Palabras clave
INTRODUCCIÓN
En pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), conseguir la permeabilidad de la arteria responsable del infarto (ARI) tiene un efecto beneficioso en la supervivencia1,2. En este sentido, la fibrinólisis es un tratamiento eficaz en estos pacientes. Sin embargo, las tasas de éxito oscilan entre el 75 y el 90% según las distintas series y el tipo de fibrinolítico utilizado3. Los pacientes que no alcanzan criterios de reperfusión tienen un peor pronóstico que aquellos en los que se ha conseguido una trombólisis con éxito4.
La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) de rescate se refiere a la estrategia de reperfusión mecánica de la ARI en los casos en que la fibrinólisis no ha logrado repermeabilizar el vaso5. En estudios observacionales se ha visto que esta técnica es efectiva para mejorar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)6 y conseguir un flujo TIMI III en la ARI5. Los escasos y antiguos estudios aleatorizados no han demostrado que ésta mejore la supervivencia en estos pacientes7-9. Sin embargo, estos estudios han excluido a pacientes de alto riesgo, eran ACTP realizadas únicamente con balón y no tienen en cuenta los nuevos dispositivos intervencionistas como son los sistemas de protección distal y la trombectomía. Además, la indicación de la ACTP no estaba sentada por criterios clínicos sino por criterios angiográficos tras una coronariografía electiva postrombólisis. En este sentido, recientemente se ha visto que en pacientes con shock cardiogénico conseguir la permeabilidad de la ARI se asocia a un incremento de la supervivencia a largo plazo10.
El objetivo primario de este estudio es determinar los factores predictivos de mortalidad a los 30 días de los pacientes sometidos a ACTP de rescate indicada por criterios clínicos. El objetivo secundario es determinar la evolución a largo plazo y establecer los factores predictivos de mortalidad asociados.
PACIENTES Y MÉTODOS
Selección de pacientes
Se trata de un estudio de cohortes prospectivo. Se incluyó a 71 pacientes consecutivos no seleccionados que acudieron a la unidad coronaria de nuestro centro para una ACTP de rescate desde enero de 2000 hasta agosto de 2002. Esta cohorte representa el 20,5% de los IAM con fibrinólisis y el 27% de las ACTP en el síndrome coronario con elevación del segmento ST.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes tratados con fibrinólisis por IAM de menos de 24 h de evolución con criterios clínicos de fibrinólisis fallida. Los criterios que se consideraron para definir el fallo de la reperfusión fueron: la persistencia de la elevación del segmento ST > del 50% con respecto al electrocardiograma (ECG) de ingreso a los 90 min del inicio de la fibrinólisis, con o sin dolor torácico, y la aparición de una reelevación del segmento ST, con o sin nuevo episodio de dolor, o la presencia de shock cardiogénico.
No se incluyó a los pacientes con más de 24 h desde el inicio del IAM, pacientes con shock cardiogénico secundario a una complicación mecánica o con hipovolemia, pacientes en shock no sometidos a fibrinólisis por tiempo de evolución y aquellos en los que se realizó una ACTP electiva postrombólisis en relación con los protocolos de investigación.
Procedimiento y definiciones
Antes del procedimiento se administró 500 mg de aspirina a todos los pacientes excepto que hubiera alguna contraindicación. La angioplastia se realizó según la técnica estándar; en todos el acceso vascular fue femoral. En todos los pacientes se intentó implantar un stent; el abciximab se utilizó a criterio del operador a dosis en bolo de 0,25 mg/kg, seguido de una infusión de 12 h a 0,125 μg/kg/min. Durante la ACTP se administró una dosis de heparina ajustada según el peso de 100 U/kg o 70 U/kg en caso de administración de abciximab para mantener un ACT entre 200-250 s. Todos los pacientes recibieron una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel y, posteriormente, 75 mg cada 24 h o 250 mg de ticlopidina cada 12 h durante un mes.
Se definió éxito de la angioplastia como la obtención de un flujo TIMI II o III de la ARI, sin complicaciones durante el procedimiento11. La estimación del porcentaje de estenosis fue visual y la permeabilidad de la ARI se determinó en la primera inyección de contraste utilizándose la clasificación descrita en los estudios TIMI12.
Las complicaciones hemorrágicas mayores se definieron como cualquier hemorragia intracraneal, retroperitoneal, o cualquier sangrado que presentara un descenso en la hemoglobina > 5 g/dl o requiriera transfusión.
A todos los pacientes se les realizó una curva enzimática cada 4 h hasta llegar al pico de creatincinasa (CK) y un ecocardiograma en los primeros 7 días del IAM.
Se recogieron los tiempos entre el inicio del dolor y la fibrinólisis y entre el inicio del dolor y la ACTP.
Se han analizado variables clínicas, angiográficas y de procedimiento. Se ha realizado un seguimiento clínico a los 30 días que consistió en una consulta médica y al año mediante contacto telefónico.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el programa SPSS versión 11,2. Las variables continuas se presentan como medias ± desviación estándar y las variables categóricas, como porcentajes. Para el análisis de mortalidad, las variables continuas se compararon mediante la prueba de la t de Student y las categóricas, mediante la prueba de la χ2 o la exacta de Fisher, según proceda. Se ha utilizado un modelo de regresión logística para identificar los predictores de mortalidad introduciendo las variables con p < 0,05 en el análisis univariado, con el objetivo de cumplir el principio de parsimonia. El método utilizado es por pasos hacia atrás. Se asignó un modelo con el fin de estudiar la asociación de las variables independientes. La curva de supervivencia se ha obtenido mediante el método de Kaplan-Meier. Un valor con 2 colas de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
RESULTADOS
Características basales
Las características basales de los 71 pacientes están representadas de la tabla 1. Se incluyó a 18 pacientes que estaban en shock cardiogénico (25,3%), de los cuales en 11 (15,5%) era secundario a una disfunción ventricular izquierda, mientras que el resto se debía a IAM de ventrículo derecho.
En general, 33 (46,5%) pacientes presentaban un flujo TIMI 0-I antes de la ACTP. Un ejemplo de un paciente con un flujo TIMI 0 se muestra en la figura 1. El porcentaje de estenosis de media fue 91 ± 11,6%. Se identificó la ARI y se trató mediante la implantación de un stent en todos los casos excepto 2 (97,2%); el resto se trató sólo con balón. En 2 pacientes se trató una segunda estenosis localizada en otra arteria no relacionada con el infarto en el mismo procedimiento. Se consideró la descendente anterior (DA) como ARI en el 46,5%, y la coronaria derecha en el 46,5%. Se observó un trombo visible antes de la ACTP en el 62% de los pacientes. Se consiguió éxito angiográfico en 69 (97,2%) pacientes, con un flujo TIMI II en 10 (14%) y TIMI III en 59 (83%). El stent se implantó de forma directa en 27 (38%) pacientes. Se administró abciximab en 17 (26,5%) pacientes y se implantó un balón de contrapulsación en 5 de los 11 (45,4%) pacientes con shock cardiogénico del ventrículo izquierdo.
Fig. 1. A: ejemplo de una oclusión de la arteria coronaria derecha en el segmento proximal, en un paciente al que previamente se realizó fibrinólisis con tenecteplasa. B: resultado tras la angioplastia de rescate.
Evolución intrahospitalaria y a los 30 días
De los 71 pacientes incluidos, a los 30 días de seguimiento fallecieron 7 (9,8%). Las causas de defunción incluyeron: shock cardiogénico en 5 (71,4%) pacientes; sangrado intracraneal en 1 (14,3%), y muerte súbita en 1 (14,3%); 6 (8,5%) pacientes presentaron clínica de insuficiencia cardíaca izquierda que se solucionó con tratamiento médico, y los restantes 58 (81,7%) evolucionaron sin complicaciones. Un paciente (1,4%) presentó una oclusión subaguda del stent, a las 48 h de la ACTP, que se trató con balón y se obtuvo un buen resultado angiográfico. Este paciente no presentó reelevación de la CK ni aparición de nuevas ondas Q en el ECG. En nuestra serie la mortalidad por shock cardiogénico secundario a disfunción ventricular izquierda fue del 45,4%, mientras que en aquellos que cursaron con disfunción ventricular derecha la mortalidad fue nula.
Se observó la presencia de complicaciones hemorrágicas mayores en 4 (5,6%) pacientes: 2 pacientes presentaron sangrado intracraneal y 2 precisaron transfusión. Ninguno de estos pacientes había recibido abciximab. Cinco (7%) pacientes presentaron hematoma moderado en el lugar de la punción, pero no requirieron transfusión.
Análisis de la mortalidad
En el análisis univariado, los pacientes fallecidos fueron de mayor edad (69,6 ± 12 frente a 60,3 ± 10 años, p = 0,027), presentaban con más frecuencia una clase Killip III-IV (el 71,4 frente al 21,9%, p = 0,013) y el tiempo entre el inicio del dolor y la ACTP fue significativamente menor (5,6 ± 1,7 frente a 9,1 ± 5,0 h, p = 0,001). Se asoció significativamente a una mayor mortalidad la presencia en el ECG de una elevación del segmento ST en más de 7 derivaciones (el 37,5 frente al 6,7%, p = 0,031) y un número mayor de ondas Q (5,8 ± 1,5 frente a 3,4 ± 1,4, p < 0,001). Asimismo, la FEVI post-IAM fue significativamente menor (30,0 ± 7,1% frente al 48,5 ± 13,1%; p = 0,007). Otros factores no asociados a la mortalidad están reflejados en la tabla 2.
Dentro de las variables angiográficas y de procedimiento (tabla 3), se asociaron a una mayor mortalidad la DA como ARI (el 85,7 frente al 42,2%; p = 0,04) y el fracaso de la ACTP (el 28,6 frente al 0%, p = 0,008).
Se realizó un análisis multivariado para determinar los factores predictores independientes de mortalidad a los 30 días (tabla 4). Las variables predictoras de mortalidad fueron: la edad (odds ratio [OR] = 1,2; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,03-1,5; p = 0,001), la clase Killip III-IV (OR = 20,1; IC del 95%, 1,7-500; p = 0,003), la ACTP fallida (OR = indeterminado; p = 0,04) y la DA como ARI (OR = 12,6; IC del 95%, 0,7-214,9; p = 0,04).
Evolución a largo plazo
La mortalidad acumulada al año de seguimiento fue del 11,3% (seguimiento clínico en el 98,6% de los pacientes). En el análisis multivariado, los predictores independientes de mortalidad a largo plazo fueron: la edad (OR = 1,1; IC del 95%, 1-1,2; p = 0,038), la clase Killip III-IV (OR = 18,9; IC del 95%, 2-166,6; p = 0,005) y DA como ARI (OR = 12,6; IC del 95%, 1,02-157,4; p = 0,02).
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio sugieren que la ACTP de rescate es una técnica eficaz para conseguir la permeabilidad de la ARI, con una tasa de éxito del 97,2%, similar a la de otras series13-15 y equiparable a la obtenida tras una ACTP primaria16,17. Además, nuestro estudio sugiere que la ACTP de rescate con implantación de stent podría ser una técnica segura con una baja tasa de trombosis subaguda (1,4%).
En los estudios aleatorizados publicados hasta la actualidad7-9, se indicaba la ACTP de rescate tras objetivar por protocolo la oclusión de la ARI. Sólo algunos estudios descriptivos utilizan criterios clínicos para indicar la ACTP de rescate13-15,18. Entre ellos, La Vecchia et al13 analizaron la evolución a largo plazo de pacientes seleccionados con IAM extenso (elevación del ST en más de 4 derivaciones, clase Killip > 1 o FEVI < 40% por ecocardiografía) sometidos a una ACTP de rescate. A los 2 años, se identificaron como predictores de mortalidad la edad y la FEVI.
En nuestra serie, se incluyó de forma consecutiva a todos los pacientes sometidos a una ACTP de rescate sin tener en cuenta la extensión del infarto o el estado hemodinámico del paciente (p. ej., shock cardiogénico). Así, se incluyó a 18 pacientes que estaban en shock cardiogénico. De éstos, en 8 pacientes la indicación de la ACTP fue la presencia de shock cardiogénico per se, ya que presentaban criterios de ECG de reperfusión. El resto de pacientes en shock (10 pacientes) presentaba además un criterio electrocardiográfico de fallo en la reperfusión. No se observaron diferencias significativas en el retraso en la fibrinólisis (2,4 ± 1,4 frente a 2,0 ± 1,3 h; p = 0,6) ni en el tiempo dolor-aguja (7,8 ± 4 frente a 9,1 ± 5,1 h; p = 0,3) entre los pacientes con shock con criterios en ECG de reperfusión y el resto de los pacientes. Por tanto, se puede excluir que el retraso en la reperfusión de la ARI sea causa de shock en estos pacientes. En aquellos en los que la indicación era sólo por la presencia de shock, la incidencia de oclusión de la ARI fue del 25%. En cambio, en los pacientes con shock sin criterios de reperfusión, el 70% de los pacientes presentaba la arteria ocluida, la cual es una incidencia mayor que de otros estudios de ACTP de rescate basada en criterios clínicos13,15. Por tanto, ante la ausencia de una complicación mecánica, la presencia de shock cardiogénico en el seno de un IAM tratado con fibrinólisis puede ser un signo de fallo en la reperfusión de la ARI. Este hecho es muy relevante tras los resultados del estudio SHOCK10 que demostraron un aumento de la supervivencia de los pacientes con shock cardiogénico en los que se consigue repermeabilizar la ARI.
Un 15% de los pacientes cursaron con shock cardiogénico por disfunción ventricular izquierda en nuestro estudio. La mortalidad de estos pacientes fue del 45%, mientras que la mortalidad global a los 30 días fue del 9,8% y al año, del 11,3%. Estos datos son similares a los obtenidos por La Vecchia et al13, donde tambi&eac ute;n el 15% de los pacientes estaba en shock cardiogénico (mortalidad intrahospitalaria del 8,1% y a largo plazo, del 11,4%).
Se identificaron los siguientes factores predictores independientes de mortalidad a los 30 días: edad, clase Killip III-IV, DA como ARI y fallo de la ACTP. La edad, la DA como ARI y la clase Killip son factores clásicamente asociados a mortalidad en el IAM19,20. A su vez, el fallo de la ACTP se ha asociado a una elevada mortalidad, incluso cercana al 50% en alguna serie de ACTP de rescate21. Sin embargo, en estos estudios se había excluido a pacientes con shock cardiogénico. En nuestro estudio, la ACTP fue fallida en 2 pacientes (2,8%) en shock cardiogénico, pero con una mortalidad del 100%. Esta alta mortalidad tras el fallo de la ACTP es concordante con la mortalidad observada en el estudio SHOCK cuando no se consigue repermeabilizar la ARI10.
Uno de los aspectos más importantes a la hora de valorar mediante criterios clínicos la reperfusión de la ARI en los pacientes con IAM sometidos a fibrinólisis es el ECG. Un descenso > 50% del segmento ST en la derivación en la que previamente presentaba el mayor ascenso, tiene un valor predictivo positivo de hasta el 87% si además se asocia a la presencia de arritmias de reperfusión22, y una exactitud diagnóstica del 86%23,24, así como un mejor pronóstico.
Los estudios aleatorizados publicados hasta la fecha no han demostrado un beneficio claro de la ACTP de rescate7,8. En el estudio RESCUE7 se incluyó a 151 pacientes con IAM anterior sometidos a trombólisis y con demostración angiográfica de oclusión de la ARI en una coronariografía diagnóstica realizada a los 90 min de la fibrinólisis. No se alcanzó el objetivo primario del estudio (mejoría de la FEVI en reposo a los 25-30 días). Sin embargo, con la ACTP se observó una disminución en la incidencia de defunción e insuficiencia cardíaca severa a los 30 días (el 6,4 frente al 56,6%, p = 0,05) y una mejor FEVI con el ejercicio. Otro estudio aleatorizado8 incluyó a 28 pacientes con oclusión de la ARI tras fibrinólisis (criterio de inclusión angiográfico). La ACTP de rescate, una vez más, no demostró que tuviera un beneficio en la supervivencia comparada con el tratamiento conservador. Posteriormente, se llevó a cabo un metaanálisis25 de estos 2 estudios que tampoco demostró diferencias entre ambas estrategias.
Los resultados no concluyentes de estos estudios7,8 se podrían explicar por varios motivos: a) el reducido número de pacientes analizados; b) la exclusión de pacientes de alto riesgo (shock cardiogénico, IAM previo); c) la ausencia de una indicación clínica de la ACTP (además, la presencia aislada de flujo TIMI III en la ARI no siempre indica que exista reperfusión miocárdica. Así, los pacientes que no corrigen >= 50% el segmento ST a pesar de obtener un flujo TIMI III en la ARI, presentan peor pronóstico que los que sí lo corrigen26-29. Este hecho puede explicar, en parte, que en nuestro estudio la presencia de flujo TIMI 0-I sólo se encontrara en el 46,5% de los casos), y d) por último, en estos estudios la ACTP se realizaba exclusivamente con balón.
La ACTP primaria ha demostrado, en comparación con la fibrinólisis, reducir la mortalidad a los 30 días y la incidencia de reinfarto y conseguir una mayor tasa de permeabilidad de la ARI16,30,31. Por otro lado, sólo algunos hospitales disponen de esta técnica 24 h al día. En este sentido, existen otras estrategias terapéuticas, además de la ACTP de rescate, como son la fibrinólisis extrahospitalaria y el posterior traslado a un hospital con disponibilidad de ACTP, el traslado directo del paciente a un centro con ACTP y la angioplastia facilitada.
Estas 3 estrategias se han evaluado en varios estudios aleatorizados. Así, Bonnefoy et al32 demostraron que la fibrinólisis extrahospitalaria con posterior traslado a un hospital con disponibilidad de ACTP de urgencia es comparable a la ACTP primaria en términos de defunción, IAM e ictus. Por otro lado, en el estudio DANAMI-233, se evaluaron 2 estrategias de reperfusión en hospitales en los que no se disponía de ACTP. Se comparó la realización de fibrinólisis intrahospitalaria con una pauta acelerada de alteplasa con el traslado directo a un hospital en el que se pudiera realizar una ACTP. No se observaron diferencias entre ambos grupos en cuanto a defunción o ictus; no obstante, se observó una mayor tasa de reinfarto en el grupo sometido a fibrinólisis.
Finalmente, la ACTP facilitada está siendo evaluada en estudios multicéntricos (FINESSE). Recientemente, se han presentado los resultados del estudio GRACIA-234 que aleatorizó ACTP primaria frente a ACTP facilitada y demostró que no existen diferencias en cuanto al tamaño del IAM ni de la FEVI a las 6 semanas.
Entre las limitaciones del presente estudio se encuentran que es un estudio observacional y con un número relativamente reducido de pacientes. Debido a la ausencia de un grupo control, no se puede establecer las ventajas de la ACTP de rescate frente al manejo conservador. Además, existe un sesgo de selección dado que se desconoce si todos los pacientes con indicación de fibrinólisis la han recibido, y si a todos los pacientes sin criterios de reperfusión se les ha solicitado una ACTP de rescate. No obstante, se trata del primer estudio que identifica los factores predictores de mortalidad tras una ACTP de rescate indicada por criterios clínicos en pacientes no seleccionados. Por tanto, nuestros resultados se ajustan más a la práctica diaria, donde se dispone fundamentalmente de la clínica y del ECG para la toma de decisión terapéutica.
CONCLUSIONES
En nuestro estudio se observa que la ACTP de rescate es una técnica muy útil para conseguir la permeabilidad de la ARI (98,2%). El fallo en la ACTP junto con otros factores, como la edad avanzada, la situación hemodinámica del paciente y la arteria DA como ARI, están asociados a mayor mortalidad a los 30 días. A pesar de que la ACTP de rescate no ha demostrado mejorar la supervivencia en estudios antiguos aleatorizados, la falta de ensayos clínicos en la era actual del intervencionismo y la potencial mejora de la FEVI observada en estudios observacionales invitan a la utilización de esta técnica en la práctica clínica habitual para los pacientes con criterios clínicos de trombólisis fallida.
Correspondencia: Dr. M. Sabaté.
Servicio de Cardiología Intervencionista. Hospital Clínico San Carlos.
Prof. Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.
Correo electrónico: msabate.hcsc@salud.madrid.org