Grosor íntima-media carotídeo en diabéticos e hipertensos

Introducción

El grosor íntima-media carotídeo (GIMc) se relaciona con factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares y su medición ecográfica permite detectar engrosamiento en las fases iniciales de la aterosclerosis^{1, 2}. Por cada 0,1 mm que aumenta el GIMc, el riesgo relativo de cardiopatía isquémica aumenta un 15% y el de enfermedad cerebrovascular, un 18%³. El GIMc en diabéticos tipo 2 (DM2) es 0,13 mm mayor que en los controles. Esto supone un aumento de 10 años en edad, lo que se relaciona con un riesgo cardiovascular un 40% mayor⁴. Los hipertensos, incluso en estadios de prehipertensión, tienen mayor GIMc que los controles⁵. En España disponemos de valores del GIMc en pacientes sin factores de riesgo cardiovascular^{6, 7}, pero no se dispone de datos del GIMc en DM2 e hipertensos. El objetivo del estudio es comparar los valores medios del GIMc y frecuencia de lesión carotídea en DM2 e hipertensos frente a controles y analizar el aumento del GIMc con la edad.

Métodos

Estudio descriptivo transversal, desde diciembre de 2006 a junio de 2009. Se incluyó de forma consecutiva a todos los pacientes de entre 25 y 80 años de edad sin enfermedad cardiovascular previa derivados a la unidad de investigación. Muestra: 352 hipertensos, 121 diabéticos y 89 sin ninguna de estas enfermedades. El protocolo fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de Salamanca y todos los participantes firmaron el consentimiento informado.

Los datos clínicos, antropométricos y analíticos recogidos se detallan en la Tabla 1. El procedimiento de medición ha sido descrito previamente⁸.

Tabla 1. Características clínicas, factores de riesgo clásicos, factores de riesgo emergentes y valores del grosor íntima-media carotídeo de los grupos de sujetos incluidos en el estudio

	Diabéticos	Hipertensos	Controles	Diabéticos frente a controles, p
Sujetos	121 (21,5)	352 (62,6)	89 (15,8)	< 0,001
Edad (años)	60,23±10,085	55,051±1,333	50,531±2,261	< 0,001
Sexo				0,168
Varones	79 (65,3)	218 (61,9)	47 (52,8)
Mujeres	32 (34,7)	134 (38,1)	42 (47,2)
Factores de riesgo clásico
Fumadores	30 (24,8)	79 (22,4)	27 (30,3)	0,295
PAS clínica (mmHg)	136,22±16,99	142,65±16,92	125,20±9,66	< 0,001
PAD clínica (mmHg)	83,58±9,77	90,91±10,43	80,41±6,44	< 0,001
Presión de pulso (mmHg)	53,09±13,86	51,96±13,39	44,95±9,87	< 0,001
Frecuencia cardiaca (lpm)	73,46±12,75	73,01±12,33	73,19±14,75	0,967
IMC	29,77±5	28,25±3,64	26,79±3,51	< 0,001
cLDL (mg/dl)	112,96±27,43	134,48±33,69	131,70±31,69	< 0,001
cHDL (mg/dl)	50,60±12,66	53,05±13,03	55,39±14,27	0,033
Triglicéridos (mg/dl)	13,90±75,28	132,87±80,23	114,57±61,09	0,092
Glucemia basal alterada (mg/dl)	0,25±0,43	0,14±0,35	0,05±0,23	< 0,001
Factores de riesgo emergentes
Circunferencia de la cintura (cm)	101,33±12,68	97,58±10,7	92,84±11,26	< 0,001
Resistencia a la insulina (μU/ml) (índice HOMA)	4,07±4,07	2,43±1,94	2,01±1,56	< 0,001
Proteína C reactiva (mg/dl)	0,27±0,41	0,27±0,4	0,18±0,18	0,199
Fibrinóogeno en plasma (mg/dl)	325,62±60,12	316,10±63,33	307,63±71,1	0,156
Ecografía carótida común
GIMc medio máximo (mm)	0,985±0,27	0,940±0,17	0,816±0,12	< 0,001
GIMc medio mínimo (mm)	0,628±0,09	0,590±80,08	0,568±0,08	< 0,001
GIMc máximo promedio (mm)	0,964±0,14	0,910±0,12	0,850±0,1	< 0,001
GIMc máximo máximo (mm)	1,237±0,3	1,161±0,2	1,065±0,15	< 0,001
GIMc máximo mínimo (mm)	0,749±0,11	0,713±0,1	0,670±0,1	< 0,001
GIMc medio promedio (mm)	0,781±0,11	0,737±0,1	0,686±0,09	< 0,001
Lesión vascular de carótida ^* (mm)	28 (23,1)	43 (12,2)	3 (3,4)	< 0,001

cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; GIMc: grosor íntima-media carotídeo; HOMA: Homeostasis Model Assessment; IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

Los datos se presentan como media±desviación estándar o n (%).

* Lesión vascular de carótida: si GIMc medio era > 0,9 mm y/o había placas de arteriosclerosis (GIMc ≥ 1,5 mm).

Dos investigadores entrenados realizaron la medición del GIMc, y su fiabilidad se evaluó antes de comenzar el estudio mediante el coeficiente de correlación intraclase, con valores de 0,974 para la concordancia de un observador en mediciones repetidas en 20 sujetos y de 0,897 para la concordancia entre observadores. Se utilizó un ecógrafo SonoSite Micromaxx (SonoSite Inc., Bothell, Washington, Estados Unidos), con un traductor lineal de alta resolución, multifrecuencia 5-10MHz con el software Sonocal, que realiza mediciones automáticas del GIM medio y máximo para optimizar la reproducibilidad, con límite de discriminación en micras. Las mediciones se realizaron en la carótida primitiva, con el sujeto en decúbito supino con la cabeza extendida y ligeramente rotada en dirección contraria a la carótida examinada, explorando una sección longitudinal de 10 mm a una distancia de 1 cm de la bifurcación, realizando medidas en la pared proximal y distal en proyecciones lateral, anterior y posterior, siguiendo un eje perpendicular a la arteria para discriminar dos líneas: interfaz íntima-media e interfaz media-adventicia. Realizamos seis mediciones en cada carótida utilizando valores medios y máximos promedio. Consideramos lesión vascular cuando el GIMc medio era > 0,9 mm o se detectaban placas de arteriosclerosis (GIMc ≥ 1,5 mm)⁹. Los investigadores que realizaron la ecografía no conocían ningún dato del paciente.

Análisis estadístico

Utilizamos medidas de tendencia central y dispersión para variables cuantitativas y porcentaje para cualitativas. Valoramos la asociación entre variables cualitativas con el test de la χ² la diferencia de medias entre los grupos con el ANOVA y como prueba post-hoc, la de Scheffe, con valor α<0,05. Controlamos el efecto de la edad en la comparación de medias con la prueba de ANCOVA.

Determinamos la influencia de la edad en el GIMc con análisis multivariable de regresión lineal múltiple estableciendo cuatro modelos: modelo 1, ajustado por edad; modelo 2, ajustado por edad y sexo; modelo 3, añadiendo los factores de riesgo clásicos (tabaquismo, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, presión del pulso, frecuencia cardiaca, índice de masa corporal, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos y glucemia basal), y modelo 4, añadiendo los factores de riesgo emergentes (circunferencia de la cintura, proteína C reactiva, fibrinógeno en plasma y resistencia a la insulina valorada con el índice HOMA [Homeostasis Model Assessment]). Identificamos las variables asociadas a la presencia de lesión de carótida con el análisis de regresión logística. En la ecuación se incluyeron como variables independientes las utilizadas en el modelo de regresión lineal múltiple. Utilizamos el programa estadístico SPSS/PC+ 17.0.

Resultados

Los factores de riesgo clásicos, emergentes y variables ecográficas por grupos se describen en la Tabla 1. La diferencia del GIMc fue 0,095 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,058-0,132) mm entre diabéticos y controles, 0,052 (IC del 95%, 0,020-0,084) mm entre hipertensos y controles y 0,043 (IC del 95%, 0,012-0,071) mm entre diabéticos e hipertensos. Ajustando estas diferencias por la edad mediante ANCOVA, observamos diferencias en el GIMc de 0,040 mm entre diabéticos y controles y de 0,026 mm entre hipertensos y controles (p<0,05). Sin embargo, entre diabéticos e hipertensos la diferencia fue de 0,013mm (p>0,05).

Con el análisis de regresión lineal múltiple: en diabéticos, por cada año que aumenta la edad, cabe esperar un incremento del GIMc de 0,005 mm en los primeros tres modelos y de 0,004 mm al añadir los factores de riesgo emergentes en el modelo 4. En hipertensos el incremento del GIMc por cada año que aumenta la edad se mantiene constante en los cuatro modelos (0,006 mm). En los controles, el coeficiente beta oscila entre 0,004 y 0,006 mm, y el mayor incremento del GIMc se produce al ajustar por sexo (0,006 mm); al ajustar por los factores de riesgo clásicos y emergentes, el aumento del GIMc fue de 0,005 y 0,004 mm respectivamente (Tabla 2).

Tabla 2. Análisis de regresión múltiple del grosor íntima-media carotídeo en diabéticos, hipertensos y controles según diferentes modelos

	β (IC del 95%)	p
Diabéticos
Modelo 1: edad	0,005 (0,003-0,007)	< 0,001
Modelo 2: edad, sexo	0,005 (0,004-0,007)	< 0,001
Modelo 3: edad, sexo, factores de riesgo clásicos	0,005 (0,002-0,008)	< 0,001
Modelo 4: edad, sexo, factores de riesgo clásicos y factores de riesgo emergentes	0,004 (0,001-0,008)	0,014
Hipertensos
Modelo 1: edad	0,006 (0,005-0,007)	< 0,001
Modelo 2: edad, sexo	0,006 (0,005-0,007)	< 0,001
Modelo 3: edad, sexo, factores de riesgo clásicos	0,006 (0,005-0,007)	< 0,001
Modelo 4: edad, sexo, factores de riesgo clásicos y factores de riesgo emergentes	0,006 (0,005-0,007)	< 0,001
Controles
Modelo 1: edad	0,005 (0,004-0,007)	< 0,001
Modelo 2: edad, sexo	0,006 (0,004-0,007)	< 0,001
Modelo 3: edad, sexo, factores de riesgo clásicos	0,005 (0,002-0,008)	< 0,001
Modelo 4: edad, sexo, factores de riesgo clásicos y factores de riesgo emergentes	0,004 (0,003-0,008)	< 0,001

IC: intervalo de confianza.

Variable dependiente: grosor íntima-media carotídeo medio promedio. Variable de referencia: edad. Modelo 1: ajustado por edad. Modelo 2: ajustado por edad y sexo. Modelo 3: ajustado por edad, sexo y factores de riesgo clásicos (tabaquismo, presión arterial sistólica clínica, presión arterial diastólica clínica, presión de pulso, frecuencia cardiaca, índice de masa corporal, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos, glucemia basal alterada). Modelo 4: ajustado por edad, sexo, factores de riesgo clásicos y factores de riesgo emergentes (circunferencia de la cintura, proteína C reactiva, fibrinógeno en plasma e índice HOMA [Homeostasis Model Assessment]).

Según la recta de regresión (Figura 1), en diabéticos y en controles el GIMc aumenta 0,005 mm por año de edad y 0,006 mm por año en hipertensos, pero los diabéticos y los hipertensos parten de un valor de GIMc mayor.

Figura 1. Rectas de regresión lineal simple, ecuaciones de regresión y valores de r y p entre grosor íntima-media medio y edad en diabéticos, hipertensos y controles.

En el análisis de regresión logística, utilizando como variable dependiente la presencia de lesión carotídea y como variable de referencia la edad, en diabéticos por cada año de incremento de la edad, la odds ratio (OR) de presentar lesión carotídea es 1,05 (IC del 95%, 1-1,11; ß=0,052; p=0,041) en el modelo 1; 1,06 (IC del 95%, 1-1,11; ß=0,057; p=0,032) en el 2, sin cambios significativos en el 3 y el 4; en hipertensos, en el modelo 1, OR=1,12 (IC del 95%, 1,07-1,16; ß=0,112; p<0,001); el modelo 2, OR=1,12 (IC del 95%, 1,08-1,17; ß=0,115; p<0,001); en el modelo 3, OR=1,22 (IC del 95%, 1,08-1,38; ß=0,2; p=0,002), y en el modelo 4, OR=1,39 (IC del 95%, 1,06-1,61; ß=0,276; p=0,007); no se incluye a los controles debido que únicamente 3 sujetos presentaban lesión carotídea.

Discusión

Nuestro estudio muestra que el GIMc y la frecuencia de lesión carotídea son mayores en diabéticos, los hipertensos tienen valores medios y los controles, menores; las diferencias del GIMc se mantienen al ajustar por edad.

Los DM2 tienen un GIMc medio promedio ajustado por edad 0,04 mm mayor que los controles, cifra inferior que los datos de Brohall et al⁴ midiendo el GIMc en segmentos predefinidos (0,09 mm). La diferencia entre hipertensos y controles en el GIMc es de 0,026mm, con un incremento anual de 0,006 mm. Estos datos son similares a los de Puato et al⁵ en la diferencia del GIMc, pero inferiores al incremento medio anual de 0,11 mm durante 5 años de seguimiento.

Los datos en España en pacientes sin factores de riesgo^{6, 7} reflejan un aumento del GIMc medio anual de 0,005 mm y 0,006 mm/año, similares a los controles de este trabajo. En Estados Unidos³, con medidas anuales del GIMc, se ha estimado una progresión anual de 0,010 mm y en Japón¹⁰, 0,006 mm. Las diferencias pueden justificarse, además del origen de la población, por el método utilizado y el segmento de carótida explorado. Llama la atención la pérdida de influencia de la edad en el GIMc al ajustar por los factores de riesgo clásicos y emergentes entre sujetos diabéticos y controles, sin que exista una explicación clara para este hecho, aunque probablemente se deba a que la mayoría de los sujetos diabéticos desde el momento del diagnóstico están en tratamiento con estatinas, fármacos que disminuyen el GIMc; no obstante, es un hecho que hay que confirmar en estudios prospectivos.

En conclusión, el GIMc es mayor en diabéticos, pero el incremento anual del grosor es superior en hipertensos.

Financiación

Este artículo está basado en el estudio denominado «Lesión de órganos diana y monitorización ambulatoria de la presión arterial (LOD-RISK)» y ha contado con financiación en sus diferentes fases y subproyectos de la gerencia regional de salud (GRS/47-05,GRS/ 167/A/07 y GRS254/A/08) y de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León (SAN/196/SA36/07) y del ISCIII-RETICS cofinanciado con fondos FEDER (RD06/0018).

Conflicto de intereses

Ninguno.

Recibido 21 Mayo 2010

Aceptado 17 Octubre 2010

Autor para correspondencia: Unidad de Investigación, Centro de Salud La Alamedilla, Avda. Comuneros 27-31, 37003 Salamanca, España. [e-mail]