Ningún estudio de nuestro país ha profundizado en los resultados de la intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) en el síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) realizado fuera del horario laboral (FHL) en comparación con el practicado durante el horario laboral (HL).
Se analizó de manera retrospectiva una cohorte de pacientes con SCACEST tratados mediante ICPP en nuestra unidad entre 2006 y 2014 (n = 2.941). Sus características se obtuvieron de nuestra base de datos informatizada, donde las registró prospectivamente el operador del procedimiento. Se consideró FHL la ICPP realizada en días laborables entre las 15.00 y las 8.00, en fines de semana y en días festivos oficiales, en contraposición con el HL (días laborables de 8.00 a 15.00).
El evento principal fue la mortalidad en el seguimiento. El reinfarto, la revascularización del vaso tratado y la trombosis del stent demostrada fueron eventos secundarios. Se revisó exhaustivamente la historia clínica electrónica de nuestro servicio de salud (Ianus) para estimar la incidencia de eventos clínicos, mediante el método de Kaplan-Meier, y compararla usando el log-rank test. Para valorar el efecto ajustado de la ICPP FHL en la mortalidad, se utilizó el método de regresio¿n de Cox, ajustado por edad, sexo, diabetes mellitus, infarto agudo de miocardio previo, aclaramiento de creatinina, hemoglobina, SCACEST anterior, clase Killip, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, enfermedad multivaso, acceso radial, tiempo total de isquemia y éxito de la ICPP.
Se realizaron 2.185 ICPP FHL (74,3%). No se encontraron diferencias entre FHL y HL en cuanto a características clínicas o angiográficas o aspectos relativos al procedimiento (tabla 1). La tasa de éxito de la ICPP fue similar en ambos grupos (el 95,2% en FHL y el 95,1% en HL; p = 0,921).
Características basales y del procedimiento
| ICPP HL (n = 756) | ICPP FHL (n = 2.185) | p | |
|---|---|---|---|
| Factores de riesgo cardiovascular | |||
| Edad (años) | 63,6 (13,03) | 62,7 (13,07) | 0,106 |
| Mujeres | 177 (23,4) | 453 (20,7) | 0,123 |
| Hipertensión arterial | 358 (47,4) | 1.037 (47,5) | 0,966 |
| Diabetes mellitus | 151 (20,0) | 409 (18,7) | 0,452 |
| Tabaquismo | 260 (34,4) | 870 (39,8) | 0,008 |
| Dislipemia | 304 (40,2) | 887 (40,6) | 0,864 |
| Historia médica | |||
| Infarto previo | 69 (9,1) | 190 (8,7) | 0,710 |
| ICP previa | 67 (8,9) | 187 (8,6) | 0,822 |
| Cirugía coronaria | 8 (1,1) | 20 (0,9) | 0,670 |
| Ictus/AIT | 18 (2,4) | 62 (2,8) | 0,604 |
| EPOC | 14 (1,9) | 46 (2,1) | 0,766 |
| AclCr | 85,9 (37,5) | 86,1 (36,1) | 0,910 |
| Hb inicial | 14,1 (2,44) | 14,2 (2,65) | 0,280 |
| Tipo de SCACEST | |||
| Anterior | 325 (43,0) | 923 (42,2) | 0,733 |
| Inferior | 359 (47,5) | 1.096 (50,2) | 0,206 |
| Lateral | 43 (5,7) | 116 (5,3) | 0,709 |
| Posterior | 13 (1,7) | 29 (1,3) | 0,477 |
| Indeterminado | 10 (1,3) | 14 (0,6) | 0,097 |
| Presentación clínica | |||
| Shock a la presentación | 15 (2,0) | 53 (2,4) | 0,575 |
| PCR a la presentación | 17 (2,2) | 47 (2,2) | 0,885 |
| PAS (mmHg) | 121,6 (23,7) | 122,4 (23,6) | 0,452 |
| PAD (mmHg) | 75,4 (14,2) | 75,5 (14,0) | 0,070 |
| FC (lpm) | 76,2 (18,5) | 76,0 (18,2) | 0,851 |
| Contacto sanitario | |||
| Emergencias médicas-061 | 153 (20,2) | 439 (20,1) | 0,958 |
| Urgencias extrahospitalarias | 286 (37,8) | 872 (39,9) | 0,321 |
| Hospital sin hemodinámica | 124 (16,5) | 449 (20,5) | < 0,001 |
| Hospital con hemodinámica | 193 (25,5) | 425 (19,5) | < 0,001 |
| Clase Killip al ingreso | |||
| I | 620 (82,0) | 1.802 (82,5) | 0,782 |
| II | 46 (6,1) | 161 (7,4) | 0,249 |
| III | 25 (3,3) | 49 (2,2) | 0,108 |
| IV | 65 (8,6) | 173 (7,9) | 0,588 |
| Enfermedad coronaria y función ventricular | |||
| Arteria origen del infarto | |||
| TCI | 6 (0,8) | 16 (0,7) | 0,810 |
| DA | 333 (44,0) | 939 (43,0) | 0,610 |
| CX | 82 (10,8) | 268 (12,3) | 0,328 |
| CD | 299 (839,6) | 900 (41,2) | 0,440 |
| Enfermedad coronaria | |||
| Enfermedad multivaso | 371 (49,1) | 1.081 (49,5) | 0,899 |
| TCI | 30 (4,0) | 74 (3,4) | 0,493 |
| DA | 523 (69,2) | 1.459 (66,8) | 0,242 |
| CX | 289 (38,2) | 913 (41,8) | 0,094 |
| CD | 468 (61,9) | 1.326 (60,7) | 0,574 |
| FEVI (%) | 54,6 (13,0) | 54,6 (12,9) | 0,983 |
| FEVI < 35% | 72 (10,6) | 207 (10,0) | 0,715 |
| Procedimiento | |||
| Acceso radial | 646 (85,4) | 1.894 (86,7) | 0,390 |
| SLF | 137 (18,2) | 400 (18,3) | 1 |
| SC | 554 (73,8) | 1.598 (73,3) | 0,811 |
| Éxito de la ICPP | 719 (95,1) | 2.081 (95,2) | 0,921 |
AclCr: aclaramiento de creatinina; AIT: accidente isquémico transitorio; CD: arteria coronaria derecha; CX: arteria circunfleja; DA: arteria descendente anterior; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FC: frecuencia cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FHL: fuera del horario laboral; Hb: hemoglobina; HL: horario laboral; ICP: intervención coronaria percutánea; ICPP: intervención coronaria percutánea primaria; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; SC: stent convencional; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del ST; SLF: stent liberador de fármacos; TCI: tronco coronario izquierdo.
El primer contacto sanitario tuvo lugar en un hospital sin hemodinámica con más frecuencia en la ICPP FHL (el 20,5 frente al 16,5%; p < 0,001). No hubo diferencias en cuanto al primer contacto a través del 061 o las urgencias extrahospitalarias.
No se encontraron diferencias entre FHL y HL en el tiempo entre el inicio de los síntomas y el primer contacto sanitario (mediana, 74 frente a 71 min; p = 0,793). El tiempo entre el contacto y la apertura de la arteria culpable fue significativamente mayor en la ICPP FHL (mediana, 128 frente a 118 min; p < 0,001). El tiempo total de isquemia se prolongó en la ICPP FHL, sin alcanzar la significación (mediana, 221 frente a 211 min; p = 0,094).
Tras un seguimiento prolongado (mediana, 1.482 [intervalo intercuartílico, 675-2.289] días), no hubo diferencias en mortalidad entre la ICPP en FHL y en HL, ni en otros eventos (tabla 2). La ICPP FHL no se asoció con mayor riesgo de mortalidad ajustado en el seguimiento (hazard ratio = 0,92; intervalo de confianza del 95%, 0,71-1,19).
Incidencia de eventos clínicos
| Evento | A 30 días | A 1 año | En el seguimiento (mediana, 4,06 años) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HL (n = 756) | FHL (n = 2.185) | p | HL (n = 756) | FHL (n = 2.185) | p | HL (n = 756) | FHL (n = 2.185) | p | |
| Muerte | 52 (6,9) | 121 (5,5) | 0,179 | 75 (9,9) | 186 (8,5) | 0,236 | 106 (14,0) | 263 (12,0) | 0,149 |
| Re-IAM | 18 (2,4) | 56 (2,6) | 0,893 | 33 (4,4) | 97 (4,4) | 1 | 43 (5,7) | 131 (6,0) | 0,781 |
| RVT | 21 (2,8) | 49 (2,2) | 0,407 | 44 (5,8) | 106 (4,9) | 0,292 | 53 (7,0) | 141 (6,5) | 0,551 |
| TS | 16 (2,1) | 45 (2,1) | 0,883 | 18 (2,4) | 55 (2,5) | 0,893 | 19 (2,5) | 65 (3,0) | 0,530 |
FHL: fuera del horario laboral; HL: horario laboral; n: número de eventos, Re–IAM: reinfarto agudo de miocardio; RVT: revascularización de vaso tratado; TS: trombosis del stent.
En los últimos años, ha habido controversia sobre la relación entre HL y mortalidad de la ICPP. Los estudios iniciales comunicaron una mayor mortalidad FHL1,2 que no se ha comprobado en estudios recientes o en la presente serie3–5. Se han barajado diferentes alternativas explicativas4: variación circadiana en la perfusión miocárdica, sesgos de selección y diferencias en la composición de las poblaciones o la asistencia sanitaria proporcionada. Como en otros estudios2–4, los retrasos en la reperfusión fueron mayores en la ICPP FHL que en el HL, aunque dicha prolongación resultó modesta en valor absoluto, lo cual parece explicar su falta de impacto en sus resultados clínicos. Estos resultados deben ponerse en el contexto de un hospital de alto volumen, que presta servicio de ICPP en una red regional de atención al SCACEST de consolidada experiencia6, que homogeneiza al máximo la asistencia al infarto en nuestra área, independientemente del horario. Este estudio presenta las limitaciones inherentes a su diseño (análisis retrospectivo de una base de datos asistencial no auditada). Además, como no incluye a los pacientes que no entran en contacto con el sistema sanitario, fallecen antes de la ICPP o son descartados para angioplastia, no necesariamente representa a la totalidad de pacientes con SCACEST, si bien dicho sesgo es atribuible al resto de estudios publicados.
Dentro de una red asistencial para la atención del SCACEST, la ICPP FHL consigue resultados clínicos comparables con los del realizado en HL.