Influencia de la hormona de crecimiento en el perfil de la presión arterial. Resultados en pacientes adultos con déficit de dicha hormona

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial esencial (HTA) es un síndrome de patogenia compleja en el que se interrelacionan múltiples factores y sistemas, algunos de ellos no del todo estudiados, con participación muy importante del sistema endocrino. De esta manera, la elevación de las cifras de presión arterial (PA) y los fenómenos de remodelado vascular y cardíaco dependerían de la activación de mecanismos intracelulares capaces de inducir hipertrofia y del déficit de factores vasculotróficos que son necesarios para mantener las actividades biológicas del endotelio vascular^1-3.

La hormona de crecimiento (GH) interviene fundamentalmente en la regulación del crecimiento del organismo, pero también participa en el control de un gran número de procesos fisiológicos, desempeñando un papel no bien conocido en la fisiología del sistema cardiovascular. El interés creciente en la relación entre la GH y corazón deriva de la observación de que los pacientes con acromegalia, enfermedad secundaria al aumento crónico de GH, presentan un mayor riesgo de desarrollar complicaciones cardíacas e hipertensión arterial^4,5. Por otra parte, se ha encontrado recientemente que pacientes con miocardiopatía dilatada presentan un incremento en la masa miocárdica y una reducción del tamaño de la cavidad ventricular tras 3 meses de tratamiento con terapia sustitutiva con GH recombinante^6,7.

El déficit de GH en pacientes adultos produce diferentes cuadros clínicos, entre los que se han descrito un deterioro en la función cardíaca y una mayor morbimortalidad cardiovascular, superior a la esperada para el grupo de población general de similar edad y sexo^4,8. Varios factores de riesgo cardiovascular son más prevalentes en los pacientes con hipopituitarismo, como, por ejemplo, la dislipemia^9,10 y la hipertensión arterial¹¹, aunque estos datos no son constantes en todos los estudios, y en otros trabajos se ha descrito una menor presión arterial, tanto basal como tras ejercicio físico^4,12,13. En este sentido, el papel de la GH en la regulación de la presión arterial sigue presentando puntos oscuros.

El objetivo de este estudio fue analizar la influencia de la GH sobre la PA y la función cardíaca, ya que un mejor conocimiento del papel de la GH en la fisiología de la PA, y por extensión del sistema cardiovascular, probablemente ayudará a seleccionar qué tipo de proceso patológico será el que más se beneficiará del posible tratamiento con esta hormona. Para ello, el estudio de pacientes con déficit de GH y su comparación con sujetos normales facilita la valoración del papel que desempeña la GH en la fisiología cardiovascular.

PACIENTES Y MÉTODO

Pacientes

Se han estudiado un total de 14 pacientes adultos (10 varones y 4 mujeres) diagnosticados de déficit de GH. La mediana de edad fue de 40 años (intervalo de edad de 18 a 60 años). El diagnóstico del déficit de GH se basó en una respuesta de GH inferior a 5 ng/ml tras una prueba de estímulo con hipoglucemia insulínica, y en la existencia de valores del factor relacionado con la insulina-1 (IGF-1) inferiores al límite de normalidad determinados en nuestro laboratorio para cada grupo de edad. Todos los pacientes estaban recibiendo terapia hormonal sustitutiva adecuada con hidrocortisona, L-tiroxina, esteroides gonadales y desmopresina cuando era necesario; 2 pacientes habían recibido tratamiento con GH durante la infancia, pero llevaban más de 2 años sin tratamiento antes de iniciar el estudio. La causa del hipopituitarismo fue idiopática en 3 pacientes, tumoral en 10 casos (tres adenomas no funcionantes, dos craneofaringiomas, dos prolactinomas, un meningioma y un astrocitoma) e inflamatoria en un paciente (sarcoidosis). En 2 pacientes la carencia de GH se había iniciado en la infancia, y son los que recibieron tratamiento con la hormona con anterioridad. El grupo control consistió en 15 sujetos sanos, de similar edad (mediana de edad 41 años), sexo (10 varones y 5 mujeres) y superficie corporal (mediana de superficie corporal 1,79 m²), obtenidos entre el personal sanitario de nuestro hospital.

Método

Los títulos de GH se determinaron mediante ensayo inmunorradiométrico (IRMA, Hybritech Europe, Bélgica) y los de IGF-1 se cuantificaron mediante radioinmunoanálisis (RIA) de doble anticuerpo (Nichols Institute, EE.UU.).

En todos los pacientes y los controles se realizó un registro ambulatorio de la PA y ECG durante 24 h. Éste se llevó a cabo mediante un analizador automático no invasivo (Holter ABP 90202, Microrecorder Kontron, Alemania). Todos los pacientes acudieron al servicio de cardiología entre las 10 y las 11 h de la mañana y se programó el registro para efectuar lecturas automáticas de PA y frecuencia cardíaca cada 15 min durante el día y la noche. Se definió el período diurno de forma arbitraria como el comprendido entre las 8 y las 24 h y el nocturno entre las 24 y las 8 h del día siguiente. Se consideró válido un registro con más de un 80% de lecturas validas, o bien aquel en el que existían al menos tres lecturas por hora, o en ausencia de lecturas en una hora siempre que existiesen todas las lecturas en la hora previa y posterior. Se calculó la PA media sistólica y diastólica de todo el período y la PA media sistólica y diastólica tanto para el período diurno como el nocturno. Se consideró hipertensión arterial según el registro de 24 h si la presión arterial media (PAM) era igual o mayor a 135/85 mmHg, 143/91 mmHg para la PA diurna y 128/79 mmHg para la PA nocturna^14,15.

Se realizó una ergometría en tapiz rodante (Marquette Electronics Inc., EE.UU.) según el protocolo de Bruce, registrándose la PA y la frecuencia cardíaca de forma basal y cada 3 min hasta la suspensión de la prueba. La duración de la prueba se limitó por la presencia de síntomas (fatiga muscular o angina) o isquemia miocárdica (depresión de segmento ST mayor de 2 mm en 2 derivaciones consecutivas, descenso de la presión arterial sistólica [PAS] mayor de 20 mmHg con el esfuerzo o falta de incremento de la PAS durante dos estadios consecutivos). La PA se determinó nuevamente al minuto y a los 3 min tras detener la prueba, o en cualquier otro momento siempre que la situación clínica del paciente lo requiriera.

Adicionalmente se realizó un estudio ecocardiográfico estándar completo (Toshiba Sonolayer SSH-65a, Tokio, Japón) tanto en los pacientes como en los controles, con análisis en modo-M y bidimensional, determinándose los diámetros ventriculares, grosor septal y de pared posterior y el diámetro de la aurícula izquierda en el plano paraesternal largo. Se analizó la existencia de alteraciones estructurales cardíacas o valvulares. Mediante Doppler color se descartó la existencia de valvulopatía significativa. Se definió como dilatación ventricular la presencia de un diámetro diastólico de ventrículo izquierdo mayor de 55 mm. Se estimó la función sistólica del ventrículo izquierdo mediante el cálculo de la fracción de acortamiento (FAC). Se definió la presencia de una disfunción sistólica cuando presentaba una FAC inferior al 29%. Se calculó la masa del ventrículo izquierdo mediante la fórmula de Devereux, relacionándola con la superficie corporal del paciente¹⁶. Se definió como aumento de la masa ventricular izquierda cuando el índice de masa superaba los 134 g/m² en varones y los 110 g/m² en mujeres¹⁷. Se valoró la función diastólica mediante la relación onda E/onda A del llenado ventricular izquierdo y el tiempo de relajación isovolumétrica, definiendo la presencia de disfunción diastólica cuando la relación E/A era inferior a 1,00 y el tiempo de relajación isovolumétrica era superior a 100 ms¹⁸.

Los datos se presentan como mediana y percentiles 25 y 75. Para el análisis estadístico se utilizó el test de la U de Mann-Whitney. El nivel de significación estadística se estableció en 0,05.

RESULTADOS

Ninguno de los pacientes refería historia de cardiopatía previa conocida, encontrándose todos ellos en clases funcionales I/IV de la clasificación de la NYHA para la disnea. En la tabla 1 se resumen los datos del estudio ecocardiográfico de los pacientes. Ninguno de ellos presentaba datos de dilatación ventricular izquierda. La función sistólica fue normal en todos los pacientes (mediana de la FAC: 35,9%, con un intervalo de 30-52%). Sólo un paciente presentaba grosores parietales aumentados, con un grosor septal de 13 mm y de la pared posterior de 12 mm. En conjunto, la población estudiada tenía un índice de masa cardíaca de 104 g/m², siendo de 101 g/m² para los varones y de 112 g/m² para las mujeres. Sólo un varón y dos mujeres presentaron aumento de la masa ventricular izquierda, siendo la función diastólica normal en todos los pacientes, incluyendo los que presentaron criterios de hipertrofia ventricular izquierda. Ninguno de los controles presentó criterios de dilatación ventricular ni hipertrofia parietal.

 

El análisis del Holter de presión se expone en la tabla 2. No hubo ningún paciente hipertenso, según los criterios definidos previamente. El grupo de pacientes presentó de forma global unas cifras tensionales inferiores al grupo control (PAS: 113 [108-117] frente a 135 [131-140] mmHg p < 0,01; PAD: 68 [59-71] frente a 76 [69-83]; p < 0,01). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variables tensionales estudiadas (PAS máxima y mínima durante el período de 24 h, PAD máxima y mínima, PAS y PAD media). Solamente la PAD mínima durante el período de 24 h no evidenció diferencias entre ambos grupos (47 frente a 55 mmHg; p = 0,1). Cuando se analizaron los valores obtenidos en los períodos diurno y nocturno, los pacientes con déficit de GH presentaron cifras más bajas de PA (tanto sistólica como diastólica), independientemente del período analizado. Únicamente la PAD durante el período nocturno no puso de manifiesto diferencias significativas con el grupo control (62,5 frente a 67 mmHg; p = 0,2).

 

Al estudiar la respuesta de la presión arterial al ejercicio, valorada por el test de Bruce en tapiz rodante, en los pacientes con déficit de GH se observó un incremento en la PAS del 57% sobre la de reposo (PAS reposo 115 [100-126] mmHg; PAS final 180 [167-212] mmHg) y del 23% en la PAD (PAD reposo 65 [60-80] mmHg; PAD final 80 [60-83] mmHg). Igualmente, se apreció un incremento del 89% de la frecuencia cardíaca (FC) sobre la frecuencia en reposo (FC reposo 85 lat/min; FC final 160 lat/min). Todos los pacientes menos dos superaron la frecuencia cardíaca submáxima durante el esfuerzo (tabla 3). Aunque la PAS en reposo, determinada previamente a comenzar la ergometría, no fue ignificativamente inferior respecto al grupo control (PAS reposo: 115 [100-126] frente a 130 [110-140] mmHg), sí evidenció una tendencia a ser menor en el grupo de pacientes (p = 0,06; tabla 4). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a PAS final (PAS final: 180 [168-213] frente a 200 [160-200] mmHg; p = 0,6). La FC final tras el ejercicio fue significativamente menor en el grupo de pacientes, partiendo de unas cifras similares en reposo (FC reposo: 85 [79-87] frente a 86 [81-91] lat/min; FC final: 160 [153-177] frente a 182 [171-189] lat/min; p < 0,01). La duración total del ejercicio fue inferior en los pacientes con déficit de GH (9 min 40 s [6 min 20 s-10 min 51 s] frente a 12 min 42 s [12 min 00 s-14 min 05 s] minutos; p < 0,01). En 3 pacientes se apreciaron cambios isquémicos en el ECG durante la realización de la ergometría, sin presentar ninguno de ellos criterios de severidad. En un paciente (caso 14) la prueba se suspendió precozmente por claudicación en los miembros inferiores. Ninguno de los controles presentó criterios de positividad para isquemia en la ergometría.

 

 

DISCUSIÓN

La PA es el resultado final del producto de dos factores: el gasto cardíaco y las resistencias vasculares periféricas. Éstos, a su vez, dependen de múltiples variables, existiendo numerosas interacciones entre el sistema nervioso simpático, sistema hormonal, factores reológicos, geométricos y mecanismos de membrana e intracelulares (número y tipo de receptores adrenérgicos, segundos mensajeros, canales iónicos, fosforilación de proteínas, etc.)^1,2,3,19,20. Debido a la complejidad de las interacciones entre todas estas variables, se comprende la dificultad en identificar el papel que puede tener cualquier sistema en la génesis de la HTA. Cada vez hay más datos que apuntan a la gran relevancia que distintas hormonas o componentes del sistema endocrino desempeñan en la misma. Entre estos, probablemente tiene un importante papel la GH.

La GH es una hormona producida por las células somatotropas de la hipófisis que participa en gran número de procesos biológicos. Ejerce su acción directamente o estimulando la producción de IGF-1, que media la mayoría de sus efectos biológicos. Actualmente se conoce que existen receptores para GH en una gran variedad de tejidos extrahepáticos, donde estimularía la producción de IGF-1 local que, a su vez, actuaría por un mecanismo paracrino o autocrino. El gen para el receptor de la GH se expresa en el miocardio en mayor proporción que en otros tejidos. Igualmente, los miocitos expresan receptores para IGF-1, mediante el cual se puede inducir hipertrofia miocárdica. De hecho, en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda se ha observado una concentración plasmática de IGF-1 significativamente superior a la de pacientes normotensos²¹. En cambio, existen pocos datos sobre el efecto de IGF-1 en la contractilidad miocárdica, aunque en la mayoría de los trabajos in vitro parece que la aumenta⁴.

En la práctica clínica, la relación de la GH con el corazón se ha observado en pacientes acromegálicos, ya que éstos presentan una mayor morbimortalidad cardiovascular^4,5,22. Paradójicamente, en los pacientes adultos con déficit de GH también se observa un deterioro de la función cardíaca^4,23-25. En tres estudios retrospectivos de pacientes con diversos grados de hipopituitarismo, la tasa de mortalidad cardiovascular fue 1,9, 1,35 y 1,4 veces mayor que en el grupo control^26-28. Además, y debido a su efecto sobre los miocitos cardíacos, la GH se ha ensayado como tratamiento, a corto y medio plazo, en pacientes con miocardiopatía dilatada, aunque no en todos los estudios se ha observado una mejoría clínica ni de los parámetros hemodinámicos, y aún menos pronóstica^6,7,29-32. Es evidente, por tanto, la importancia de la GH en la fisiología cardíaca y su influencia en los sistemas de control de la PA. El estudio de pacientes acromegálicos o con déficit de GH puede permitir, por tanto, extraer conocimientos que ayuden a aclarar la fisiopatología de otras situaciones donde el papel de la GH podría ser importante, como la HTA esencial.

Los datos de la bibliografía sobre GH y masa cardíaca son controvertidos ya que, si bien existe unanimidad en los cambios cardíacos encontrados en la acromegalia, esto no es así en los pacientes con déficit de GH^4,12. En trabajos clásicos con pacientes con déficit

de GH se describe una menor masa ventricular izquierda y una peor fracción de eyección^12,13. En nuestra serie de pacientes no encontramos grosores parietales disminuidos, con una masa ventricular izquierda global dentro de la normalidad. Adicionalmente, tres de los pacientes presentaron un ligero incremento de la misma, no justificándose, por tanto, una relación entre déficit de GH y alteración estructural cardíaca. No está tampoco claro si es la GH, o bien su mediador el IGF-1, el elemento clave en el crecimiento de los miocitos; así, los pacientes con síndrome de Laron (GH normal y déficit de IGF-1) tienen una masa cardíaca normal³³.

En ninguno de nuestros pacientes se apreció alteración en la función sistólica y, aunque de forma global la FAC fue menor que en los controles, en todos los pacientes ésta se encontraba dentro de la normalidad. Igualmente, ningún paciente presentó parámetros de disfunción diastólica, a diferencia de otros trabajos, donde está presente hasta en el 50% de los pacientes³⁴.

La PA en reposo fue significativamente menor en el grupo de los pacientes que en el grupo control, siendo inferior tanto en el período diurno como en el nocturno. Se han descrito datos similares en pacientes jóvenes con déficit de GH^4,13,23, pero no en pacientes adultos, en los que parece predominar la HTA^11,35,36. No está claro el mecanismo que explica estos hallazgos pero, en pacientes jóvenes, la hipotensión podría deberse a la hipovolemia y menor volumen de eyección cardíaco. De hecho, la administración de GH sintética produce activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona e incremento del volumen extracelular de agua^37,38. De manera adicional, valores elevados de GH no producen el aumento esperable en la secreción de factor natriurético auricular, presumiblemente por un efecto directo de la GH sobre su secreción o aclaramiento³⁹. El déficit de GH debe cursar, por tanto, con hipovolemia e hipotensión. Sin embargo, los pacientes con déficit de GH adultos no presentan hipotensión, e incluso en algunos casos se ha detectado HTA^11,35. Esto podría ser atribuible a una aterosclerosis prematura, con disfunción endotelial y reducción de la distensibilidad arterial. En estos pacientes, por tanto, las manifestaciones sistémicas de la HTA podrían quedar enmascaradas por unas cifras tensionales normales. En nuestra serie, pese a que la mediana de edad era de 40 años, ninguno de los pacientes evidenció cifras de hipertensión arterial, ni globalmente ni al analizar sólo a aquellos cuyo déficit de GH se inició en la edad adulta. Por otro lado, en la mayoría de los trabajos la definición de HTA se hace a partir de tomas puntuales de PA¹¹, no utilizando el Holter de presión, por lo que la prevalencia real de HTA en estos pacientes puede no estar bien estimada. De hecho, la alta prevalencia de HTA descrita en la acromegalia (30-50%) se reduce a sólo un 17% cuando se sustituye la toma puntual de PA por registro Holter de presión¹⁵. Aunque dado el predominio nocturno de la secreción de GH, se hubiera esperado una mayor diferencia en las cifras de PA en pacientes con déficit de GH, durante el período nocturno respecto al control nuestros datos no lo corroboran, siendo la diferencia de PA constante tanto durante el período nocturno como diurno. No hemos encontrado otros datos en la bibliografía que permitan la discusión. Es probable que la evolución de la PA se relacione más con la secreción de IGF-1, que no presenta un ritmo ultradiano, que con la GH, o bien que las variaciones de volumen no son tan rápidas como los pulsos secretorios de GH

Pese a la tendencia a la hipotensión arterial, la respuesta de la PA de los pacientes estudiados al ejercicio físico fue similar a la del grupo control. Este hecho traduce que durante el ejercicio se implican otros factores diferentes en el control de la PA, como las catecolaminas o la reserva contráctil miocárdica; sin embargo, el papel de la GH parece ser mucho más importante en la regulación del perfil diario de la PA.

Fue llamativo que, pese a que la frecuencia cardíaca en reposo era similar a la del grupo control, se produjo una menor taquicardización durante el ejercicio. Este hecho puede, efectivamente, atribuirse al déficit de GH, ya que se ha descrito un síndrome hipercinético en las fases iniciales de la acromegalia^4,5,40. El mecanismo no se conoce con exactitud, pero la GH podría interferir en el metabolismo de las catecolaminas e incluso aumentar la sensibilidad miocárdica a la adrenalina⁴. Probablemente por el mismo motivo, los pacientes con déficit de GH parecen mostrar un síndrome hipocinético, en especial cuando el déficit se inicia en la adolescencia. Está aceptado que los pacientes con déficit de GH presentan una peor tolerancia al ejercicio físico^4,23, lo cual podría justificarse, además de por la disminución de masa muscular esquelética, por una peor adaptación cardíaca al esfuerzo.

Por último, cabe destacar la alta incidencia de positividad para isquemia en la prueba de esfuerzo, 3 pacientes de los 14 estudiados, superior a la esperada para población general, probablemente en relación con la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular que se presenta en pacientes con déficit de GH^9-11.

Una limitación de este trabajo consiste en el escaso número de pacientes incluidos al tratarse de una enfermedad poco prevalente. Así mismo, el número de controles también es reducido dada la dificultad de encontrar sujetos sanos con las mismas características de los pacientes. Otra posible limitación del trabajo radica en el hecho de que los pacientes presentan déficit de varias hormonas hipofisarias que, aunque se encuentran cuidadosamente tratadas mediante fármacos, no podemos excluir que desempeñen un papel en los mecanismos de control de la PA.

En resumen, nuestro grupo de pacientes con déficit de GH presenta unas cifras de PA inferiores a las encontradas en la población sana de similar edad y sexo. Sin embargo, en respuesta al ejercicio, presentan un adecuado incremento de las cifras tensionales, similar al del grupo control. Esto implicaría que la GH parece tener un papel importante en el control de la PA durante el reposo, mientras que en ejercicio su influencia debe ser menor.

 

Correspondencia: Dr. V. Climent Payá. Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario de Alicante. Maestro Alonso, 109. 03010 Alicante.

Correo electrónico: [e-mail] Recibido el 27 de julio del 2000. Aceptado para su publicación el 30 de noviembre del 2000.