacientes tienen más riesgo de presentar arterioesclerosis subclínica y en los que podría estar indicada la CCC.
Destaca el gran número de sujetos en los que hemos detectado calcio en la CCC, en un alto porcentaje de los cuales las funciones empleadas estiman un riesgo vascular bajo o intermedio. El 44,1% de nuestros enfermos tenía calcio coronario clínicamente silente, con una mediana de calcio coronario de 96, resultados algo inferiores al estudio de Kondos et al22 donde, de los 4.151 varones sanos estudiados de 50 años de media, se detectó calcio en las coronarias del 74%, con una media de 137. Si aceptamos que valores de calcio coronario < 1 indican un bajo riesgo de eventos cardiovasculares y valores > 100 indican un alto riesgo9,10,23, las funciones TFE, SCORE y REGICOR no han clasificado correctamente al 46,6, el 43,2 y el 38,8% de los sujetos, respectivamente. Estos datos apoyan la utilidad del CCC en el cribado de pacientes asintomáticos, ya que la identificación de estos individuos con un índice de calcio coronario > 100 podría implicar su reclasificación como pacientes de riesgo alto, cosa que ocurriría en el 11,6% de las personas analizadas con la función TFE, en el 10,4% con SCORE y en el 18,9% con REGICOR, y que serían candidatos a un tratamiento preventivo que incluyera medidas de eficacia demostrada en prevención cardiovascular primaria.
Esta afirmación se apoya en los múltiples estudios realizados en poblaciones asintomáticas, en las que, partiendo de la base de que la calcificación de las arterias aparece exclusivamente en las arterias ateroscleróticas y que está ause nte en las paredes de los vasos normales23, la adición de la CCC al cálculo del riesgo cardiovascular con las funciones de Framingham ha demostrado que incrementa o disminuye la probabilidad estimada de futura cardiopatía isquémica clínica10, ya que, ante un individuo con un riesgo estimado con las funciones como intermedio, esta probabilidad queda reducida ante una CCC de 0 o aumentada ante una CCC elevada24. Arad et al25 realizaron un seguimiento de una muestra de 1.172 sujetos asintomáticos durante 3,6 años y demostraron que una CCC ≥ 80 tenía una sensibilidad de 0,85 y una especificidad de 0,75 para eventos coronarios, demostrando que un riesgo estimado del 6% a 10 años se incrementaba a > 20% cuando la CCC era ≥ 80, y que este valor predictivo positivo se incrementaba a medida que aumentaba la puntuación en la escala de calcio. Detrano et al26 siguieron a 1.196 pacientes asintomáticos durante 3,4 años y observaron que el 68% de ellos ya tenía calcio en las arterias coronarias (puntuación media 44) y presentaba una tasa anual de eventos (infarto de miocardio o muerte) del 1,6%. Por ello, implementar la determinación del riesgo cardiovascular con técnicas de imagen significa identificar mejor a los pacientes de alto y bajo riesgo, reduciendo el número de individuos catalogados como de riesgo intermedio.
Debido a la ausencia de funciones de riesgo propias de nuestro país, se utilizan las procedentes de Estados Unidos y/o Europa y sigue en discusión cuál de estas funciones estima el riesgo de forma más aproximada en España. Funciones procedentes de grupos de población europeas, como el SCORE para países mediterráneos, es improbable que sobrestimen el riesgo en nuestra población, ya que están basadas en cohortes en su mayoría italianas con una mortalidad coronaria similar a la nuestra. Datos recientes muestran que la aplicación del SCORE clasifica como riesgo alto al triple de varones que al aplicar la función de Framingham27, diferencias incluso superiores si aplicamos la función calibrada REGICOR28, que puede que subestime el riesgo de la población española, debido a que la incidencia de infarto de miocardio en Girona es un 15% menor respecto al promedio de España29, y por este motivo su aplicabilidad a otras zonas de España debe realizarse con precaución. Nuestro trabajo coincide con éstos28 en el sentido de que el riesgo coronario es muy inferior con la función REGICOR, sobre todo en cuanto a la proporción de pacientes con riesgo alto. Ante estos resultados, y teniendo en cuenta que en el presente estudio a 65 sujetos que tenían una CCC > 100 la función REGICOR los clasificó como de bajo o moderado riesgo, quizás deberían replantearse los puntos de corte de estratificación del riesgo en la función REGICOR para clasificar de forma más adecuada a los pacientes con riesgo alto.
El grado de acuerdo entre el riesgo cardiovascular calculado según CCC y las tablas SCORE y TFE fue aceptable con κ = 0,33 (p < 0,05) y κ = 0,28 (p < 0,05), respectivamente, y ligero para REGICOR con κ = 0,02 (p = 0,32). La interpretación de los valores no extremos de los coeficientes kappa incorpora aspectos cualitativos, por lo que es frecuente emplear reglas de interpretación propuestas por expertos. En este manuscrito hemos seleccionado las de Landis et al, por ser las más frecuentemente citadas (< 0,00 escaso; 0,00-0,20 ligero; 0,21-0,40 aceptable; 0,41-0,60 moderado; 0,61-0,80 sustancial; 0,81-1,00 casi perfecto)30.
Debido a que las predicciones de la función SCORE se corresponden mejor con la CCC, podríamos creer que ésta podría ser la función más adecuada, pero la falta de datos de pronóstico específicos de la población estudiada no permite realizar una recomendación al respecto. Además, SCORE tiene la desventaja frente a REGICOR de que sólo se puede utilizar hasta los 65 años y no considera el valor del cHDL, a diferencia de REGICOR, que además ha demostrado su utilidad hasta los 74 años. Este hecho puede hacer que las funciones TFE y SCORE subestimen el riesgo ante personas con valores de cHDL bajo o triglicéridos > 180 mg/dl, variables que en nuestra muestra no han demostrado influir en el hallazgo de calcio coronario.
Posiblemente, la escasa capacidad predictiva de las funciones de Framingham se debe a que éstas se basan en los clásicos factores de riesgo, que tan sólo explican un 50% del riesgo de ateroesclerosis31,32, y no utilizan los factores de riesgo emergentes que pueden contribuir a identificar a los individuos de alto riesgo, como son la PCR16, la homocisteína17 o la lipoproteína (a)18.
Este estudio debe ser interpretado con cautela debido a ciertas limitaciones. No es un objetivo del estudio ni de los autores recomendar la utilización de la CCC como método ideal de cribado de arterioesclerosis coronaria, ya que esta técnica no es una evidencia definitiva para descartar la enfermedad, pues hay placas no calcificadas que escapan a la técnica. Además, se desconoce en qué población debería aplicarse de forma preventiva y lo que realmente aporta a la estimación tradicional basada en la utilización de funciones de riesgo. Tampoco está demostrado que la utilización de estas técnicas no invasivas tenga una buena relación coste-efectividad para la predicción del riesgo cardiovascular. Además, no podemos obviar las limitaciones propias de la técnica33, que de momento es costosa y poco accesible y produce radiación.
A pesar de la demostrada utilidad de la CCC como factor pronóstico en estudios anglosajones, desconocemos qué implica en nuestro medio la detección de calcio en las arterias coronarias. Es, pues, necesario evaluar en nuestro país el pronóstico real de los individuos con detección de calcio coronario silente, con estudios que midan la capacidad predictiva de la CCC con una cuantificación de los eventos coronarios e incluso estudien la utilidad del tratamiento preventivo farmacológico en éstos. Mientras tanto, el sentido común nos indica que el tratamiento de estos pacientes debe de ser similar al de los sujetos con manifestaciones clínicas. Y, si en espera de estos ensayos prospectivos, las actuales funciones realmente predicen un riesgo de bajo a moderado a pacientes que ya tienen calcio coronario, quizás deberá replantearse a partir de qué valores de riesgo debemos intervenir mediante actividades de prevención primaria.
La elevada prevalencia de calcio coronario detectado podría ser debida al sesgo en la selección de la muestra, dado que son individuos que consultan voluntariamente para realizarse una revisión médica. Pero también son éstos los que en general están más preocupados por su salud y realizan actividades preventivas, y también puede estar operando el sesgo del trabajador sano, ya que la persona que es capaz de mantener su trabajo goza de mejor salud que la población general. Es, pues, una limitación esta muestra seleccionada que no es representativa de la población general; sin embargo, es muy difícil conocer la diferencia en el riesgo cardiovascular de esta población respecto a la población general.
Nuestra muestra está formada principalmente por varones, por lo que no podemos extrapolar estos resultados a las mujeres, ya que éstas tienen menor incidencia de cardiopatía isquémica que los varones de su misma edad34.
CONCLUSIONES
A pesar del aceptable grado de acuerdo entre el riesgo cardiovascular calculado según CCC y según las funciones SCORE y TFE (los resultados para REGICOR no fueron aceptables ni significativos), éstas tienen una baja capacidad para identificar a los pacientes con elevado calcio coronario, que probablemente también tengan un alto riesgo. La realización de una CCC permitiría reclasificar en un alto porcentaje de casos el riesgo cardiovascular estimado con las funciones, incrementando el número de individuos que se beneficiarían de un tratamiento preventivo.
AGRADECIMIENTOS
A los Dres. C. Vehí, R. Llerena, J. Masip, N. Bonet, R. Cecchi, J. Álvarez-Moro, C. Segura, miembros de los Servicios de Cardiología y Radiología de CIMA por su apoyo y contribución a la inclusión y estudio de los pacientes en el presente trabajo, agradecimiento que queremos hacer extensivo a T. Gil, E. Guirao, J. Zafra, P. Herrero, S. Macías, R. Mercader y C. Morales, personal de enfermería de dichos servicios por su colaboración.
Correspondencia: Dr. C. Morcillo.
Clínica CIMA.
Manuel Girona, 33. 08034 Barcelona. España.
Correo electrónico: cesar.morcillo@cimaclinic.com
Recibido el 7 de marzo de 2006.
Aceptado para su publicación el 16 de noviembre de 2006.