La seguridad para determinar el índice tobillo-brazo con método Doppler o con un aparato automático convencional de medir la presión arterial no está bien establecida cuando realizan la determinación médicos con poca experiencia. Para evaluar la eficacia diagnóstica de cada método en este grupo profesional, calculamos mediante angiografía la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo en 158 piernas de 85 pacientes con síntomas de claudicación intermitente. Del total de piernas analizadas, 131 (83%) presentaron obstrucción significativa. El método oscilométrico mostró sensibilidad del 97%, especificidad del 89%, valor predictivo positivo del 98% y valor predictivo negativo del 86%. El método Doppler mostró sensibilidad del 95%, especificidad del 56%, valor predictivo positivo del 91% y valor predictivo negativo del 68%. Los resultados indican que el equipo automático de presión arterial tiene mejor rentabilidad diagnóstica cuando realizan la prueba médicos no especialmente entrenados en el manejo de la sonda Doppler.
Palabras clave
La enfermedad arterial periférica (EAP) se encuentra infradiagnosticada por ser asintomática en más del 50% de los casos1. Las elevadas morbilidad y mortalidad cardiovascular asociadas a su diagnóstico hacen necesarios métodos de detección precoces que permitan iniciar terapias orientadas a detener su progresión2. Actualmente no existen métodos de valoración adecuada que proporcionen su diagnóstico de manera rápida y precisa. La determinación del índice tobillo-brazo (ITB) es una técnica que consigue diagnosticar con gran fiabilidad la existencia de EAP3. El método habitual que calcula este índice utiliza un esfigmomanómetro manual y una sonda Doppler para evaluar el flujo arterial. El cociente obtenido al dividir la presión arterial sistólica máxima en el tobillo por la presión arterial sistólica máxima en las extremidades superiores es el ITB. Los principales inconvenientes que presenta la medición del ITB son el largo tiempo que precisa su realización, la necesidad específica de un dispositivo Doppler y el condicionamiento a un entrenamiento previo que evite la gran variabilidad entre observadores existente4, 5. Todos estos hechos ocasionan que la medición del ITB en las consultas de atención primaria no sea sistemática.
Diversos estudios han intentado simplificar la realización de esta prueba sustituyendo la sonda ultrasónica del clásico método Doppler (MD) por aparatos automáticos comerciales que, aplicando el método oscilométrico (MO), calculan la presión arterial sistólica de forma rápida y objetiva6, 7, 8. En nuestro estudio para determinar la eficacia diagnóstica de cada técnica, tres médicos residentes, tras un corto periodo de entrenamiento, determinaron el ITB por MD y MO frente a la angiografía.
MétodosSe incluyó a 85 pacientes mayores de 30 años remitidos consecutivamente al laboratorio de hemodinámica para realización de angiografía arterial periférica por claudicación intermitente o sospecha de EAP avanzada.
Medición ITBLa medición por Doppler se realizó con una sonda Doppler de 8 MHz modelo Huntleigh Doplex II MD2/SD y un esfigmomanómetro con brazaletes de tamaño apropiado. El oscilómetro utilizado fue el modelo Omron M4-I. El ITB se calculó como el cociente entre la presión sistólica máxima del tobillo y la de los brazos. Se excluyó a los pacientes con arterias no compresibles con ITB > 1,4.
Cuando después de tres intentos seriados con readaptación del manguito las lecturas de presión del MO daban como resultado «error», se presumió una presión < 60 mmHg y se consideró como «índice 0». Cuando no fue posible detectar flujo con el MD también se consideró «índice 0».
AngiografíaSe realizaron imágenes secuenciales con técnica de sustracción digital. El grado de severidad se determinó simultáneamente por comparación visual entre segmentos enfermos y sanos y mediante el programa de cuantificación del angiógrafo QCA (Quantitative Coronary Angiography). Se definió como EAP hemodinámicamente significativa o severa a estenosis con obstrucción ≥ 50% y como EAP no significativas, las < 50%.
Análisis estadísticoLos datos se analizaron utilizando el software SPSS13.0 (Chicago, Illinois, Estados Unidos). Las variables continuas se expresan como media±desviación estándar y las variables categóricas, en porcentaje. A fin de determinar la fiabilidad del ITB en el diagnóstico de EAP, se calcularon sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y área bajo la curva ROC, tomando como patrón de referencia la angiografía.
ResultadosSe estudió a 85 pacientes (Tabla 1, Tabla 2). Por diversos motivos se excluyeron 12 piernas: 6 pacientes tenían una pierna amputada, en 4 piernas no se realizó el estudio por úlceras dolorosas que imposibilitaban la exploración y en 2 por ITB > 1,4; por lo que el total de las piernas analizadas fue 158. Según nuestros criterios angiográficos, el diagnóstico de EAP en nuestra población fue de 131 piernas (83%). El número de falsos positivos fue 3 con MO y 12 con MD; los falsos negativos fueron 4 con MO y 7 con MD. Para el MO, el área bajo la curva (ABC) incluyendo el «índice 0» (Figura 1) fue 0,94 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,85-1,03); sensibilidad, 97% (93-99%); especificidad, 89% (67-95%); valor predictivo positivo, 97% (94-99%), y valor predictivo negativo, 86% (63-93%). Para el MD, ABC=0,81 (IC del 95%, 0,67-0,94); sensibilidad, 95% (89-97%); especificidad, 56% (33-70%); valor predictivo positivo, 91% (85-95%) y valor predictivo negativo, 68% (43-82%).
Tabla 1. Características demográficas
| Pacientes | 85 |
| Edad | 68±11 |
| Varones | 76 (89) |
| Hipertensión | 65 (76) |
| Diabetes mellitus | 44 (52) |
| Hipercolesterolemia | 37 (43,5) |
| Fumadores activos | 27 (32) |
| Ex fumadores | 39 (46) |
| Cardiopatía isquémica | 24 (30) |
| Intervencionismo coronario percutáneo | 10 (12) |
| Cirugía coronaria | 5 (6) |
| Accidente cerebrovascular previo | 18 (22) |
| Revascularización carotídea | 2 (2,4) |
| Aneurisma aórtico | 5 (6) |
Los datos expresan n (%) o media±desviación estándar.
Tabla 2. Características angiográficas
| Piernas | 158 |
| Estenosis no significativa (< 50%) | 27 (17) |
| Lesión significativa (≥ 50%) | 131 (83) |
| Lesión aislada proximal > 50% | 14 (8,8) |
| Lesión aislada media > 50% | 12 (7,5) |
| Lesión aislada distal > 50% | 11 (7) |
| Lesiones totales proximales > 50% | 72 (45,5) |
| Lesiones totales medias > 50% | 99 (62,6) |
| Lesiones totales distales > 50% | 89 (56,3) |
Distal: tibioperonea; Media: femoropoplítea; Proximal: aortoiliaca.
Figura 1. Rendimiento diagnóstico del índice tobillo-brazo por método Doppler y oscilométrico. ITB: índice tobillo-brazo.
DiscusiónEn el grupo de pacientes seleccionados, los resultados de nuestro estudio indican que la precisión diagnóstica de la determinación ITB por MO es superior a la del MD cuando médicos no especialmente entrenados en la técnica Doppler realizan la prueba. Sin embargo, como anteriormente detallaron otros autores6, 8, la presencia de lesiones muy severas en la arteriografía condicionan cifras de presión arterial muy bajas (< 70 mmHg) que no pueden detectarse con los dispositivos automáticos comerciales validados en la actualidad.
El dispositivo Omron no logró medir la presión arterial en 70 piernas después de tres intentos seriados con readaptación del manguito «índice 0». Pero de estas 70 piernas, 69 tenían lesiones muy severas en la angiografía. La fuerte asociación entre las lesiones arteriales severas y la imposibilidad para calcular la presión arterial sistólica después de varios intentos con el MO nos hace pensar en un nuevo criterio capaz de predecir la severidad de la obstrucción arterial.
Con el MD no detectamos latido tibial o pedio en 55 piernas con lesiones angiográficas severas. Pero sí logramos discriminar valores < 60 mmHg en un 9% de las piernas enfermas. Este hallazgo representa una evidente ventaja frente al sistema oscilométrico al tener la capacidad de detectar valores tensionales muy bajos en extremidades inferiores. El principal inconveniente del MD es la variabilidad entre observadores; la localización del pulso por Doppler está directamente relacionada con la pericia del médico explorador4, 5. En nuestro trabajo, no logramos captar pulso tibial o pedio con Doppler en 12 piernas con vaso normal o lesión no significativa, de un total de 27. Esta falta de pericia para captar un pulso teóricamente normal es lo que determinó que la especificidad fuera apenas del 56%.
La rentabilidad de ambos métodos cuando incluimos el «índice 0» en el análisis es mejor para el MO (sensibilidad, 97%; especificidad, 89%) que para el MD (sensibilidad, 95%; especificidad, 56%).
Las principales limitaciones del estudio son el bajo número de pacientes estudiados y el sesgo producido al incluir a pacientes con claudicación intermitente o sospecha de EAP avanzada. La alta prevalencia de EAP de los pacientes incluidos influye directamente en los valores predictivos obtenidos, lo que impide la extrapolación de los resultados a la población general. Serían necesarios estudios más amplios en este tipo de población que confirmaran nuestros resultados, pero consideramos comprometido realizar angiografías a pacientes sin EAP sólo para evaluar la eficacia del método.
Otro estudios que incluyen a población general3, 9, 10 presentaron resultados dispares cuando utilizaron el MD como referencia para evaluar la seguridad y la eficacia del MO. El uso del MD como patrón de referencia limita sus conclusiones, pues no se puede evitar la variabilidad entre observadores, incluso cuando manos expertas realizan la determinación.
La fortaleza de nuestro trabajo se basa en utilización de la angiografía periférica como estándar para definir la presencia de lesiones arteriales; ello permite confirmar la relación que existe entre el «índice 0» y la severidad de las lesiones arteriales, con independencia de la pericia del médico explorador o del método utilizado.
Los resultados indican que el equipo automático de presión arterial tiene mejor rentabilidad diagnóstica cuando médicos no especialmente entrenados en el manejo de la sonda Doppler realizan la prueba.
Conflicto de interesesNinguno.
Recibido 4 Mayo 2010
Aceptado 14 Octubre 2010
Autor para correspondencia: Londres 30, 4.o B, 10005 Cáceres, España. jorgevegafernandez@gmail.com