El tratamiento anticoagulante clásico con antagonistas de la vitamina K (AVK) reduce de manera muy significativa el riesgo de desarrollar los fenómenos tromboembólicos que tienen los pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV). Recientes estudios realizados en nuestro país han puesto de manifiesto que la calidad de la anticoagulación con AVK no es buena, y que aproximadamente un 50% de los pacientes tienen un tiempo en rango terapéutico (TRT) < 65%1,2. Es importante identificar qué variables se asocian o predicen un peor control de la anticoagulación con AVK. La presencia de insuficiencia cardiaca (IC) o de disfunción ventricular sistólica se ha asociado en diversos estudios3–5 a dicho peor control, causando un aumento del efecto anticoagulante, con una INR (razón internacional normalizada) > 3 y un mayor riesgo de hemorragias, lo que se debería a una menor metabolización en el hígado de los AVK por la congestión hepática causada por la IC. Como la IC es uno de los factores de riesgo tromboembólico incluidos en las escalas CHADS2 y CHA2DS2-VASc, es frecuente en los pacientes con FANV y anticoagulación con estos fármacos, y se ha propuesto que podría ser una indicación «de entrada» para el uso de los nuevos anticoagulantes directos, que tienen otros mecanismos de metabolización hepática no influenciables por la IC. Sin embargo, hay algún estudio que no ha demostrado esta relación entre IC y mal control de la anticoagulación con AVK6, por lo que parece importante tener más datos que ayuden a clarificar este debate.
Para ello, hemos analizado los resultados del recientemente publicado estudio CALIFA1. Este registro incluyó 1.056 pacientes con FANV que recibían AVK, de 120 consultas de cardiología en España entre noviembre de 2013 y marzo de 2014, en los que se registraron todas las determinaciones de INR en los 6 meses previos a la visita basal de inclusión. Las características generales de los pacientes se recogen en la publicación1. Un 50,1% tenían algún tipo de cardiopatía asociada, y casi la cuarta parte (22,2%) tenía IC. De los 235 pacientes con IC, 88 (8,3% del total y 37,5% de todas las IC) presentaban disfunción sistólica, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 45%. En la serie total, el 47,3% de los pacientes tenían un TRT < 65% por el método de Rosendaal, con un TRT medio del 63,8±25,9% del tiempo. No hubo diferencias en el TRT en relación a la existencia previa o no de IC o de disfunción ventricular izquierda sistólica. El porcentaje de pacientes con peor calidad de anticoagulación, con TRT < 65%, fue incluso menor, aunque sin diferencias estadísticamente significativas, en aquellos con antecedentes de IC (47,4% frente a 52,6%; p=0,189, NS), con una odds ratio de 0,786 (intervalo de confianza del 95%, 0,557-1,109; p=0,176, NS) en el análisis bivariante. Los resultados fueron similares con independencia de si la fracción de eyección era menor o mayor del 45%. En el análisis multivariante, las variables que se asociaron de manera independiente a una peor calidad de la anticoagulación (TRT < 65%) fueron, como ya se ha publicado1, la insuficiencia renal moderada o grave (tasa de filtración glomerular < 60ml/minuto), la toma habitual de antiinflamatorios no esteroideos, el tratamiento con antiagregantes y no recibir antagonistas del receptor de la angiotensina 2. Cuando se forzó la inclusión en el análisis multivariante de la variable «IC», los resultados no cambiaron. El TRT medio también fue similar en los pacientes con o sin antecedente de IC (64,1±26,7% frente a 62,1±25,5%, NS).
Nuestros resultados parecen sugerir que la calidad de la anticoagulación con AVK en pacientes con FANV no se ve influenciada por la existencia o no de IC, y tampoco por el tipo de esta (con fracción de eyección conservada o deprimida), lo que contrasta con varios de los estudios publicados hasta la fecha3–5, aunque algún trabajo también refería esta falta de relación6. Los mecanismos por los que la IC pudiera alterar el efecto de los AVK se relacionan con la disminución de su metabolización hepática por el sistema del citocromo P450 debida a la reducción de oxígeno en el hígado, que es máxima en los hepatocitos acinares de la zona 3, lugar donde la actividad de las enzimas del sistema de citocromos es mayor4. Sin embargo, esta hipoxia tisular se produce sobre todo durante las descompensaciones de la IC, y como han demostrado algunos trabajos3, el riesgo de peor anticoagulación con AVK puede estratificarse en relación con algunas características de la IC (alteración de las enzimas hepáticas, sodio sérico, requerimientos de diuréticos y frecuencia de descompensaciones). Es decir, no es el antecedente de IC lo que determina el riesgo de mal control de la anticoagulación, sino la gravedad de la IC y la afectación hepática. Por ello, y como se desprende de nuestros resultados, en general los pacientes con FANV y antecedente de IC responden a los AVK de manera similar a los que no han tenido IC, aunque es preciso controlar de forma más estrecha a aquellos que sufren descompensaciones frecuentes o tienen una IC más grave.
FINANCIACIÓNEste estudio se ha realizado gracias a una beca no condicionada de Bayer Hispania SL.