INTRODUCCION
La fibrilación auricular (FA) idiopática o primaria se define por la ausencia de enfermedad cardiaca estructural o funcional identificable o de cualquier otro factor etiológico conocido1,2. Su prevalencia oscila entre el 2 y el 31%1,3,4, y en nuestro medio representa el 20-22% de los casos de FA atendidos en nuestros hospitales5,6. En sus fases iniciales se presenta habitualmente como una crisis transitoria, que remite de manera espontánea en menos de 7 días (FA paroxística) o cede fácilmente con tratamiento médico en menos de 48 h (FA persistente, de corta duración)1-4,7. Se la considera una forma clínica más benigna que la FA secundaria a cardiopatías u otros factores causales, aunque tiene cierta tendencia a recidivar y no está totalmente exenta de complicaciones. Los datos de que disponemos acerca de su evolución, sin embargo, no siempre coinciden, dada la variabilidad de las poblaciones estudiadas y los criterios exigidos para su diagnóstico3,8-11. La mayoría de las grandes series publicadas en los últimos años agrupan a pacientes de etiologías muy distintas, que sólo tienen en común la presencia de FA y cuya frecuencia de recurrencias y complicaciones depende en gran medida de la enfermedad basal12-15.
Con el objeto de analizar específicamente la historia natural de la FA idiopática y los factores determinantes de las recidivas, se realizó un seguimiento a largo plazo de un grupo de pacientes incluidos en el «Registro FAP», un estudio observacional, multicéntrico y prospectivo sobre la fibrilación auricular primaria en el que participan 11 centros asistenciales de Cataluña6.
MÉTODOS
Diseño del estudio
Se incluyó en el estudio a 115 pacientes consecutivos atendidos por el primer episodio detectado de FA idiopática en los servicios de urgencia o consultas de cardiología de 7 hospitales comarcales y 4 centros ambulatorios. En estos pacientes se realizó un estudio inicial exhaustivo y fueron seguidos periódicamente según el protocolo y las hojas de recogida de datos del Registro FAP, descrito previamente, que incluyen 80 variables6. En breve, la selección de los pacientes requería la confirmación electrocardiográfica de la FA, la reversión a ritmo sinusal antes de 7 días y el diagnóstico de FA idiopática mediante la exclusión en el estudio inicial (o en el seguimiento) de cualquier enfermedad cardiaca identificable o factor etiológico conocido, a saber: enfermedad del nodo sinusal (frecuencia cardiaca < 50 lat/min), enfermedad coronaria (historia de angina, infarto o signos indicativos de isquemia o necrosis en el ECG); miocardiopatía, insuficiencia cardiaca, distrofia muscular, hipertensión arterial (documentada en la historia o mediante el registro de una presión arterial ≥140-≥90 mmHg en 2 o más ocasiones ) o tratamiento antihipertensivo, asma bronquial o enfermedad pulmonar crónica, o tratamiento broncodilatador; hipertiroidismo activo o inactivo (TSH, T4), traumatismo o intervención quirúrgica reciente, diabetes mellitus insulinodependiente de difícil control, alteraciones electrolíticas, insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl), historia antigua o reciente de consumo importante de alcohol (> 40 g de alcohol/día en varones y > 20 g/día en mujeres, cantidad estimada a partir del interrogatorio del número de vasos ingeridos a la semana) y/o abuso de drogas, fármacos antiarrítmicos o vasoactivos, enfermos portadores de marcapasos, pacientes que desarrollaron FA mientras estaban ingresados en el hospital, hipertrofia del ventrículo izquierdo (grosor > 11 mm), FEVI deprimida (< 50%) o diámetro diastólico del VI > 56 mm.
En el estudio inicial y durante las visitas periódicas sistemáticas (cada 6 meses) se obtuvieron los datos de la anamnesis y la exploración física, electrocardiograma, bioquímica sérica y análisis hematológico, y la evaluación de acontecimientos adversos y complicaciones, como la aparición de la FA crónica y de accidentes tromboembólicos. El ecocardiograma se practicó anualmente. Se calificó al paciente de consumidor habitual de alcohol si ingería vino, cerveza o licores a diario, en cantidades por debajo de las consideradas para el punto de corte de la exclusión del estudio, y consumidor esporádico o abstemio en caso contrario. Se consideró recidiva la aparición de una crisis de FA sintomática (documentada por ECG) 48 h después de la cardioversión espontánea, eléctrica o farmacológica.
Análisis estadístico
Los datos se expresan como media ± desviación estándar (DE) o en porcentajes. Las diferencias entre los grupos de pacientes con y sin recurrencias se analizaron mediante la prueba de la t de Student o la prueba de la χ². Para el análisis de las correlaciones bivariables se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson.
Se estimó el riesgo acumulado de recurrencia de la FA mediante las curvas de Kaplan y Meier, y las diferencias entre los grupos se valoraron con el test de rangos logarítmicos. Para determinar los factores con valor predictivo independiente de recurrencias se utilizó el análisis de regresión de Cox. Los valores de p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. El análisis se realizó con un programa SPSS, versión 12.
RESULTADOS
Características de la población estudiada
Los 115 pacientes atendidos en primer episodio de FA formaban parte de un colectivo de 181 casos consecutivos diagnosticados de FA primaria o idiopática en el estudio basal, de los cuales se excluyó a 64 por tener historia previa de FA y a 2 porque durante el seguimiento recibieron tratamiento farmacológico con broncodilatadores o anoréticos. En el resto las revisiones periódicas reforzaron el diagnóstico inicial de FA idiopática. Había 64 varones (64,3%) y 41 (35,7%) mujeres. Las edades estaban comprendidas entre los 23 y los 82 años (52,3 ± 14,1 años). Todos los episodios revirtieron a ritmo sinusal en menos de 48 h (aunque el criterio de inclusión admitía un plazo ≤ 7 días), 20 sin tratamiento alguno (FA paroxísticas)2. El resto recibió amiodarona intravenosa, 5-10 mg/kg (65 casos), flecainida o propafenona (13 casos), digoxina o bloqueadores beta (17 casos) (FA persistentes2, < 48 h de duración). El tratamiento se iniciaba precozmente para reducir la frecuencia cardiaca o para acelerar la reversión a ritmo sinusal (indicación de clase IIa, de la guía ACC/AHA/ESC, 2001)1, por lo que es probable que en muchos casos la reversión fuera espontánea. La cardioversión eléctrica se aplicó en un caso.
Riesgo de recidiva
Durante el seguimiento de 912 ± 445 días de promedio, 32 pacientes presentaron una recidiva, 12 de los cuales presentaron dos. El porcentaje acumulado de pacientes que recidivaron fue del 27,5 ± 5% el primer año, del 35,5 ± 6% a los 2 años y del 41 ± 7% a los 3 años (fig. 1). La frecuencia de los episodios de FA primaria fue de 0,84 ± 0,7/año, y el tiempo medio entre episodios fue de de 699 ± 436 días, con un rango de 1 semana y 5,5 años. La curva de frecuencia acumulada no fue distinta (p = 0,833) de la de los 64 pacientes excluidos del estudio por tener una recidiva previa (análisis retrospectivo).
Fig. 1. Curva de frecuencia acumulada de los pacientes con recurrencia de la fibrilación auricular (FA).
Factores de riesgo de recidiva. Análisis univariable
Características clínicas basales (tabla 1)
No se detectaron diferencias significativas en los pacientes con o sin recurrencias, a excepción de la mayor frecuencia del consumo habitual de alcohol en los que recidivaron (p = 0,014).
Características clínicas y electrocardiográficas del episodio de fibrilación auricular primaria
Las circunstancias de aparición, la sintomatología del episodio agudo y los datos electrocardiográficos eran similares en ambos grupos (tabla 2), excepto la frecuencia de palpitaciones en el episodio agudo (p = 0,012), y con la salvedad de que ninguno de los 16 pacientes con lipotimias en el episodio inicial presentó recurrencias (p = 0,017).
Datos ecocardiográficos
Como muestra la tabla 3, el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (VTS) (p < 0,001) y del ventrículo derecho (VTD) (0,017) fueron menores, y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) fue mayor (p < 0,023) en los pacientes que recidivaron. En cambio, el tamaño de la aurícula izquierda (AI) no mostró diferencia alguna. No pudo identificarse ninguna asociación de la FEVI o del VTS con las restantes variables estudiadas, como la edad, el sexo, el peso, la talla, la presión arterial, la frecuencia cardiaca, las dimensiones de la aurícula o el consumo de alcohol. Sólo el VTD era menor en las mujeres que en los varones (122 ± 22 ml frente a 105 ± 27; p < 0,001). Los registros ecocardiográficos practicados en el seguimiento no mostraron cambios significativos en las variables estudiadas.
El tiempo medio de aparición de las recurrencias, estimado según el método de Kaplan-Meier (fig. 2), fue significativamente más corto en pacientes con FE ≥ 65% (803 ± 134 días) que en los que tenían una FE menor (1.616 ± 152 días; p = 0,02). Lo mismo ocurría con los pacientes con VTS < 40 ml (915 ± 166 días) en comparación con los pacientes con mayor VTS (1.642 ± 180 días; p = 0,006).
Fig. 2. Frecuencia acumulada de recurrencias según la FEVI y el VTS. El tiempo medio de aparición de las recurrencias, estimado según el método de Kaplan-Meier, fue significativamente más corto (A) en pacientes con FE ≥ 65% (p = 0,02) y (B) en pacientes con VTS < 40 ml (p = 0,006). FEVI: factor de eyección del ventrículo izquierdo; VTS: volumen telesistólico.
Análisis multivariable. Factores de riesgo independientes
El análisis de regresión de Cox, en el que se incluyeron todas las variables con un valor de p < 0,10 en el análisis univariable (dimensiones ventriculares, palpitaciones, lipotimias, consumo de alcohol), junto con la edad, el sexo, la presión arterial y el diámetro auricular, factores que teóricamente podrían estar relacionados con las recidivas, seleccionó el VTS (o el DTS), la ingesta habitual de alcohol y la ausencia de episodios lipotímicos en la primera crisis como únicos factores predictivos independientes de recidiva (tabla 4).
Complicaciones
Durante el seguimiento no se observó ningún episodio de embolia o muerte, ni cambios significativos en el estudio analítico o ecocardiográfico. En el período del estudio, 8 pacientes (6,9%) pasaron a FA crónica, sin que se detectara ningún factor relacionado.
DISCUSION
Riesgo de recurrencia
Nuestros datos apoyan la idea ampliamente aceptada de que el pronóstico de la FA primaria, sin causa aparente, es relativamente benigno, aunque las recidivas pueden ser frecuentes e interferir con la vida de quienes las presentan. La elevada incidencia observada en nuestra serie (un 27,5% de recurrencias el primer año) es algo superior a la descrita en la literatura científica y puede considerarse representativa de una población extrametropolitana, con libre acceso a la asistencia médica gracias al sistema de seguridad social, lo que facilita la detección de los episodios. Los estudios publicados, sin embargo, distan mucho de ser comparables. En el estudio prospectivo ALFA9, por ejemplo, el porcentaje de recidivas en 167 casos de FA paroxística fue del 31,3% en 6-12 meses, superior al observado por nosotros, pero el 53,9% tenía una cardiopatía subyacente.
Factores determinantes de las recurrencias
El estudio ha identificado 3 factores de riesgo independientes que pueden participar en la patogenia de la FA primaria y sus recidivas, y que se exponen a continuación.
Una función ventricular más activa
Los pacientes que recidivaron tenían una función del ventrículo izquierdo más activa que el resto en el momento del estudio ecocardiográfico en ritmo sinusal, como muestran los índices de función sistólica: una mayor FEVI y un VTS más reducido. Dado que no se encontró ninguna relación de la FEVI o del VTS con las variables que pueden influir sobre ellas, cabe atribuir el aumento de la contractilidad a un predominio del tono simpático. Así lo indican algunos autores que han estudiado el papel del sistema neurovegetativo en el desencadenamiento de la FA mediante el análisis de los cambios de la frecuencia cardiaca al inicio y al final de las crisis en el registro de Holter, aunque sus conclusiones no siempre coinciden16-20. Bettoni et al16 concluyeron que la aparición de la FA se asocia con un aumento del tono adrenérgico, seguido de un incremento brusco del tono vagal. Lombardi et al17 también detectaron un aumento del tono simpático en la mayoría de los casos y del tono vagal en el resto. En cambio, en otra serie, Akyurek et al18 subrayaron la importancia de la disminución de la variablidad de la frecuencia cardiaca con depresión del tono vagal.
La mayor frecuencia con la que el paciente acusó palpitaciones podría ser también un indicio de la mayor actividad simpática, aunque no se apreciaron diferencias en la frecuencia cardiaca. No se descarta, sin embargo, que la percepción de las palpitaciones y, por lo tanto, la frecuencia de las recurrencias detectada mediante el ECG esté en parte influida por la sensibilidad individual de los pacientes, de manera que los pacientes que no perciben palpitaciones pueden tener recurrencias de las que no son conscientes.
En nuestros casos no se detectó la consabida relación entre la propensión a las recurrencias y el tamaño de la aurícula izquierda, como se ha descrito en pacientes de FA de diferentes etiologías SPAF3,4,13. Haissaguerre et al21, en un estudio con 50 enfermos y FA recidivante tratados con flecainida, tampoco pudieron comprobar la relación con el tamaño de aurícula izquierda ni con las dimensiones del ventrículo izquierdo o la fracción de acortamiento.
Consumo moderado de alcohol
Aunque la evidencia anecdótica implica la ingesta enólica aguda excesiva en algunos casos de FA (la FA de los lunes), la relación del consumo crónico y el riesgo de FA es todavía motivo de controversia, pues los resultados de los estudios publicados no siempre coinciden22. El estudio epidemiológico Copenhagen City Heart Study, realizado en una población general, ha confirmado que el riesgo de FA aumenta en los casos de consumo importante (más de 35 bebidas a la semana, cerca de 50 g etanol/día). Los resultados de nuestro registro clínico, en el que se excluyeron los casos con historia de consumo agudo o crónico elevado, indican que la ingesta ligera-moderada de alcohol, dentro de los límites que no suelen considerarse excesivos, puede ser un importante factor de riesgo de recurrencia de la FA, muy a tener en cuenta en el momento de la profilaxis. Cabe hacer ciertas reservas, sin embargo, dado que no fue objetivo del estudio establecer una relación dosis/efecto. Aparte de que no se determinó la dosis total acumulada, la valoración del consumo de alcohol y la delimitación de la gravedad de la ingesta están sujetas a errores, en parte debido a la gran variabilidad del consumo diario; sin embargo, los resultados claramente indican que el consumo moderado de alcohol es un factor de riesgo independiente de la función ventricular.
Está demostrado que la ingesta enólica aguda da lugar a una activación simpática exagerada23 y podría invocarse este mecanismo para explicar, por lo menos en parte, un VTS más pequeño y una mayor FEVI. Si el efecto del alcohol fuera tóxico, cabría esperar, en cambio, un deterioro de estos índices y un mayor VTD24.
Ausencia de episodios lipotímicos (fibrilación auricular de origen vagal)
La mayoría de las manifestaciones sincopales que se presentan en el inicio de una crisis tienen un mecanismo vaso-vagal25,26, lo que identifica a un grupo de pacientes con FA primaria vagal con escasa tendencia a las recurrencias, debido posiblemente a que la hiperactividad vagal es un hecho episódico de causa pasajera.
Complicaciones
La ausencia de episodios tromboembólicos durante el período de seguimiento en nuestra serie apoya la idea ampliamente aceptada de que el pronóstico de la FA primaria es relativamente benigno, lo que puede explicarse por la ausencia, por definición, de los principales factores de riesgo de accidente cerebrovascular (hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca), que contrasta con la experiencia de los estudios que incluyen todo tipo de FA3,4,7. A pesar de que el 60% de nuestros casos tenía más de 50 años, los resultados son similares a los del estudio de Trieste realizado en 96 pacientes jóvenes (< 50 años) con FAP aislada seguidos durante 10 ± 8 años, en el que sólo se detectó un caso de una embolia cerebral, 2 episodios de isquemia cerebral transitoria y ninguna muerte. Por otra parte, Jouven et al27, en un seguimiento de 23 años de FA crónica idiopática, encontraron un riesgo relativo para muerte cardiovascular de 4,22.
La proporción de pacientes que desarrollaron FA crónica (6,9%) fue algo menor a la descrita en el estudio ALFA9 (el 8% de las FA paroxísticas).
Limitaciones del estudio
Las revisiones periódicas durante el seguimiento minimizan la posibilidad de que las FA aparentemente primarias pudieran ser las fases iniciales de una miocardiopatía o de una FA de otro origen; aun así, no puede descartarse por completo que, en ausencia de estudios específicos, no se valorara adecuadamente la participación de otros factores, como la presión arterial o la apnea del sueño, cuya relación con la FA se ha documentado claramente en los últimos años28.
Tampoco se excluye la posibilidad de que pasaran desapercibidos algunos episodios de FAP oligosintomáticos que no motivaron la consulta al médico y que la incidencia real de recurrencias pudiera ser mayor que la objetivada. En cambio, la exigencia del registro ECG para confirmar la recidiva permite excluir los falsos positivos.
CONCLUSIONES
La FA idiopática o primaria, sin ninguna causa aparente, tiene un curso benigno, aunque muestra una notable tendencia a la recurrencia. Esta tendencia se ve favorecida por el aumento de la actividad ventricular, probablemente de origen simpático, y por el consumo habitual de alcohol dentro de los límites que se consideran moderados. Por el contrario, la FA de origen vagal, identificada por su asociación con manifestaciones presincopales, mostró escasa predisposición a recidivar.
Estas observaciones deberían confirmarse convenientemente, pues señalan la posibilidad de que los pacientes con FA recurrente, aparentemente idiopática, con VTS < 40 ml o fracción de eyección ≥ 65%, pudieran beneficiarse de la abstención total del alcohol o de la prescripción de fármacos de acción bloqueadora beta.
Centros e investigadores participantes en el estudio FAP
Hospital Municipal de Badalona: F. Planas, L. San Vicente; Hospital Esperit Sant, Santa Coloma de Gramenet: T. Poblet; Hospital Sant Boi de Llobregat: C. Romero-Menor; Hospital Comarcal de Blanes: G. Vázquez-Oliva; Hospital Comarcal de Calella: M. Vilaseca; Hospital Comarcal Alt Penedés: A. Descalzi; Hospital de Palamós: F. Antúnez: Instituto Universitario Dexeus: M.J. Salvador; CAP Sant Andreu: X. Armengol, Policlínica Rehastet: L. Banchs; Consulta Rocafort: M. Campillo.
Promotor: Grupo de investigación de la Fibrilación Auricular Paroxística, FAP.
Soporte a la investigación: M. Cardona. Anagram ESIC.
Véase editorial en págs. 1093-5
*Al final del estudio se expone la relación de los centros y miembros participantes en el estudio FAP.
Trabajo patrocinado en parte por 3M España, S.A., Madrid.
Correspondencia: Dr. F. Navarro-López
Servicio de Cardiología. Hospital Clínico.
Villarroel, 179. 08036 Barcelona. España.
Correo electrónico: fnavarro@ub.edu
Recibido el 27 de septiembre de 2005.
Aceptado para su publicación el 23 de agosto de 2006.