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INTRODUCCIÓNEn la actualidad, los médicos clínicos tienen que atender a una población de edad cada vez más avanzada y con mayor comorbilidad. Un conocimiento operativo de los principios que subyacen en la fragilidad de los pacientes, y de su aplicación a distintos trastornos médicos, puede ser útil al clínico para individualizar las recomendaciones con el fin de optimizar tanto los objetivos centrados en el paciente como los parámetros tradicionales de valoración de los resultados. En este artículo se define la fragilidad y se hace una síntesis de la evidencia reciente respecto a su papel como factor que influye en la evolución dentro de todo el espectro de la enfermedad cardiovascular (ECV).
La fragilidad se define como un estado de susceptibilidad en el cual un individuo presenta una reducción de su reserva física, que hace que tenga una mayor probabilidad de presentar un resultado adverso cuando se encuentra en una situación de estrés. El concepto de fragilidad adquirió notoriedad después de una publicación de referencia de Fried et al, en la que la fragilidad se describía como una baja actividad física general, una pérdida de peso involuntaria, una baja velocidad de la marcha, fatiga y pérdida de fuerza física1,2. En trabajos posteriores se amplió esta definición para incluir otros factores, como la comorbilidad médica, la pérdida de la independencia en la realización de las actividades de la vida diaria, el valor bajo de albúmina y el deterioro cognitivo3,4.
La base fisiopatológica de la fragilidad radica en una interrelación de los cambios biológicos asociados a la edad avanzada con el «desgaste» a largo plazo que causa una disfunción orgánica subclínica5,6. La aplicación de un factor de estrés (en forma de una enfermedad) hace que la enfermedad «subclínica» pase a ser «clínica», lo que puede comportar un resultado adverso grave (figura)7.
Dos de las vías que conducen a la fragilidad. Los cambios biológicos basales asociados a la edad, combinados con la enfermedad subclínica del «desgaste» a largo plazo, dan lugar a los signos y síntomas del fenotipo de fragilidad. Adaptada con permiso de Afilalo et al7.
La prevalencia global de la fragilidad en los adultos de edad igual o superior a 65 años se ha estimado en aproximadamente un 10%. Sin embargo, en los pacientes con una ECV significativa la prevalencia puede llegar a ser de un 60%8,9. En 2009, Afilalo et al10 llevaron a cabo una revisión sistemática para evaluar el riesgo de la presencia concomitante de fragilidad y ECV. En ese trabajo se combinaron los datos de 54.250 pacientes ancianos de nueve estudios y se puso de manifiesto un aumento del riesgo de muerte en los que presentaban de manera concomitante fragilidad y ECV, con una odds ratio (OR) ajustada que oscilaba entre 1,6 y 4,0 en los diversos estudios evaluados.
El fenotipo frágil es aún más frecuente en los pacientes con valvulopatías cardiacas, en especial en la estenosis aórtica calcificada (que se observa principalmente en pacientes de edad superior a 70 años). En los pacientes con estenosis aórtica calcificada de riesgo alto tratados con un implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI, transcatheter aortic valve implantation), la prevalencia de la fragilidad alcanzó un 86%11.
PUNTUACIONES DE PREDICCIÓN DE LA FRAGILIDADEn la literatura médica se ha evaluado una amplia variedad de puntuaciones de la fragilidad, basadas en general en las diferencias existentes en los cinco marcadores de la fragilidad descritos inicialmente por Fried et al1. La puntuación de fragilidad de Fried consiste en una escala de cinco puntos, en la que una puntuación ≥ 3 es diagnóstica de fragilidad. Los componentes de la escala son la lentitud de la marcha (que se mide con una prueba de la velocidad para recorrer 5 m), la fuerza física (evaluada mediante la fuerza de prensión con la mano), el nivel de actividad física, la fatiga y la pérdida de masa muscular1. Una prueba alternativa es la Short Physical Performance Battery (SPPB), que evalúa a los pacientes mediante la rapidez de la marcha, la fuerza para levantarse de una silla y el equilibrio. A cada parámetro de la SPPB se le asigna una puntuación en una escala de 0 a 4, y se considera que ≤ 5 sobre 12 corresponde a fragilidad12.
LA FRAGILIDAD EN LA CIRUGÍA CARDIACA Y LAS INTERVENCIONES VALVULARES PERCUTÁNEASLa mayor parte de la bibliografía relativa a la fragilidad en la ECV se ha centrado en la evaluación perioperatoria previa a la cirugía cardiaca y el TAVI. Numerosos estudios han puesto de manifiesto que los pacientes con fragilidad presentan un riesgo más alto de morbilidad y mortalidad después de la cirugía tanto cardiaca como no cardiaca13. Makary et al14 observaron un aumento significativo del riesgo de complicaciones posoperatorias (OR = 2,54; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,12-5,77; p<0,01), un aumento de la duración de la hospitalización (cociente de tasas de incidencia: 1,69; IC95%, 1,28-2,23; p<0,01) y una mayor necesidad de rehabilitación después del alta (OR = 20,48; IC95%, 5,54-75,68; p<0,01) en los pacientes en quienes se consideró que había fragilidad antes de una intervención de cirugía general. Lee et al15 evaluaron la fragilidad en pacientes de cirugía cardiaca y observaron que se asociaba a un aumento significativo de la probabilidad de mortalidad posoperatoria (OR = 1,8; IC95%, 1,1-3,0) y al alta del hospital (OR = 6,3; IC95%, 4,2-9,4).
En los pacientes tratados con TAVI, la fragilidad comporta también un aumento del riesgo de mortalidad y de complicaciones tras la intervención. En diversos estudios de pequeño tamaño se han evaluado marcadores de la fragilidad en pacientes tratados con TAVI (tabla). En un estudio de nuestro centro en el que se evaluó a 102 pacientes de alto riesgo, aproximadamente el 80% se consideraron pacientes con fragilidad. El diagnóstico de fragilidad se asoció a un aumento de la mortalidad a 1 año (17% en los pacientes con fragilidad y 7% en aquellos sin fragilidad; hazard ratio [HR] = 3,5; IC95%, 1,4-8,5; p=0,007), pero en cambio no se asoció a los eventos clínicos a corto plazo en el análisis multivariante21.
Ensayos de evaluación de la fragilidad en el implante percutáneo de válvula aórtica
| Ensayo | N | Diseño | Modelo de fragilidad | Resultado |
|---|---|---|---|---|
| Osnabrugge et al16 | 471 | Registro prospectivo multicéntrico CoreValve® | Puntuaciones de calidad de vida y funcionalesKCCQ, SF-12, EuroQol-5D | Aumento de KCCQ a los 12 meses en 27,4 (IC95%, 24,1-30,8) |
| Yamamoto et al17 | 777 | Registro multicéntrico retrospectivo France-2 | IMC < 20 frente a > 20 | Ausencia de diferencias en la mortalidad a 30 días o a 1 año o en los MACE |
| Puls et al18 | 300 | Estudio prospectivo de cohorte en un solo centro | Evaluación de la fragilidad mediante la puntuación de Katz | Los pacientes con fragilidad presentaron un aumento del riesgo de mortalidadInmediatamente después del TAVI: 5,5% frente a 1,3%, p=0,041 mes después del TAVI: 17 frente a 5,8%; p=0,002 |
| Green et al4 | 484 | Cohorte prospectiva multicéntrica(ensayo PARTNER) | Velocidad de la marcha en 6 min | Ausencia de diferencias en los resultados a 30 díasLos pacientes con marcha lenta presentaron una mejora de la distancia recorrida después del TAVI |
| Stortecky et al19 | 100 | Estudio prospectivo de cohorte | Puntuación del índice de fragilidad | Aumento de la mortalidad a 1 año OR = 3,68; IC95%, 1,21-11,19 |
| Schoenenberger et al20 | 119 | Estudio prospectivo de cohorte (misma cohorte que en el estudio de Stortecky et al19) | Puntuación del índice de fragilidad | Aumento de la mortalidad a 1 año OR ajustada: 1,56; IC95%, 1,20-2,04; p = 0,001 |
| Green et al21 | 159 | Estudio prospectivo de cohorte en un solo centro | Velocidad de la marchaFuerza de prensiónAlbúminaAVD | Ausencia de diferencias a 1 mesAumento de la mortalidad a 1 año, HR = 3,5; IC95%, 1,4-9,5; p=0,007 |
| Green et al22 | 102 | Estudio prospectivo de cohorte en un solo centro | Velocidad de la marcha | Ausencia de correlación entre la velocidad de la marcha sola y los resultados adversos |
| Ewe et al23 | 147 | Estudio prospectivo de cohorte multicéntrico | Puntuación de Fried > 3 | Aumento de la mortalidad a 9 meses, HR = 4,2; IC95%, 2,0-8,8 |
| Rodés-Cabau et al24 | 345 | Estudio retrospectivo de cohorte multicéntrico | Opinión del médico | Ausencia de diferencias en los resultados a los 30 días y a los 8 meses |
AVD: actividades de la vida diaria; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; KCCP: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire; MACE: eventos adversos cardiacos mayores; OR: odds ratio; SF-12: Short form 12; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.
El University Medical Center de Gotinga (Alemania) ha publicado su experiencia en el tratamiento con TAVI en pacientes con fragilidad. La mortalidad aumentó significativamente en los pacientes frágiles en comparación con los que no presentaban fragilidad (mortalidad justo después del TAVI: 5,5 frente a 1,3%; p=0,04; mortalidad 1 mes después del TAVI: 17 frente a 5,8%; p=0,002). Durante un seguimiento a largo plazo (mediana de 537 días), el 56% de los pacientes que presentaban fragilidad falleció, en comparación con el 24% de aquellos sin fragilidad (p<0,001)18.
Un tercer estudio evaluó los factores de riesgo para la falta de mejoría en pacientes de «riesgo extremo» tratados con TAVI utilizando el sistema CoreValve® de Medtronic. Aunque el estudio mostró una mejoría global de los síntomas y de la calidad de vida tras la intervención, hubo un porcentaje considerable de pacientes (39%) que no mostró mejoría alguna. Los marcadores de la fragilidad asociados a una ausencia de mejoría tras el TAVI fueron el hecho de estar confinado a una silla de ruedas (OR = 2,6; IC95%, 1,3-5,2; p=0,006) y el valor de la albúmina sérica<3,3g/dl (OR = 1,8; IC95%, 0,9-3,5; p=0,073).16
Estos estudios ponen de manifiesto la posible notable influencia de la fragilidad en la predicción de los eventos clínicos en cirugía general, en cirugía cardiaca y en las intervenciones percutáneas. Sin embargo, las puntuaciones de riesgo que más se utilizan para la cirugía, tanto cardiaca como no cardiaca, como la puntuación de la Society for Thoracic Surgeons y el Revised Cardiac Risk Index, actualmente no incorporan la fragilidad en sus parámetros de medida. La puntuación EuroSCORE II no incluye la movilidad en su algoritmo para el cálculo del riesgo; sin embargo, se define de forma arbitraria como «deterioro grave de la movilidad», en vez de basarlo en una prueba funcional25. La relativa ausencia de ajustes del riesgo según la movilidad en estas puntuaciones ha hecho que se planteen dudas acerca de su potencia predictiva en los pacientes ancianos13. Se ha comentado ampliamente el desarrollo de una puntuación de riesgo específica para el TAVI, que es probable que incluya medidas de la fragilidad, pero hasta el momento no se ha adoptado26.
LA FRAGILIDAD EN LA ENFERMEDAD CORONARIALos estudios realizados han demostrado que los individuos ancianos con fragilidad presentan una prevalencia más alta de enfermedad coronaria y una mayor extensión de la enfermedad en la angiografía (incluida la afectación de la coronaria principal izquierda), y tienen una mortalidad superior a la de los pacientes sin fragilidad27,28. El estudio EPESE (Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly) halló que el deterioro de la movilidad se asociaba de manera significativa a un aumento del riesgo de muerte por enfermedad coronaria (riesgo relativo ajustado: 1,9; IC95%, 1,4-2,4)29.
La fragilidad se ha asociado también a un aumento de los eventos adversos cardiacos mayores después de un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST). Ekerstad et al30 realizaron una evaluación prospectiva de 307 pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST y en el análisis multivariante la fragilidad mostró una intensa asociación con los eventos adversos cardiacos mayores (OR ajustada = 2,2; IC95%, 1,3-3,7) y con la mortalidad ajustada al cabo de 1 mes (OR = 4,7; IC95%, 1,7-13,0).
En el congreso de 2015 del American College of Cardiology se ha presentado el ensayo After Eighty Study (NCT01255540)31. En este estudio, que no se ha publicado todavía, se incluyeron en la aleatorización 457 pacientes de más de 80 años de edad con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, a los que se asignó una estrategia terapéutica invasiva o conservadora, y se observó una reducción de los eventos adversos cardiacos mayores en el grupo de tratamiento invasivo (41 frente a 61%; p<0,001). Este resultado indica que, a pesar de la mayor mortalidad en los pacientes ancianos después de un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, en esta población probablemente sigue habiendo un efecto beneficioso de la revascularización coronaria en un contexto clínico adecuado. Es posible que un subanálisis de este ensayo aporte una mejor orientación para elegir el tratamiento óptimo del infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST en los pacientes frágiles mayores de 80 años31.
LA FRAGILIDAD EN LA INSUFICIENCIA CARDIACAAl igual que ocurre con la enfermedad coronaria, la fragilidad se ha asociado a una tasa más alta de insuficiencia cardiaca (IC) en la población anciana. Los estudios que han evaluado la fragilidad y la IC indican que la coexistencia de ambas comporta unas tasas globales más altas de morbilidad, mortalidad y hospitalización7,32–34. Los mecanismos básicos que subyacen a este riesgo pueden deberse, al menos en parte, a la mayor extensión de la lesión miocárdica que se produce en respuesta a los factores de tensión con el paso del tiempo (es decir, un mayor daño cuando la isquemia se produce por aumento de la demanda), lo cual luego da lugar a una lesión miocárdica permanente, fibrosis y mayor frecuencia de descompensación clínica.
En el estudio Health ABC se evaluó la relación entre la IC y la fragilidad en una cohorte grande de adultos de 70 a 79 años de edad durante un periodo de 11 años, usando la escala SPPB. Este estudio observó que, en comparación con los pacientes sin fragilidad, los frágiles tenían un riesgo significativo de desarrollar una IC (fragilidad moderada en la escala SPPB: HR = 1,36; IC95%, 1,08-1,71; fragilidad grave en la escala SPPB: HR = 1,88, IC95%, 1,02-3,47)35. Lupón et al32 evaluaron pacientes con IC mayores de 70 años y observaron que un 30% cumplía los criterios de fragilidad a una edad más temprana de la esperada, y se plantearon la hipótesis de que se debía a un solapamiento entre los síndromes clínicos de fragilidad y de IC7.
En un estudio de Sergi et al36 se examinó el concepto de «prefragilidad» como factor de riesgo para la aparición de una ECV. La «prefragilidad» se definió como la presencia de uno o dos de los cinco factores positivos de la escala de Fried, y se asoció a un riesgo significativamente más alto de desarrollar una ECV. Este resultado se debía principalmente a los nuevos diagnósticos de IC. Se vio que los pacientes que cumplían dos criterios de la escala de fragilidad de Fried tenían un riesgo de desarrollar una ECV un 80% más alto (HR = 1,79; IC95%, 1,27-2,52; p=0,001). Los parámetros de fragilidad que resultaron los mejores predictores de la aparición de eventos adversos fueron la forma física global baja (HR = 1,70; IC95%, 1,07-3,50; p=0,03), la fatiga (HR = 1,53; IC95%, 1,09-2,14; p=0,01) y la poca velocidad de la marcha (HR = 1,28; IC95%, 1,03-1,71; p=0,03)36. El ensayo FRAIL-HF37 es un estudio prospectivo observacional, actualmente en curso, que permitirá esclarecer mejor los resultados clínicos en presencia de factores de riesgo en esta población.
CONCLUSIONESLa influencia de la fragilidad en los resultados clínicos adversos se ha observado de manera repetida en todo el espectro de la ECV. La fragilidad se ha correlacionado con un aumento de la morbilidad y de la mortalidad, y con una disminución del estado funcional en los pacientes a quienes se practican intervenciones tanto cardiacas como no cardiacas. Sin embargo, la calidad de los datos disponibles sobre la fragilidad es limitada, debido al pequeño tamaño muestral y a la falta de ensayos aleatorizados. Además, los datos de comparación de diversos instrumentos alternativos para la evaluación de la fragilidad son insuficientes, y existe una notable controversia respecto a qué parámetros tienen mayor valor predictivo clínico.
En la actualidad se están realizando diversos estudios que abordan estas cuestiones. El estudio FRAILTY-AVR (NCT01845207) evaluará la capacidad predictiva de varios instrumentos de valoración de la fragilidad en las intervenciones sobre la válvula aórtica. La influencia de la fragilidad en los resultados clínicos en los pacientes de edad avanzada con síndromes coronarios agudos se explorará con mayor profundidad en el ensayo SILVER-AMI (NCT01755052). Además, la base de datos de la Society for Thoracic Surgeons está recogiendo información sobre la velocidad de la marcha en 5 m, con el fin de poder incorporar este parámetro en su modelo de riesgo.
La evaluación del riesgo y el establecimiento del pronóstico constituyen un verdadero reto al tener que afrontar decisiones complejas respecto al tratamiento cardiovascular y el posible uso de técnicas invasivas en los pacientes de edad avanzada. La fragilidad ha pasado a ser un instrumento clínico útil que esta correlacionado con un mayor riesgo de infarto de miocardio, IC y muerte. La aplicación de los datos actualmente disponibles y de los resultados de los ensayos clínicos de próxima publicación permitirán perfeccionar los instrumentos de evaluación de la fragilidad para facilitar una toma de decisiones compartida entre el paciente anciano y sus médicos.
CONFLICTO DE INTERESESP. Green recibe subvenciones para la investigación de la fragilidad del National Institute of Health, Bethesda, Maryland, Estados Unidos.