Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El abciximab ha demostrado su eficacia en la reducción de las complicaciones isquémicas en pacientes en los que se realiza angioplastia e implante de stent1-4. Sin embargo, el tratamiento antiplaquetario con abciximab, aspirina, clopidogrel y heparina puede asociarse con complicaciones hemorrágicas mayores1-4,5. Presentamos el caso de una hemorragia pulmonar tras el uso de abciximab. La presentación clínica de esta entidad puede confundirse con insuficiencia cardíaca, procesos infecciosos o tromboembolia pulmonar y puede pasar inadvertida o manejarse de forma incorrecta5.
CASO CLÍNICO
Mujer de 76 años con historia de hipertensión, dislipemia y cardiopatía isquémica, con revascularización percutánea completa de las arterias coronaria derecha y descendente anterior 5 años antes. Acudió remitida para coronariografía desde otro centro, en el que había ingresado 7 días antes por un síndrome coronario agudo caracterizado por angina progresiva que culminó en una angina prolongada. Las constantes y la exploración física resultaron normales. En el electrocardiograma (ECG) de ingreso se documentó un ritmo sinusal sin trastornos en la conducción y un descenso transitorio del segmento ST de 2 mm en V4-V6. El hemograma, el estudio de coagulación y la bioquímica con determinación seriada de enzimas cardíacas, así como la radiografía de tórax, resultaron normales. No se constató elevación de troponinas. Se inició tratamiento con aspirina (300 mg/24 h), clopidogrel (75 mg/24 h) y enoxaparina (1 mg/kg/12 h). La evolución fue favorable. Una ergometría bajo tratamiento fue clínica y eléctricamente positiva a baja carga y la paciente fue remitida a nuestro centro para una coronariografía programada. La mañana del estudio coronariográfico se omitió la dosis de enoxaparina y, tras documentar una severa estenosis calcificada en la arteria circunfleja proximal (no dominante), sin lesiones significativas en el resto de los vasos, se decidió realizar angioplastia en el mismo procedimiento. Se administró entonces una dosis estándar de heparina de 100 U/kg y se implantó, tras predilatación, un stent coronario sobre la estenosis de la arteria circunfleja proximal. La paciente presentó dolor torácico con cambios ECG, apreciándose una imagen de disección retrógrada en la boca proximal del stent y flujo lento. Se implantó un segundo stent proximal que cubría la disección desde el ostio de la arteria circunfleja. Ello no mejoró el flujo y se produjo un deterioro hemodinámico con bradicardia severa que precisó el implante de un marcapasos transitorio junto con un masaje cardíaco momentáneo. Se decidió entonces la administración de abciximab con bolo (0,25 mg/kg) e infusión continua (0,125 μg/kg/min). La situación clínica finalmente se estabilizó y tras la posdilatación con balón se constató un buen resultado angiográfico con flujo TIMI-3. Una hora después presentó disnea, hipotensión e hipoxemia que requirió intubación y ventilación mecánica. Se temió una oclusión trombótica subaguda de la circunfleja proximal con fallo ventricular agudo, aunque una coronariografía emergente la descartó. La presión telediastólica del ventrículo izquierdo era baja y la ventriculografía mostró un ventrículo hipercinético. La presencia de hipoxemia severa y sangre visible a través del tubo endotraqueal nos llevó entonces al diagnóstico de hemorragia pulmonar. Se interrumpió la perfusión de abciximab y se administraron 50 mg de protamina intravenosa (ACT previo 350 s). En la radiografía de tórax (fig. 1) se apreciaban infiltrados pulmonares bilaterales de reciente aparición. La fibrobroncoscopia mostró ausencia de lesiones endobronquiales. Hubo un descenso de la hemoglobina de 5 g/dl. La paciente recibió concentrado de plaquetas, plasma fresco, concentrados de hematíes y fluidos. Fue dada de alta tras una estancia prolongada.
Fig. 1. Radiografía de tórax con infiltrado alveolar difuso de predominio en los lóbulos superiores.
DISCUSIÓN
La frecuencia de las complicaciones hemorrágicas, y en particular de la pulmonar, era mayor en los primeros ensayos clínicos con abciximab que empleaban dosis estándar de heparina (EPIC, grupo del EPILOG que recibió dosis estándar de heparina y CAPTURE)1-3, frente a dosis bajas ajustada por peso (grupo del EPILOG que recibió dosis baja de heparina o EPISTENT)2,4 (0,31 frente a 0,04%)6.
Según Aguirre et al7 en el estudio EPIC, ser mujer, haber tenido un infarto agudo de miocardio, el bajo peso, la mayor edad y un procedimiento de angioplastia prolongado o complicado comportan un mayor riesgo de hemorragia en pacientes tratados con abciximab. En el caso concreto de la hemorragia pulmonar, disponemos de datos limitados5,6 para establecer factores de riesgo específicos. Khanlou et al6, según la experiencia comunicada con 6 pacientes, argumentan que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la hipertensión pulmonar o una presión de enclavamiento capilar pulmonar elevada podrían asociarse con un riesgo aumentado de hemorragia alveolar.
Las complicaciones hemorrágicas en los pacientes tratados con abciximab se han asociado con tiempos de coagulación elevados durante el procedimiento8. Kereiakes et al8 han sugerido que la administración de protamina justo después del bolo inicial de abciximab, en pacientes con tiempos de coagulación > 350 s, reduce los tiempos de coagulación y el riesgo potencial de hemorragia. Pan et al9 demuestran que neutralizar la heparina circulante con la administración de protamina inmediatamente tras el implante de stent es seguro y no implica un mayor riesgo de trombosis del stent.
En nuestro caso, el aumento transitorio de la presión intratorácica del masaje cardíaco junto con la dosis de heparina elevada (100 U/kg), no calculada para el uso ulterior de abciximab en una indicación de complicación de angioplastia, pudieron contribuir al desarrollo de esta complicación. Identificar esta entidad de forma precoz implica la interrupción de abciximab y otros agentes anticoagulantes. El hecho de revertir inmediatamente el efecto de la heparina con protamina en nuestro paciente pudo influir en la evolución favorable.
Correspondencia: Dr. F. Rodríguez.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Ramón Jiménez.
Ronda Norte, s/n. 21005 Huelva. España.
Correo electrónico: med007369@saludalia.com