La dextrocardia ocurre en 1/12.000 gestaciones, de las cuales aproximadamente 1/3 se asocia a inversión (imagen en espejo) de los demás órganos viscerales (situs inversus totalis)1. En dichos casos, la inversión de la anatomía normal puede dificultar la realización de procedimientos intervencionistas guiados por fluoroscopia.
Presentamos el caso de un varón de 78 años con situs inversus totalis y estenosis aórtica grave sintomática, que fue referido a nuestro centro para implante transcatéter de válvula aórtica. El paciente había sido rechazado previamente para recambio valvular aórtico convencional por elevado riesgo quirúrgico (EuroSCORE logístico, 21%; aorta de porcelana). El procedimiento, que se realizó por vía femoral derecha, fue complejo debido a la inversión de la anatomía cardiaca. Para realizar la clásica ventriculografía de cinco segmentos, se utilizó una proyección de 30° oblicua izquierda (normalmente visualizada en una proyección de 30° oblicua derecha), y para alinear los tres senos de Valsalva, se utilizó una proyección oblicua de 10° caudal y 10° derecha. Tras realización de valvuloplastia aórtica con sobreestimulación ventricular, se implantó con éxito una bioprótesis autoexpandible CoreValve® (Medtronic, Irvine, California, Estados Unidos) de 29 mm. El paciente volvió estable y asintomático a la unidad coronaria. Sin embargo, 24 h más tarde sufrió un taponamiento cardiaco secundario a perforación de la pared libre del ventrículo derecho por la sonda de marcapasos temporal, y requirió intervención quirúrgica. Tres días más tarde el paciente sufrió bloqueo auriculoventricular de alto grado, motivo por el cual se implantó un marcapasos bicameral definitivo. El paciente fue dado de alta 10 días más tarde, sin más incidencias (figura).
La dextrocardia es una alteración infrecuente de la posición cardiaca2. La mayor parte de los casos con situs solitus se asocian a otras malformaciones cardiacas o no cardiacas. Sin embargo, los casos con situs inversus totalis (como nuestro caso) habitualmente no presentan otras malformaciones asociadas1–3, por lo que no es infrecuente que lleguen a edades avanzadas en que la estenosis aórtica degenerativa es común.
La inversión de las estructuras cardiovasculares supone una dificultad añadida al procedimiento de implante percutáneo de válvula aórtica4. Las mayores dificultades pueden encontrarse a la hora de dejar el marcapasos temporal en una posición estable, al cruzar la válvula aórtica con la guía recta o al tratar de alinear los tres senos de Valsalva para valorar el correcto posicionamiento de la prótesis. De hecho, en nuestro caso el paciente sufrió una perforación diferida por el cable de marcapasos, lo cual pudo estar relacionado con un posicionamiento inadecuado. En casos como este, en que la alteración de la anatomía cardiaca puede dificultar la orientación espacial del operador, nosotros recomendamos un cuidadoso manejo de los catéteres y una minuciosa selección de las proyecciones angiográficas (habitualmente opuestas a las habituales en un paciente con levocardia5). En nuestro conocimiento, este es el primer caso de implantación de bioprótesis aórtica CoreValve en un paciente con situs inversus totalis.