Palabras clave
La valoración y el pronóstico del paciente con cardiopatía isquémica crónica están condicionados fundamentalmente por el grado de disfunción sistólica y por la existencia de isquemia inducible. La ecocardiografía permite la valoración global y segmentaria de la función ventricular izquierda y es, por tanto, una técnica muy útil para su evaluación. La técnica Doppler permite el diagnóstico de alteraciones asociadas y una aproximación a la función diastólica.
Se ha introducido en la práctica clínica la utilización de la ecocardiografía en situaciones de estrés (ecocardiografía de estrés) como herramienta en la detección y cuantificación de la isquemia y viabilidad miocárdicas. Recientemente otras técnicas ecocardiográficas han contribuido a conocer otros aspectos de la cardiopatía isquémica como son la objetivación de lesiones coronarias (ecografía intracoronaria) y alteraciones en la perfusión miocárdica (ecocardiografía de contraste).
En este documento se revisará el papel actual que la ecocardiografía Doppler tiene en el manejo de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica (CIC), haciendo hincapié en los aspectos que se refieren a la aplicación clínica y su recomendación en diferentes situaciones, más que a los metodológicos que han sido revisados en profundidad en otras publicaciones. Desde un punto de vista didáctico, ha parecido útil considerar la técnica en apartados con la suficiente relevancia como para poder ser considerados por separado. Así pues, se considerará la ecocardiografía Doppler en reposo, la ecocardiografía de estrés, el papel de la ecocardiografía en el estudio de la viabilidad miocárdica y, por último, un grupo de aplicaciones de reciente introducción, pero con un futuro muy prometedor.
ECOCARDIOGRAFÍA-DOPPLER EN REPOSO
Metodología
Evaluación de la función sistólica global
Los parámetros que deben ser estudiados para la evaluación de la función sistólica global son las dimensiones sistólica y diastólica, la fracción de acortamiento y la fracción de eyección. La fracción de acortamiento es un parámetro muy útil pero sin validez en presencia de anomalías de la contracción regional; en este caso el parámetro que debe utilizarse es la fracción de eyección. El método recomendado es el propuesto por la Sociedad Americana de Ecocardiografía que es la aplicación del método de Simpson en dos proyecciones ortogonales, y en su defecto, el método área-longitud en la proyección de 4 cámaras1-3. Sin embargo, está admitido que la valoración visual por un explorador experimentado tiene el mismo valor que la cuantificación en la práctica clínica4,5.
Evaluación de la contractilidad regional
La ecocardiografía permite analizar el patrón de contractilidad de los distintos segmentos de la pared ventricular. El adelgazamiento y la disminución o ausencia de engrosamiento sistólico segmentario son muy específicas de la presencia de cardiopatía isquémica.
Es esencial realizar un adecuado análisis regional del ventrículo izquierdo para lo cual se han propuesto muy diversas clasificaciones. La Sociedad Americana de Ecocardiografía propone una clasificación de 16 segmentos: septal, anterior, lateral e inferior en el ápex y estos segmentos y anteroseptal y posterior en la zona media (músculos papilares) y basal. En general, se asume que los segmentos apicales, anteroseptales, anteriores y septal medio dependen de la arteria descendente anterior. Cuando hay dominancia derecha, la circunfleja irriga los segmentos posteriores y laterales y la coronaria derecha los segmentos inferiores y el septal basal1,6. Si bien es recomendable seguir esta metodología, cualquier clasificación basada en la anatomía coronaria puede aplicarse en la rutina diaria.
En la práctica clínica para la cuantificación de la contractilidad regional se utiliza el índice de motilidad regional (IMR). Se clasifica cada segmento, de acuerdo a la motilidad y el engrosamiento sistólico, con una puntuación que varía de 1 a 4: 1 para la contractilidad normal, 2 hipocinesia, 3 acinesia y 4 discinesia. El IMR se obtiene al sumar las puntuaciones y dividir entre el número de segmentos visualizados. De esta forma se obtiene un parámetro que es independiente de la clasificación segmentaria utilizada y del número de segmentos estudiados. Este índice es una medida fácil de obtener en la que se integran la extensión y la severidad de la isquemia. No requiere sistemas computarizados ni la visualización de todos los segmentos y es muy útil para la comunicación de resultados en los estudios clínicos.
Función diastólica
La afectación de la función diastólica del ventrículo izquierdo es muy frecuente en los pacientes con CIC y casi siempre precede a la alteración de la función sistólica. En los últimos años su estudio por métodos incruentos ha progresado de forma significativa. Aunque la ecocardiografía Doppler permite el estudio de la función diastólica global, con rapidez y alta disponibilidad7, los índices habitualmente utilizados son de valor limitado y su utilidad quedaría relegada a casos individuales. En un futuro próximo, la aportación de nuevas aplicaciones de los ultrasonidos proporcionará una metodología adecuada en el estudio de la función diastólica global y regional, que tenga impacto en la práctica clínica.
Indicaciones (aplicación clínica)
La ecocardiografía Doppler se puede utilizar en todas aquellas circunstancias clínicas que requieran el conocimiento de la función global y/o regional del ventrículo izquierdo, lo que en la práctica clínica se refiere a todos los pacientes portadores de CIC y más especialmente en los que presentan insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio reciente o antiguo. Con el fin de establecer el papel real de la técnica en el manejo de la CIC, se procederá a enumerar las recomendaciones que un grupo de trabajo de cardiólogos de la Sección de Cardiopatía Isquémica de la Sociedad Española de Cardiología ha consensuado en una reunión diseñada para este fin.
Recomendaciones
La recomendación de utilizar esta herramienta diagnóstica se hará a dos niveles: recomendaciones absolutas , serían aquellas en las que hay un acuerdo general en la indicación del test, están expresamente recogidas en documentos de consenso y cuyas afirmaciones se sustentan en estudios con evidencia tipo A o B y recomendaciones relativas serían aquellas indicaciones en las que la realización del test proporcionaría una información que no es imprescindible o se ha obtenido por otros métodos.
Recomendaciones absolutas
- Pacientes con CIC y sospecha de disfunción ventricular izquierda.
- Pacientes con infarto de miocardio previo.
Esta recomendación incluye las siguientes circunstancias clínicas: angina estable, angina inestable controlada, evaluación precoz y tardía tras infarto agudo de miocardio, tras angioplastia coronaria y poscirugía de revascularización coronaria, evaluación del riesgo quirúrgico en cirugía vascular y en la evaluación preoperatoria de cirugía cardíaca en pacientes con CIC.
Recomendaciones relativas
- Evidencia clínica de CIC sin disfunción sistólica ni infarto previo.
ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS
El fundamento fisiopatológico de la ecocardiografía de estrés se basa en que la inducción de alteraciones regionales y reversibles de la contractilidad es un marcador muy específico de isquemia miocárdica. Cuando no existen anomalías en situación basal, es necesario utilizar técnicas de provocación que favorezcan la aparición y detección de alteraciones transitorias de la contractilidad. Existen diferentes maniobras de provocación o tipos de estrés que se pueden englobar en dos grandes grupos: los que producen isquemia por aumento de la demanda de oxígeno (ejercicio, dobutamina, estimulación auricular) y los que la provocan por redistribución del flujo coronario (dipiridamol, adenosina, ATP, ergonovina).
Metodología
Describiremos de forma resumida algunos aspectos de la metodología que han sido considerados con profundidad en publicaciones previas8,9.
Preparación del paciente
La preparación del paciente que va a ser sometido a ecocardiografía de esfuerzo debe ser similar a la preparación para realizar una prueba de esfuerzo convencional. Cuando se va a realizar ecocardiografía con infusión de fármacos es conveniente un ayuno previo de 3-4 horas para evitar el vómito que puede producirse con la administración de los fármacos. En el caso del dipiridamol, adenosina y ATP, debe evitarse, además, la ingestión de café, té y bebidas con cola durante las 8 horas previas a la realización de la prueba. Debe obtenerse una vía venosa periférica si se va a hacer ecocardiografía con infusión de fármacos. Se realiza una monitorización electrocardiográfica continua con el ecocardiógrafo, de tal manera que el cardiólogo conozca en todo momento el ritmo y la frecuencia del paciente. Es aconsejable obtener un electrocardiograma de 12 derivaciones basal, cada 2-3 minutos y siempre que se considere necesario según la clínica y la contractilidad ventricular. El paciente tendrá un esfigmomanómetro colocado permanentemente en el brazo y se tomará la tensión arterial basal, cada 2-3 minutos y, de la misma forma que el electrocardiograma, cuando se considere necesario. Cuando sea posible, el test debe realizarse sin tratamiento médico.
Protocolo de ejercicio
Está condicionado por el tipo de ergómetro utilizado. Cuando se hace sobre cinta rodante habitualmente se realiza un protocolo de Bruce y en caso de cicloergómetro se hacen incrementos de 25-30 watios cada
3 minutos10.
Protocolo de infusión de fármacos
1. Dobutamina
La dobutamina se administra de forma continua a dosis progresivas durante un tiempo que se divide en cuatro estadios, los tres primeros de 3 minutos y el último de 3-6 minutos. La dosis inicial es de 5-10 µg/kg/min y se aumenta cada 3 minutos en 10 µg/kg/min hasta una dosis total de 40 µg/kg/min. Este ritmo de infusión se mantiene durante 3-6 minutos, si al finalizar la administración la prueba es negativa y el paciente no ha alcanzado el 85% de la frecuencia máxima teórica se administran 0,5-1 mg de atropina por vía intravenosa. En caso de que la frecuencia cardíaca continuara por debajo de la frecuencia submáxima podría administrarse una nueva dosis de atropina11.
2. Dipiridamol
Se administran 0,56 mg/kg en 4 minutos. Si no hay alteraciones de la contractilidad después de 4 minutos se administran 0,28 mg/kg en 2 minutos12. Puede añadirse atropina si no hay alteraciones de la contractilidad. Si a los 10 minutos la prueba es positiva es aconsejable administrar aminofilina (200 mg intravenosos en 1-3 minutos).
3. Adenosina y ATP
No hay un protocolo de administración de adenosina admitido por todos los grupos. Pueden administrarse 0,14 mg/kg/min en 6 minutos (total: 0,84 mg/kg) o una pauta escalonada comenzando con dosis de 0,05 a 0,1 mg/kg/min que aumentan cada 1-3 minutos hasta una dosis máxima de 0,14-0,18 mg/kg/min13. La infusión del fármaco se realiza en 4-7 minutos. El ATP puede administrarse a la dosis de 0,28 mg/kg/min durante 6 minutos, total: 1,68 mg/kg14.
4. Ergonovina
Se comienza con una dosis de 0,025 mg en bolo, seguida de dosis crecientes cada 5-10 minutos (0,05, 0,1, 0,2, 0,3 y 0,4 mg) hasta 0,4 mg. Si la prueba es positiva se administra nitroglicerina sublingual y/o intravenosa. Algunos autores consideran que al hacer la prueba debe disponerse del laboratorio de hemodinámica por si fuera necesaria una infusión intracoronaria de nitroglicerina. Siempre que la prueba sea negativa debe administrarse nifedipino sublingual para evitar una posible respuesta tardía15.
5. Arbutamina
Recientemente se ha incorporado la arbutamina como nuevo fármaco capaz de producir una sobrecarga que desencadene isquemia miocárdica. Se trata de un betamimético de síntesis que se comercializa con un sistema automático de infusión incorporado16,17.
Adquisición de imágenes
En los protocolos de esfuerzo se adquieren las imágenes en situación basal, durante el esfuerzo si es posible y en el primer minuto después del esfuerzo. En la ecocardiografía de estrés con fármacos se hace una monitorización continua de la motilidad ventricular y se registran imágenes en situación basal, al final de cada estadio y 5-10 minutos después de terminar la prueba. El almacenamiento de las imágenes puede hacerse en vídeo convencional o mediante sistema digital. El inconveniente fundamental del vídeo es que las imágenes basales y durante el estrés no se pueden comparar simultáneamente. En los protocolos de ecocardiografía de esfuerzo es altamente recomendable disponer de un sistema de adquisición digital. Probablemente, la situación ideal es grabar el estudio en vídeo y obtener imágenes digitalizadas. En la práctica no se ha demostrado la superioridad de la digitalización sobre la grabación en vídeo por lo que no es necesario disponer de esta tecnología para realizar ecocardiografía de estrés farmacológico.
Definición de prueba positiva
El marcador ecocardiográfico fundamental de isquemia miocárdica es la aparición de alteraciones de la motilidad ventricular que no existían en el examen basal o eran de menor grado. El movimiento de un segmento ventricular está influido por el movimiento de segmentos adyacentes, por tanto, es importante combinar el estudio de la movilidad con la valoración del grosor en sístole para definir la presencia de una anomalía regional. No se consideran aquellos segmentos basalmente acinéticos que durante el estrés se hacen discinéticos pues es ésta una respuesta habitual en zonas necróticas sin que ello signifique que hay isquemia18. En las pruebas positivas se produce un aumento del índice de motilidad regional, mientras que se mantiene fijo en las pruebas en las que no se producen nuevas alteraciones de la contractilidad.
Durante la situación de estrés se produce una mejoría de la contractilidad en regiones sanas, que puede facilitar la identificación de las zonas en las que se altera la contractilidad por el contraste que se produce. La hipercontractilidad es, por tanto, un signo de ausencia de enfermedad coronaria. Por este motivo, algunos autores consideran que la incapacidad de un segmento para mejorar la contractilidad durante el estrés farmacológico («tardocinesia») es una respuesta positiva ecocardiográfica. De esta forma, se podría aumentar la sensibilidad para la detección de enfermedad coronaria aunque a costa, probablemente, de una disminución de la especificidad19.
Suspensión de la prueba
Se aceptan como criterios para detener un ecocardiograma de estrés los siguientes:
- Aparición de alteraciones extensas de la contractilidad.
- Alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca teórica máxima.
- Angina intensa y síntomas como cefalea, náuseas, temblor cuando son limitantes.
- Descenso del segmento ST superior a 0,3 mV.
- Descenso de la presión arterial sistólica cuando produce síntomas o es menor de 90 mmHg.
- Presión sistólica mayor de 220 mmHg o presión arterial diastólica mayor de 130 mmHg.
- Aparición de arritmias ventriculares complejas o taquicardia supraventricular.
La ecocardiografía de estrés con fármacos puede presentar efectos secundarios indeseables, pero que en la práctica representan una proporción muy pequeña de los pacientes estudiados20,21.
Indicaciones
El campo de actuación de la ecocardiografía de estrés ha ido ampliándose en los últimos años y hoy día proporciona un número importante de aplicaciones clínicas, de las cuales enumeramos a continuación las más importantes22:
1. En aquellas circunstancias en que se desee objetivar y localizar la isquemia miocárdica.
2. Diagnóstico y valoración de la enfermedad coronaria en grupos de población en los que la ergometría tiene una utilidad limitada: mujeres, hipertensión arterial, electrocardiograma no interpretable.
3. Valoración del significado funcional de una lesión anatómica de una arteria coronaria.
4. Evaluación de los procedimientos de revascularización.
5 . Valoración pronóstica de los pacientes con enfermedad coronaria crónica y tras un infarto agudo de miocardio.
6. Diagnóstico de enfermedad multivaso tras un IAM.
7. Identificación del vaso responsable en pacientes con enfermedad multivaso.
8 . Valoración del riesgo de cirugía no coronaria en pacientes coronarios, fundamentalmente en cirugía vascular mayor.
9. Valoración pronóstica de los pacientes con enfermedad coronaria estable.
10. Identificación de miocardio viable.
El estudio de la eficacia diagnóstica de la ecocardiografía de estrés ha sido objeto de numerosos trabajos, estableciéndose para la ecocardiografía de esfuerzo cifras de sensibilidad entre el 78 y el 100% y de especificidad entre el 64 y el 100%8,23 y para la ecocardiografía de estrés con fármacos cifras similares24-27. También se ha investigado con detalle, comparando diferentes técnicas de estrés ecocardiográfico, qué tipo de estrés y/o qué fármaco tienen una mayor rentabilidad en el diagnóstico de la enfermedad28-34, obteniéndose cifras similares con cualquiera de las técnicas, siempre que se considere el estrés con dobutamina y dipiridamol asociado a atropina35. Se acepta que los valores medios de sensibilidad alcanzan el 78-81% y de especificidad el 86-89%, estando fundamentalmente condicionados por el número y tipo de vaso afectado, la severidad de la lesión, la frecuencia cardíaca alcanzada, la experiencia del operador, los criterios y metodología seguidos en la adquisición de imágenes, la presencia de anomalías basales y el tratamiento farmacológico durante el test8,9.
Se han definido una serie de criterios de severidad en la respuesta ecocardiográfica que conllevan una afectación multivaso o un peor pronóstico y entre los generalmente aceptados se encuentran la presencia de anomalías severas, el tiempo libre de isquemia reducido, afectación de > 4 segmentos, afectación isquémica remota o un índice de motilidad regional alto36-39.
Recomendaciones
Consideraciones generales para la ecocardiografía de estrés:
La fiabilidad depende directamente de la experiencia y es necesario hacer un número suficiente de procedimientos y contrastar los resultados con otras técnicas antes de tomar decisiones clínicas a partir de los hallazgos de la ecocardiografía de estrés40.
Es indispensable disponer de una tecnología adecuada que no necesariamente exige la adquisición digital de las imágenes aunque es preferible en todos los tipos de ecocardiografía de estrés y muy recomendable en la ecocardiografía de esfuerzo.
Un laboratorio de ecocardiografía de estrés debería estar capacitado para realizar cualquier tipo de estrés. Dado su carácter fisiológico, la ecocardiografía de esfuerzo debería considerarse de elección en pacientes que pueden hacer ejercicio. Sin embargo, dado que se ha demostrado que la eficiencia de los distintos tipos de estrés es similar, la elección del tipo de estrés dependerá de la experiencia y de la disponibilidad en cada centro41.
Recomendaciones absolutas
- Interés clínico por documentar y localizar la isquemia miocárdica y demostrar su significado funcional.
- Valoración del paciente con prueba de esfuerzo no valorable o con incapacidad física.
Recomendaciones relativas
- Evaluación pronóstica y estratificación de riesgo en el paciente postinfarto agudo de miocardio.
- Valoración del riesgo quirúrgico en pacientes que van a ser sometidos a cirugía vascular.
- Detección de reestenosis tras realización de una angioplastia en pacientes que no pueden hacer prueba de esfuerzo o cuando la prueba de esfuerzo es positiva electrocardiográfica o clínicamente.
- Detección de estenosis de injertos aortocoronarios.
- Valoración pronóstica en la cardiopatía isquémica estable.
VIABILIDAD MIOCÁRDICA Y ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER
La ecocardiografía Doppler permite identificar anomalías de la contracción segmentaria del ventrículo izquierdo y estas alteraciones pueden ser debidas a diferentes situaciones funcionales, dentro del espectro continuo de la isquemia miocárdica, que van desde la necrosis miocárdica a la isquemia transitoria, pasando por el miocardio aturdido o hibernado. Desde el punto de vista práctico tiene gran importancia establecer si un segmento con anomalía regional basal es un segmento viable, es decir, un segmento con capacidad de recuperación funcional, espontánea o tras revascularización.
En este documento se revisará en profundidad el papel de la ecocardiografía Doppler en la detección de la viabilidad miocárdica, ya que se ha extendido su uso en la práctica y se está utilizando en la toma de decisiones clínicas. Desde el punto de vista académico nos ha parecido conveniente dividir la exposición en dos
Ecocardiografía de estrés farmacológico
1. Ecocardiografía con dobutamina
La ecocardiografía con dobutamina (ECODOB) es la técnica más ampliamente utilizada en el laboratorio de ecocardiografía para el estudio de la viabilidad miocárdica. Su fundamento se basa en que dosis bajas de esta amina pueden estimular la contracción de células miocárdicas que basalmente están hipocontráctiles o asinérgicas, y esa reserva contráctil es un marcador de la capacidad de recuperación espontánea o tras revascularización.
Metodología
Se realiza un registro ecocardiográfico de los planos longitudinal, eje corto a nivel de músculos papilares, apical 4 cámaras y apical 2 cámaras que permita visualizar todos los segmentos del ventrículo izquierdo (anterior, inferior, septal, lateral y apical) en situación basal y durante la infusión de dosis crecientes de dobutamina entre 2,5 y 10 µg/kg/min (generalmente estadios de 3-5 minutos de 5 µg/kg y 10 µg/kg). Además del registro continuo en vídeo, es conveniente realizar una captura digital de los registros que permita una presentación simultánea en formato de varias pantallas para que se pueda analizar un mismo corte topográfico en dos estadios consecutivos. En la práctica, el estudio de la viabilidad forma parte de una evaluación completa con ecocardiografía de estrés con dobutamina, cuya metodología se ha descrito con detalle en otro apartado de este artículo.
Análisis de la respuesta
Se considera una respuesta positiva la mejoría, en al menos un grado de disinergia de uno-dos segmentos contiguos, con las dosis reducidas de dobutamina. Aunque, según ha señalado Afridi et al, la mejoría progresiva con dosis altas de dobutamina y la mejoría con dosis bajas y empeoramiento con dosis altas (respuesta bifásica) son patrones que también pueden predecir la recuperación de la contractilidad de un segmento42.
Estudios clínicos
Desde el estudio pionero de Pierard et al43 han aparecido numerosos trabajos en los últimos años, aunque sin llegar a incluir todavía a un número importante de pacientes. La tabla 1 resume algunos aspectos de los estudios más importantes que han evaluado la ECODOB en la detección de la viabilidad espontánea tras infarto de miocardio. Se trata de 9 estudios43-51, que incluyeron 329 pacientes y que mostraron para detectar viabilidad un valor medio de sensibilidad del 77,5% (66-82), especificidad del 86% (68-94), valor predictivo positivo entre 79 y 91 y valor predictivo negativo entre 50 y 97. En dos estudios el estándar de comparación fue el PET, en uno los isótopos y en el resto la reserva contráctil.
En la tabla 2 se han recogido 13 estudios clínicos en los que se evaluó la viabilidad pero tras procedimientos de revascularización, angioplastia o pontaje aortocoronario42,52-63. Incluyen 419 pacientes y el valor medio
Limitaciones
Aunque este test está alcanzando una gran difusión en la práctica clínica es importante recordar algunos aspectos que ayudan a establecer su real utilidad clínica. En primer lugar, los buenos resultados de eficacia diagnóstica se refieren, casi siempre, a evaluación de segmentos analizados y no de pacientes, realizados por grupos pioneros con una curva de aprendizaje ya superada. El método no es de aplicación universal, pues el 10% de los pacientes pueden tener una ventana ecocardiográfica no adecuada, precisando la ventana transesofágica, lo que le resta la ventaja de ser un test no invasivo. La evaluación es siempre subjetiva, lo que exige una dilatada experiencia en ecocardiografía de estrés. Por otra parte, se desconoce el número y localización de los segmentos necesarios con reserva contráctil necesarios para predecir mejoría en la función sistólica global, y no está claro si la mejoría se da en segmentos que responden a baja o alta dosis y no se conoce la influencia de la medicación (betabloqueantes) en la reserva contráctil64.
2. Ecocardiografía con dipiridamol
La utilización del dipiridamol se fundamenta en las observaciones experimentales y clínicas que han demostrado que la disfunción ventricular del miocardio viable puede ser mejorada por un estímulo inotropo. En el caso del dipiridamol, el mecanismo probable sería el incremento del flujo y la estimulación adrenérgica, que aunque está presente, no es de gran entidad.
Metodología
El protocolo generalmente aceptado es la infusión de 0,56 mg/kg durante 4 minutos y tras 2-4 minutos, 0,28 mg/kg en 2 minutos. Recientemente se ha publicado la utilidad de dosis más bajas (0,28 mg/kg en
4 minutos) con resultados similares a los alcanzados con dosis bajas de dobutamina65.
Análisis de la respuesta
Se considera positiva una respuesta en la que hay un incremento de al menos un grado en dos segmentos acinéticos o hipocinéticos en situación basal.
Estudios clínicos
En la tabla 3 se han recogido los estudios más significativos publicados en los que se ha empleado el dipiridamol para evaluar la viabilidad65-69. En general la sensibilidad ha sido menor51-78 que la obtenida con la dobutamina y la especificidad más alta82-95.
Muy recientemente se ha demostrado que la utilización de dosis bajas de dobutamina y dipiridamol puede ser de gran utilidad en predecir viabilidad, con resultados superiores a los obtenidos por cada fármaco por separado, consiguiendo la asociación de los dos fármacos cifras de sensibilidad significativamente superiores (94, 71 y 67%) a la dobutamina y el dipiridamol por separado69.
Ecocardiografía de contraste
La ecocardiografía de contraste permite identificar la perfusión miocárdica y, por tanto, documentar la presencia de viabilidad (ausencia de necrosis). La inyección de un contraste ecocardiográfico en una arteria coronaria produce microburbujas del tamaño de los hematíes que atraviesan la microcirculación coronaria, pudiendo ser detectadas en el miocardio por una ecocardiografía convencional. Algunos estudios han comprobado su utilidad en demostrar recuperación de la función del ventrículo izquierdo tras infarto de miocardio70, constituyendo el único método factible para el estudio de la viabilidad en el laboratorio de cateterismos. Además, De Filippi et al han comprobado la utilidad de esta técnica en predecir una mejoría tras la revascularización, incluso con resultados similares a la ecocardiografía de dobutamina en cuanto a sensibilidad, pero con menor especificidad62. La limitación principal estriba, en la actualidad, en la necesidad de realizar una inyección intracoronaria del contraste, aunque en un futuro cercano los ecocontrastes de nueva generación permitirán la inyección por vía intravenosa. La discrepancia en los resultados entre los estudios de perfusión y aquellos que evalúan la reserva contráctil se admite que se debe a que se precisa un mayor número de células funcionantes para obtener positividad en la reserva contráctil, mientras que los «islotes de células» pueden tener preservada su perfusión pero son incapaces de desencadenar contracción61,62,71.
Recomendaciones de estudio de viabilidad
Cuando existe indicación clínica de conocer la presencia de viabilidad miocárdica, la ecocardiografía con fármacos debe recomendarse de forma absoluta. Otras formas de estudio de viabilidad por métodos ecocardiográficos se consideran en fase de investigación clínica.
OTRAS TÉCNICAS ECOCARDIOGRÁFICAS UTILIZADAS
Algunas aplicaciones particulares de los ultrasonidos presentan también una gran utilidad en el manejo de la CIC. La ecocardiografía transesofágica va a proporcionar una imagen adecuada en aquellos pacientes con deficiente ventana acústica, tanto en los estudios en reposo como de estrés72. La estimulación eléctrica a través de un catéter, por vía esofágica o intravenosa, permite una forma de ecocardiografía de estrés73,74 y la aplicación del Doppler de tejidos75 o la detección automática de bordes76 son metodologías novedosas en el análisis regional y global de la función sistólica y diastólica, tanto en reposo como durante una situación de sobrecarga. Aunque se trata de una exploración cruenta es obligado mencionar en este capítulo la ecografía intravascular como un procedimiento que genera una imagen tomográfica de la luz y pared de la arteria coronaria y que con seguridad va a suponer en los próximos años una herramienta indispensable en el manejo de la CIC, ya sea para la detección de la enfermedad, la cuantificación de las lesiones, la interpretación de los hallazgos angiográficos y la monitorización de los procedimientos de angioplastia con balón o nuevos dispositivos77.