La escasez de corazones donados, un aumento de la lista de espera y las situaciones de urgencia1 hacen necesario considerar contextos clínicos que engloben un concepto más amplio de donantes con criterios expandidos o riesgo no estándar para el trasplante cardiaco (TxC). Una de estas situaciones se da en pacientes con oxigenador extracorpóreo de membrana veno-venoso (ECMO V-V) como puente al trasplante pulmonar o la recuperación. No todos los pacientes sobreviven, y se crea un nicho de potenciales donantes. Se presenta el caso de un paciente adulto que recibió con éxito un TxC de un donante con ECMO V-V en muerte encefálica (ME).
El donante era un varón de 28 años, con infecciones labiales por virus del herpes simple, que ingresó por fiebre, mialgias y tos. La radiografía de tórax y la tomografía computarizada aportaron datos de neumonía bilateral. Los cultivos fueron negativos y en la serología se hallaron anticuerpos inmunoglobulinas M (IgM) de virus respiratorio sincitial. Se inició antibioterapia de amplio espectro y se necesitó ventilación mecánica. Se le practicó una traqueostomía el día 14 de ingreso y se le trasladó a nuestro hospital. Tras 19 días de ingreso, con una mala evolución del cuadro respiratorio, precisó asistencia respiratoria con ECMO V-V (Cardiohelp-Getinge Group, Suecia) con canulación de venas femoral y yugular derechas. Se trató según el protocolo local, con anticoagulación con heparina sódica continua para mantener el tiempo de coagulación activado entre 160 y 180 s. A los 9 días del implante, se evidenció midriasis bilateral arreactiva y una tomografía computarizada craneal detectó datos compatibles con encefalopatía hipoxicoisquémica. Se confirmó el diagnóstico de ME mediante exploración clínica y angiotomografía computarizada cerebral, el test de apnea no fue concluyente por hipoxemia.
Tras obtener el consentimiento familiar, se valoró minuciosamente el caso como posible donante. Se confirmaron pruebas complementarias y situación hemodinámica/respiratoria favorables (tabla 1), y bajo asistencia con ECMO V-V se extrajeron el corazón, el hígado y los riñones.
Características clínicas y hemodinámicas y resultado de pruebas complementarias del donante
| Edad (años) | 28 |
| Sexo | Varón |
| Peso (kg)/talla (cm)/IMC | 85/180/26,2 |
| PAS (mmHg)/FC (lpm) | 114/78 |
| Fármacos inotrópicos | No |
| ECG | Ritmo sinusal con ondas t negativas en V2-V6 |
| Parámetros analíticos | |
| Creatinina (mg/dl) | 0,4 |
| FA/ALT/AST/GGT (U/l) | 50/38/16/88 |
| Ácido láctico (mmol/l) | 1,3 |
| Pico máximo de CK (U/l) | 34 |
| Pico máximo de troponina T ultrasensible (ng/l) | 54 |
| PCR (mg/l)/procalcitonina (ng/ml) | 18/0,03 |
| Leucocitos (cél./μl)/hemoglobina (g/dl)/plaquetas (cél./μl) | 7.610/9,8/99.800 |
| Gasometría arterial | |
| PaO2 (mmHg)/pCO2 (mmHg)/HCO3– (mmol/l)/pH | 130/36/28/7,5 |
| Parámetros ecocardiográficos | |
| FEVI (%) | 61 |
| DTDVI/DTSVI/TIV (mm) | 54/38/10 |
| Tamaño del ventrículo derecho | Normal |
| Función del ventrículo derecho (TAPSE, mm) | 22 |
| Valvulopatía | Insuficiencia leve mitral y tricuspídea |
| Doppler mitral | Normal |
| PAPs (mmHg) | 33 |
| Parámetros respiratorios | |
| FiO2 del ECMO V-V (%) | 100 |
| FiO2 del respirador (%) | 35 |
| PaO2/FiO2 del paciente | 371 |
| PaO2/FiO2 del ECMO V-V | 500 |
| Parámetros del respirador | |
| Modo/FR (rpm)/VT (ml)/PEEP (cmH2O) | VC-AC/10/320/10 |
ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; CK: creatincinasa total; DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; DTSVI: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; ECG: electrocardiograma; ECMO V-V: oxigenador extracorpóreo de membrana veno-venoso; FA: fosfatasa alcalina; FC: frecuencia cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FiO2: fracción de oxígeno inspirado; FR: frecuencia respiratoria; GGT: gammaglutamil transpeptidasa; HCO3–: bicarbonato; IMC: índice de masa corporal; PAS: presión arterial sistólica; PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico; PaO2: presión arterial de oxígeno; PCR: proteína C reactiva; PAPs: presión arterial pulmonar sistólica; PEEP: presión de final de espiración positiva; TAPSE: desplazamiento sistólico del anillo tricuspídeo; TIV: tabique interventricular; VC-AC: volumen control-ventilación asistida controlada; VT: volumen tidal.
El receptor, un varón de 55 años (87 kg, 167 cm) con diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica y esternotomía previa, llevaba 75 días en lista de espera para TxC electivo.
Se realizó un TxC ortotópico, mediante técnica bicava con reesternotomía media reglada, con un tiempo total de isquemia de 125 min y una evolución posoperatoria favorable. El estudio ecocardiográfico tras el trasplante observó buena función biventricular del injerto. Tras 17 días de ingreso, el paciente recibió el alta en tratamiento con micofenolato mofetilo, tacrolimus y prednisona a las dosis habituales. En 48 semanas de seguimiento, se realizaron 6 biopsias endomiocárdicas protocolarias (4 con rechazo celular leve de grado 1R de la ISHLT 2004 y 2 sin evidencia de rechazo). En la semana 11 después del trasplante, presentó una neutropenia febril, sin datos de infección.
El uso del ECMO V-V se ha incrementado, debido a una mayor experiencia y a las mejoras tecnológicas, que han expandido sus indicaciones y han generalizado su empleo a más centros hospitalarios. Presenta una incidencia global de complicaciones del 7,1%, y un 23% de ellas son ME2.
Datos publicados parecen confirmar que los órganos obtenidos de donantes en ME asistidos con ECMO V-V o veno-arterial tienen similares resultados que con donantes en ME sin ella3-5. La dificultad para el test de apnea, la frecuente concomitancia de fallo multiorgánico o el desconocimiento de las alteraciones fisiopatológicas relacionadas contribuyen a mantener las reticencias de los equipos trasplantadores sobre su donación, a pesar de una creciente evidencia de la seguridad de los órganos trasplantados de estos enfermos4.
En pacientes asistidos con ECMO V-V hay que tener en cuenta un eventual aumento en la presión pulmonar secundaria a hipoxia que aumenta la poscarga del ventrículo derecho, que pudiera influir en la función sistodiastólica del injerto6. Se aconseja mantener tasas de flujo apropiadas a través de las cánulas de asistencia y garantizar una adecuada perfusión de los órganos6. Además, se precisa una evaluación minuciosa del corazón, la estabilidad de los parámetros respiratorios y la ausencia de fallo multiorgánico, así como tener en cuenta otros factores relacionados con el éxito del TxC, como las edades de donante y receptor y un tiempo de isquemia previsto más corto que proteja el injerto de la respuesta inflamatoria a la isquemia-reperfusión.
En nuestro donante, si bien las características clínico-radiológicas podrían haberse debido a la COVID-19, el caso clínico se produjo en diciembre de 2019, sin declaración de casos en España ni realización de test PCR del SARS-Cov-2. A posteriori se descartó con un estudio de anticuerpos (IgM, IgG) de sus muestras en la seroteca. Las ondas T invertidas en su electrocardiograma se atribuyeron al daño cerebral.
La donación cardiaca de pacientes con ECMO V-V iniciado con fines terapéuticos es escasa en la literatura y el tratamiento no está estandarizado. Nuestro caso es el primero reportado en nuestro país, sin presentarse incidencias en cuanto a la función del injerto, el número o la gravedad de los rechazos cardiacos o las complicaciones por infección, si bien hay que ser cautelosos, dado que se trata de un único paciente, con seguimiento a corto plazo y existe poca literatura al respecto.