Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La estenosisvalvular aórtica es la afección valvular másfrecuente a partir de los 65 años (2-7%) y elpronóstico con tratamiento médico es muydesfavorable1.
La cirugíaha demostrado muy buenos resultados inmediatos y a medio plazo,especialmente si no hay contraindicación formal para laintervención quirúrgica2. Sin embargo,muchos pacientes presentan un riesgo muy alto por la comorbilidad:edad avanzada, disfunción ventricular, enfermedad pulmonar,cirugía previa, etc. A finales de los años ochenta seinició el tratamiento percutáneo mediantevalvuloplastia. Los resultados inmediatos fueron satisfactoriospero hubo recurrencia de la obstrucción y lossíntomas en 1-6 meses3. En el momento actual, lavalvuloplastia se considera únicamente como puente a lacirugía4. Presentamos la experiencia inicial deimplantación percutánea de prótesisaórtica realizada por primera vez en nuestropaís.
MÉTODOS
Dispositivo
La prótesisaórtica de Cribier-Edwards consta de una válvulabiológica construida con pericardio equino, montada sobreun stent deacero inoxidable. La prótesis se monta sobreun balón expandible para su implantación. Estádisponible en dos tamaños, 23 y 26 mm.
Pacientes
Se incluyóen el protocolo de investigación REVIVE II a 4 pacientesconsecutivos. Los candidatos debían presentar alto riesgoquirúrgico, estenosis aórtica severa (áreavalvular ≤ 0,7 cm2) y estudio deaorta y femorales favorable mediante angiografía ytomografía computarizada (TC). Para másinformación sobre los criterios deinclusión/exclusión de dicho protocolo deinvestigación, se puede consultar la páginaweb.
Estudios antes del procedimiento
Ecocardiogramatranstorácico y transesofágico para medircorrectamente el anillo aórtico donde se implantarála prótesis, coronariografía para evaluar enfermedadcoronaria concomitante y, finalmente, aortografía,arteriografía de arterias iliacas y femorales y TCtoracoabdominal para evaluar la viabilidad del accesoretrógrado.
Procedimiento
Con anestesiageneral, se canalizaron arteria y vena femorales en un lado yarteria femoral contralateral. Se introdujo una sonda de marcapasosy se probó a 180-200 lat/min; se comprobó lacaída de la presión arterial anulando el movimientocardiaco durante la sobreestimulación. Se realizóestudio hemodinámico izquierdo y derecho antes ydespués del procedimiento (fig. 1). Se realizóaortografía previa buscando la proyección másperpendicular a la válvula que ayudara al correctoposicionamiento de la prótesis. Con un catéter AL1 yuna guía hidrofílica recta se cruzó laválvula. Se introdujo un guía de moderado soporteAmplatz extrastiff de 300 mm. A continuación serealizó valvuloplastia con balón de 20 ´ 30 mm a los pacientes a quienesse implantó válvula de 23 mm, y de 23 ´ 30 mm a los que seimplantó válvula de 26 mm. El inflado delbalón se realizó durante la sobreestimulación,inyectando contraste en la aorta para observar la relacióndel balón, la válvula y la aorta. Un técnicopreparó y montó la válvula con un dispositivoespecial diseñado para esta función (fig. 2). Elacceso se dilató con dilatadores progresivamente mayores. Acontinuación se introdujo la vaina de 22 Fr para lasválvulas de 23 mm y 24 Fr para las de 26 mm. Se introdujo elcatéter transportador de la prótesis que seavanzó hasta el ventrículo izquierdo aprovechando elcambio de dirección del catéter logrado con eldispositivo deflector (fig. 3). Con la ayuda de laangiografía y la ecocardiografíatransesofágica, la válvula se coloca en laposición correcta que corresponde a situar la parte proximalde la prótesis con la línea de calcio observada enescopia. Comprobada la posición, la prótesis seimplanta inflando el balón de forma manual, mientras elcorazón es sobreestimulado para mantener la estabilidad. Secomprobó la posición y el funcionamiento correctos dela prótesis por ecocardiografía y mediante lamedición de gradientes simultáneos ventrículoizquierdo-aorta y aortografía. Finalmente, se realizóel cierre quirúrgico del acceso arterial en la misma sala decateterismo.
Fig.1. Gradientes de presión intraventricular eintraaórtica antes (A) y después (B) del implante dela endoprótesis aórtica.
Fig.2. A: dilatadores del acceso femoral. B: introductor arterialfinal. C: montaje de la prótesis sobre el balón. D:prótesis montada sobre el balón.
Fig.3. Secuencia angiográfica del implante del dispositivoen la válvula aórtica. A: introducción delcatéter a través de la femoral. B: deflexióndel catéter en el arco aórtico. C: inflado de laprótesis. D: resultado angiográfico.
Durante elprocedimiento se empleó heparina intravenosa para conseguirun ACT de entre 250 y 300. Se administró dosis de carga declopidogrel (300 mg) y de ácido acetilsalicílico (300mg) y se mantuvo la doble antiagregación durante al menos 6meses.
RESULTADOS
Pacientes
Se rechazópara cirugía a 2 de los pacientes por edad avanzada (96 y 94años) y los otros por enfermedad pulmonar. Se informóa los pacientes sobre la técnica, y aceptaron tratarse deforma percutánea. Las características clínicasy hemodinámicas están recogidas en la tabla1.
Evolución
Seconsiguió la correcta implantación sin complicacionesen los 4 enfermos. Los pacientes pasaron a cuidados intensivos lasprimeras 24 horas. No hubo complicaciones vasculares. La pacientenúmero 4 desarrolló insuficiencia renal aguda(creatinina plasmática máxima, 2,3 mg/dl;aclaramiento, 24,2 ml/min) que se resolvió completamente en7 días, en que la creati-nina volvió a los valoresbasales (1,3 mg/dl).
Los pacientesrecibieron el alta una media de 4 días después delprocedimiento y han permanecido en situación clínicaestable con mejoría de su situación funcional (NYHAclase II) durante el seguimiento: 4 meses (2 pacientes) y 2 meses(2 pacientes). El ecocardiograma de control, al mes delprocedimiento, mostró perfecto funcionamiento de laprótesis en los 4 pacientes, sin gradiente residual. Unenfermo presentó insuficiencia aórtica moderadapor leak perivalvular. El área calculada en todos los casos era >1,6 cm2 (tabla 2).
DISCUSIÓN
La incidencia dela estenosis aórtica en mayores de 65 años se estimaentre el 2 y el 9%5. Una vez diagnosticada, el gradienteprogresa una media de 7 mmHg y el área disminuye 0,1cm2 por año6. En lossintomáticos, el pronóstico es malo con tratamientoconservador7. El tratamiento quirúrgico es deelección con excelentes resultados8. Sin embargo,los resultados no son óptimos en pacientes de edad muyavanzada o con comorbilidades9,10. En pacientes muyancianos seleccionados, se puede realizar la sustitución conuna mortalidad aceptable11-13, pero las complicacionesperioperatorias son más frecuentes en octogenarios. Losresultados publicados son difíciles de extrapolar por elsesgo de publicación de las series con mejores resultados y,sobre todo, porque las series publicadas presentan cierto sesgo enla selección de los enfermos para cirugía. En unestudio que compara la cirugía con el tratamientoconservador en ancianos, se analiza a 205 pacientes de 70años o más que eran candidatos ideales paracirugía, y se observó una baja mortalidad operatoria(2%)14. Pese a este escenario favorecedor, los autorestampoco encontraron un claro beneficio e indican que lacirugía sería menos aconsejable en losoctogenarios15. En estos casos la implantaciónpercutánea podría ser una alternativa. Recientementese han publicado resultados con la prótesis deCribier-Edwards en una serie de pacientes con alto riesgoquirúrgico. Una mortalidad intraprocedimiento del 2%, y del12% al mes, comparada con una mortalidad quirúrgicaproyectada del 28%, avalan esta nuevatecnología16. Tan importante como la mortalidad,el reemplazo percutáneo se acompaña de un descenso dela morbilidad y las complicaciones concomitantes. La estanciahospitalaria puede verse reducida a una media de 3 o 4 días,y los principales problemas del intervencionismo (en el accesovascular y el ictus) probablemente no superan el 1-2%. Actualmentehay otras prótesis de implantación percutánea.Probable-mente la CoreValve (París) es aquella sobre la queexiste más experiencia hoy día, junto con la deCri-bier. La diferencia fundamental es que se trata de unaprótesis autoexpansible de nitinol y de mayor longitud, quecubre el ostium de las coronarias tras la implantación, peropermite el flujo a través de los struts. La serie más largaincluye 25 pacientes y la tasa de eventos mayores durante lahospitalización fue del 32% (incluida la muerte de 5 [20%]pacientes).
En cuanto a laslimitaciones del reemplazo percutáneo, además delhecho de encontrarse en fase experimental, cabría destacarel tamaño del anillo aórtico, que en nuestro casodebe estar entre 18 y 25 mm debido a que sólo se dispone dedos tamaños de válvula protésica, y lapresencia de enfermedad arterial periférica severa, por eltamaño de los introductores arteriales. No debe olvidarseque el procedimiento conlleva una curva de aprendizaje y teniendoen cuenta que en los estudios previos la curva se asocia a peoresresultados, nos obliga a ser precavidos a la hora de universalizarel intervencionismo. Otras limitaciones como lacalcificación masiva que pueda desplazarse en elprocedimiento o causar una insuficiencia paravalvular significativason excepcionales. En cualquier caso, en su mayoría sonfactores relacionados con la novedad de la técnica, y esprobable que disminuyan en el futuro. Son necesarios estudiosamplios con seguimientos a largo plazo que confirmen las buenassensaciones iniciales del reemplazo percutáneo.
Comentario
Desde lapreparación del manuscrito, se ha incluido a 4 pacientesadicionales en el mismo protocolo de estudio (REVIVE II), conéxito del procedimiento. Los 8 pacientes siguenasintomáticos con un seguimiento medio que oscila entre 9 y18 meses.
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Correspondencia: Dr. E. García.
Sección de Hemodinámica. Servicio deCardiología. Hospital Universitario GregorioMarañón.
Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España.
Correo electrónico: ejgarcia@retemail.es
Recibido el14 de marzo de 2008.
Aceptado para su publicación el 22 de agosto de2008.