Palabras clave
INTRODUCCION
La terapia de resincronización cardiaca (TRC) es un tratamiento eficaz para los pacientes con insuficiencia cardiaca evolucionada con bloqueo de rama izquierda (BRIHH), mejorando su sintomatología y reduciendo su mortalidad1,2. Además, produce un remodelado ventricular inverso1-3, con reducción progresiva de los diámetros y volúmenes ventriculares, más evidente en los pacientes que responden clínicamente a la TRC2,4-6.
Sin embargo, este beneficio no se observa en todos los pacientes y en todas las series se habla de un 30% de pacientes no respondedores6,7. Distintas variables ecocardiográficas y clínicas se han postulado como posibles marcadores de falta de respuesta, y entre ellas la de la etiología de la cardiopatía subyacente del paciente, de manera que sigue siendo controvertido si la etiología isquémica8 es un predictor de falta de respuesta, ya que la escasa literatura existente al respecto no es concluyente9-11.
Debido a esta escasez de información, el objetivo principal de este estudio ha sido analizar en nuestra población de pacientes tratados con TRC si hay diferencias en la respuesta clínica y en el grado de remodelado ventricular en función de la etiología de la cardiopatía subyacente.
MÉTODOS
Se incluyó a 106 pacientes consecutivos afectos de miocardiopatía dilatada isquémica (MCD-CI) o miocardiopatía dilatada no isquémica (MCD) tratados con TRC (de junio de 2003 hasta diciembre de 2005). Se consideró que la etiología de la cardiopatía era de origen isquémico cuando se demostraba enfermedad significativa (estenosis ≥ 50%) de una o más arterias epicárdicas en una angiografía coronaria reciente (menos de 6 meses)12.
Los criterios para indicar TRC fueron: a) insuficiencia cardiaca en clase funcional (CF) III-IV de la NYHA a pesar de tratamiento médico o CF II si habían recorrido una distancia < 350 m en el test de andar 6 min y cumplían los criterios b y c; b) fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ¾ 35%, y c) QRS > 120 ms independientemente del ritmo cardiaco. Los pacientes fueron excluidos si: a) tenían una cardiopatía tratable; b) eran tributarios de trasplante en un plazo < 6 meses, o c) tenían una esperanza de vida acortada.
El estudio fue aceptado por el Comité Ético y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.
Diseño del estudio y objetivos
El protocolo de estudio incluyó una evaluación basal del paciente con la realización de una ecocardiografía transtorácica (eco-OFF) para estudiar la anatomía y la funcionalidad del ventrículo izquierdo (VI) y una evaluación clínica para determinar la CF de la NYHA, la distancia recorrida en el test de andar los 6 min y la calidad de vida del paciente con el test de Minnesota con el cuestionario Living With Heart Failure traducido al castellano, acreditado para evaluar el bienestar de estos enfermos (a menos puntuación mejor calidad de vida)13. El mismo estudio ecocardiográfico se repitió a las 24-72 h del implante del dispositivo (eco-ON) y a los 6 y 12 meses de seguimiento. La misma evaluación clínica se realizó también a los 6 y a los 12 meses tras el implante. Se consideró a los pacientes como respondedores clínicos si en el seguimiento estaban vivos sin haber recibido un trasplante cardiaco y habían incrementado en al menos un 10% la distancia recorrida en el test de andar 6 min. Por otro lado, se consideró que había remodelado inverso cuando la FEVI aumentó en 5 puntos ( 5%) y/o el volumen telesistólico se redujo un 15%14-17.
Implante del dispositivo
Se implantó en cada paciente un marcapasos tricameral con o sin desfibrilador dependiendo de la indicación clínica de acuerdo con las recomendaciones actuales18. Un electrodo se posicionó en la aurícula derecha si el paciente estaba en ritmo sinusal, otro en el ápex del ventrículo derecho y otro se implantó a través del seno coronario en una rama posterolateral.
Ecocardiografía
Los registros ecocardiográficos se realizaron con un equipo convencional disponible en el mercado (Vivid 7; General Electric-Vingmed, Milwaukee, Wisconsin, Estados Unidos). En cada estudio se evaluaron los mismos parámetros: los diámetros telediastólico y telesistólico del VI se midieron aplicando el modo M en el eje paraesternal largo, los volúmenes y la FEVI se cuantificaron con el método de Simpson en el plano apical de 4 y de 2 cámaras y el gasto cardiaco del VI se calculó con Doppler cuantitativo siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía19. Si el paciente presentaba insuficiencia mitral (IM), se cuantificó con el método PISA20, y si la insuficiencia tricuspídea permitía obtener con Doppler cuantitativo un gradiente auriculoventricular, se estimó la presión sistólica de la arteria pulmonar. Asimismo, se estudió si había asincronía interventricular con Doppler pulsado, calculando la diferencia entre los tiempos preeyectivos pulmonar y aórtico, y la asincronía intraventricular, con modo M aplicado en el eje paraesternal corto y midiendo el tiempo transcurrido desde la máxima contracción del septum hasta la máxima contracción de la pared posterior21.
Las variabilidades entre observadores e intraobservador en nuestro laboratorio para la medida de distintas dimensiones cardiacas son del 4,6% (2,8%-5,3%) y el 3,5% (2%-4,5%), respectivamente.
Todos los estudios fueron almacenados en soporte digital y se analizaron off-line por dos ecocardiografistas experimentados que, al no estar implicados en el seguimiento clínico del paciente, desconocían si eran o no respondedores clínicos a la TRC.
Análisis estadístico
Se ha realizado un análisis descriptivo general. Las variables cuantitativas se han expresado como media aritmética ± desviación estándar, mientras que las cualitativas, como frecuencia absoluta acompañada de porcentaje. Para comparar las medidas ecocardiográficas antes y después de iniciar TRC, se ha utilizado una t de Student para datos apareados con una corrección de Bonferroni cuando se realizaban múltiples comparaciones. Las variables discretas se compararon con la prueba de la χ2. La clase funcional previa y posterior a la TRC se analizó con un test de Wilcoxon. La significación estadística se definió como un valor de p < 0,05. Todos los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS v. 11.0.
RESULTADOS
Características clínicas y ecocardiográficas basales
Se incluyó de forma prospectiva a 106 pacientes (edad, 69 ± 8 años; 84 [78%] varones) consecutivos a los que se implantó un dispositivo tricameral; 11 (10%) pacientes estaban en fibrilación auricular. Los pacientes completaron un seguimiento de 12 meses. La ecocardiografía basal mostró en general una severa disfunción sistólica: FEVI media, 23% ± 7% y severa dilatación del VI (diámetros telediastólico y telesistólico, 73 ± 8 y 60 ± 9 mm, respectivamente). Tenían insuficiencia mitral 44 (41%) pacientes, y se consideró significativa (no trivial) con un volumen regurgitante mitral > 10 ml/latido. Clínicamente, 71 (67%) pacientes estaban en CF III; 10 (9%), en CF IV, y los 25 (23%) restantes, en CF II; de estos últimos, todos recorrieron una distancia < 350 m en el test de andar 6 min. En general, los pacientes recorrieron de media 309 ± 139 m en el test de los 6 min. Las características basales de la población se describen en la tabla 1.
Clasificando a los pacientes según la etiología de su cardiopatía, 43 (40%) tenían una MCD-CI y 63 (60%), una MCD no isquémica. Las características clínicas y ecocardiográficas basales de ambos grupos se muestran en las tablas 2 y 3, respectivamente. Entre los pacientes con MCD-CI, 39 (90%) tenían antecedentes de infarto de miocardio, sin otras diferencias clínicas significativas respecto a los pacientes con MCD-CI (tabla 2). Por otro lado, los pacientes afectos de MCD presentaban volúmenes ventriculares significativamente mayores que los enfermos con MCD-CI (tabla 3).
Debido a la incorporación en nuestro centro de dispositivos con capacidad de activación secuencial, a los últimos 31 pacientes de la serie (18 pacientes con MCD y 13 con MCD-CI; p = NS) se les realizó una optimización ecocardiográfica de la programación del dispositivo mediante el estudio del flujo transmitral con Doppler pulsado para el intervalo AV y con la valoración de la asincronía intraventricular con Doppler tisular, para el intervalo interventricular (VV); esta programación no se modificó en el seguimiento.
Evolución ecocardiográfica
A los 6 y a los 12 meses de seguimiento, se produjo en general un remodelado ventricular inverso, con reducción tanto de los diámetros como de los volúmenes del VI, así como un incremento progresivo de la FEVI. También se redujo la severidad de la insuficiencia mitral, con reducción tanto del orificio regurgitante mitral como del volumen regurgitante, aunque sin producirse cambios significativos en el grado de hipertensión pulmonar (tabla 1).
Cuando se analizó el grado de remodelado en los subgrupos de pacientes según la etiología de la cardiopatía subyacente, se observó asimismo una reducción de los volúmenes del VI y un incremento en la FEVI progresiva tras el implante de la TRC tanto en los pacientes con MCD-CI como con MCD (tabla 3). Aunque se observó una tendencia de los pacientes isquémicos a presentar un menor grado de remodelado inverso, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo con MCD-CI y el de MCD. De este modo, a los 12 meses de seguimiento, los enfermos con MCD-CI presentaron una reducción absoluta del 4 y el 12% de los volúmenes telediastólico y telesistólico del VI, mientras que ésta fue del 13 y el 19%, respectivamente, en los pacientes con MCD (sin diferencias significativas entre MCD-CI y MCD en ninguno de los dos). Asimismo, la FEVI aumentó en un 34% en el grupo de MCD-CI, frente al 38% en los pacientes con MCD (p = NS) (fig. 1).
Fig. 1. Porcentaje de reducción en los volúmenes telediastólico (VTD) y telesistólico (VTS) del ventrículo izquierdo (VI) e incremento en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo ( FEVI) según la etiología de la cardiopatía subyacente a los 12 meses de seguimiento (MCD frente a MCD-CI, p = NS).
Desde el punto de vista ecocardiográfico, 77 (73%) pacientes presentaron respuesta a la TRC en el grupo completo (incremento en 5 puntos de la FEVI y/o reducción de un 15% del volumen telesistólico del VI) a los 12 meses de seguimiento: 69 (65%) pacientes por incremento en 5 puntos de la FEVI, 43 (40%) por reducción en un 15% del volumen telesistólico del VI y 35 (33%) por ambos criterios. La proporción de respondedores ecocardiográficos fue similar en ambos grupos: 32 (74%) en el grupo de MCD-CI y 45 (72%) en el de MCD (p = NS). Asimismo, la proporción de pacientes que redujeron el volumen telesistólico del VI en más de un 15% fue del 72% en el grupo de MCD-CI y del 67% en el de MCD (p = NS). Por último, la proporción de pacientes con aumento de 5 puntos en la FEVI a los 12 meses de seguimiento fue también muy similar en ambos grupos: el 38% de los de MCD-CI y el 40% de los de MCD (p = NS).
Evolución clínica
A los 6 meses de seguimiento tras el implante, 76 (72%) pacientes habían respondido clínicamente a la TRC y 30 (28%) no, de los que 2 habían recibido trasplante y 5 habían muerto; a los demás (23 pacientes) se los consideró no respondedores por no haber incrementado en al menos un 10% la distancia recorrida en el test de los 6 min. En el seguimiento a 12 meses, se trasplantó a 2 pacientes más y 3 pacientes más fallecieron; continuaba existiendo un grupo de 23 pacientes que no anduvo más de un 10% en el test de los 6 min. Así, en general, la respuesta clínica a la TRC a los 12 meses de seguimiento fue favorable en 71 (67%) pacientes, mientras que no hubo respuesta en los restantes 35 (33%) de acuerdo con nuestro criterio previamente descrito4,8. Además, a los 12 meses, 60 (64%) pacientes estaban en CF NYHA I-II, mientras que solamente 33 (35%) persistían en CF III y 1 (1%) en CF IV. Asimismo, se incrementó la distancia recorrida en el test de andar 6 min y se redujo la puntuación obtenida en el test de calidad de vida (tabla 1).
Al analizar la respuesta clínica a la TRC en los dos grupos de pacientes divididos según la etiología de la cardiopatía subyacente, tampoco se observaron diferencias significativas: a los 12 meses de seguimiento, de los 63 enfermos con MCD, 39 (62%) habían respondido a la TRC y 24 (38%) no, frente a los 32 (74%) y 11 (26%), respectivamente, en la población con MCD-CI (MCD frente a MCD-CI, p = NS) (fig. 2). Tampoco hubo diferencias significativas en el incremento en la distancia recorrida en el test de 6 min entre ambos grupos: a los 12 meses los pacientes con MCD anduvieron 143 ± 183 m más que basalmente y los pacientes con MCD-CI, 175 ± 144 m más (p = NS) (tabla 2). Respecto al test de calidad de vida, los pacientes con MCD presentaron una reducción en la puntuación del test de 12 puntos y los enfermos con MCD-CI de 15 puntos a los 12 meses de seguimiento (p = NS).
Fig. 2. Respuesta clínica a los 12 meses según la etiología de la cardiopatía subyacente.
DISCUSIÓN
El presente estudio demuestra el beneficio clínico de los pacientes tratados con TRC, así como el remodelado ventricular inverso que se da con esta terapia, con reducción progresiva y mantenida de las dimensiones ventriculares, con incremento de la FEVI y reducción de la severidad de la insuficiencia mitral. Además, este estudio demuestra que el beneficio que se obtiene, tanto clínico como en el remodelado inverso del VI evaluado por ecocardiografía, se da en pacientes con etiología tanto isquémica como no isquémica.
TRC y remodelado ventricular
Se postula que la activación neurohormonal que se produce en la insuficiencia cardiaca es el principal mecanismo que favorece a la larga un remodelado del VI y que sobre este efecto deletéreo actuarían tanto los fármacos como la TRC22,23. Probablemente, los mecanismos por los que la TRC favorece un remodelado inverso son múltiples, e intervienen tanto la mejoría de la sincronía de la contracción de los distintos segmentos miocárdicos como la normalización del tiempo de llenado diastólico del VI, con una tendencia a la normalización de las presiones endocavitarias y del perfil neurohormonal24-28. En definitiva, la TRC acaba produciendo unos cambios en la geometría del ventrículo izquierdo que comportan un beneficio hemodinámico que se traduce en una mejoría de la situación clínica del paciente29,30.
Si existe escasa información acerca de cómo actúa exactamente la TRC en la fisiopatología del remodelado VI, todavía hay menos sobre si la cardiopatía que presenta el paciente puede determinar o limitar el grado de beneficio que se puede obtener con esta terapia. De este modo, no está claro si este cambio geométrico que hipotéticamente acaba en beneficio clínico en los pacientes tratados con TRC se produce en igual medida en los corazones con cicatrices importantes como secuela de un infarto previo.
TRC y etiología de la cardiopatía subyacente
Estudios previos, como el registro SCARS7,8, muestran que tener una miocardiopatía dilatada de origen isquémico, sobre todo en la fase evolucionada con un ventrículo izquierdo severamente dilatado y una insuficiencia mitral también severa, es predictor de peor respuesta a la TRC. En esta misma línea, Sutton et al10 demostraron en una población de 228 pacientes incluidos en el estudio MIRACLE que el remodelado ventricular inverso tras implantar TRC se daba principalmente en los pacientes no isquémicos, y los autores atribuían las diferencias a la progresión de la enfermedad isquémica. Oponiéndose a estos datos, el grupo de Bax9, al comparar una población de 74 pacientes seguidos durante 2 años, 34 con cardiopatía de origen isquémico y 40 enfermos con MCD, no encontraron diferencias31-33.
En nuestra serie, tampoco encontramos diferencias ni en el grado de respuesta clínica ni ecocardiográfica entre pacientes con MCD-CI y MCD. Sin embargo, los pacientes con MCD tenían basalmente unos volúmenes ventriculares izquierdos significativamente mayores que los isquémicos (tabla 3), hecho que se ha asociado con un peor pronóstico7,8. A pesar de ello, los pacientes con MCD presentaron una proporción de respondedores tanto clínicos como ecocardiográficos similar a la observada en el grupo de etiología isquémica. Ello podría ser indicativo de que la magnitud del remodelado inverso es superior en los pacientes con MCD que en los isquémicos, en concordancia con los resultados de Sutton et al10. La magnitud de la respuesta podría darse por el hecho de que los mecanismos que llevan al estado miocardiopático de ambas enfermedades son distintos; así, probablemente la respuesta a la TRC se ve limitada por la existencia de amplias zonas de tejido cicatrizal en pacientes con antecedentes de infarto, lo que subraya el creciente interés en realizar estudios de viabilidad para mejorar la selección de pacientes con MCD-CI que pueden responder a la TRC34,35.
Limitaciones
Los últimos 31 pacientes de la serie recibieron dispositivos con capacidad de activación secuencial que fueron optimizados sin que hubiera diferencias significativas en el número de optimizados entre ambos grupos. Sin embargo, estas programaciones no se revisaron posteriormente, lo que podría haber influido en la evolución posterior de estos pacientes.
La definición de MCD-CI en función de la presencia de al menos una lesión > 50% de una arteria puede ser discutible como causa única de la miocardiopatía, y de hecho éste sigue siendo un tema controvertido en la literatura12. En nuestro caso, decidimos guiarnos por lo comúnmente aceptado en los últimos años y publicado en trabajos similares al nuestro9.
CONCLUSIONES
La TRC es una alternativa terapéutica eficaz en pacientes con cardiopatía dilatada de etiología tanto isquémica como no isquémica, aunque la respuesta ecocardiográfica en cuanto a remodelado inverso tiende a ser ligeramente menor en los primeros. Por tanto, en el momento actual no se debería descartar a ningún paciente para que reciba TRC porque tenga una MCD-CI.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
ABREVIATURAS
BRIHH: bloqueo de rama izquierda del haz de His.
FE: fracción de eyección.
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
IM: insuficiencia mitral.
MCD: miocardiopatía dilatada no isquémica.
MCD-CI: miocardiopatía dilatada isquémica.
TRC: terapia de resincronización cardiaca.
VI: ventrículo izquierdo.
B. Vidal, J.M. Tolosana y V. Delgado recibieron una beca post-residencia de la Fundació Clínic 2004 y 2005.
Este estudio en parte recibió ayuda del Fondo de Investigaciones Sanitarias FIS PI04/90069 y del Centro de Desarrollo Tecnológico Industrial en el programa CENIT (Proyecto CDTEAM).
Correspondencia: Dra. M. Sitges Carreño.
Institut Clínic del Tòrax. Hospital Clínic.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
Correo electrónico: msitges@clinic.ub.es
Recibido el 12 de marzo de 2007.
Aceptado para su publicación el 18 de septiembre de 2007.