Las fístulas coronarias que drenan al ventrículo izquierdo (VI) son un tipo de cardiopatía congénita poco frecuente que aumenta el riesgo de isquemia miocárdica, endocarditis, rotura de aneurisma coronario, etc.1,2. Tras la reparación quirúrgica, no es infrecuente la presencia de comunicación residual (17%)3. En comparación, el cierre percutáneo podría convertirse en un tratamiento alternativo, y en publicaciones anteriores se ha indicado su viabilidad y eficacia4. No obstante, hay pocas publicaciones que aborden el seguimiento a largo plazo tras el cierre percutáneo de fístulas coronarias que drenan al VI. Este estudio se llevó a cabo para investigar su resultado a largo plazo.
Entre enero de 2011 y septiembre de 2020, se incluyó a 21 pacientes consecutivos (15 varones y 6 mujeres; media de edad, 34,14±15,13 años) con fístulas coronarias que drenaban al VI, según las recomendaciones sobre el tratamiento de las cardiopatías congénitas (con síntomas o presencia de soplo característico)2, y se realizó el cierre percutáneo de manera satisfactoria a todos los pacientes. El origen y el drenaje de las fístulas se determinaron mediante arteriografía, y se seleccionó el dispositivo apropiado al tamaño mínimo y la morfología de la fístula (figura 1A,B). Tras el cierre percutáneo, los pacientes con fístulas coronarias recibieron un tratamiento antiagregante plaquetario doble. A los pacientes con fístulas coronarias y aneurismas coronarios «gigantes», se les administraron anticoagulantes además del tratamiento antiagregante plaquetario. El seguimiento se llevó a cabo mediante radiografías, electrocardiograma de 12 derivaciones y ecocardiografía transtorácica (ETT) al cabo de 1 día, 1 mes y a intervalos sucesivos de 2 a 6 meses. La comunicación residual determinada mediante ETT se clasificó como sigue: trivial (1mm), leve (1-2mm), moderada (2-4mm) o grande (4mm). En la tabla 1 se muestran las características clínicas. En 15 de los 21 pacientes, la fístula coronaria se originaba en la arteria coronaria derecha (71,43%), y tras la reparación quirúrgica quedó un paciente con una fístula «recanalizada» (figura 1C,D). Se observó dilatación de la arteria coronaria donde se originaba la fístula en 20 pacientes (95,24%) y se identificó aneurisma coronario «gigante» en 3. En total, se implantaron 37 dispositivos y se detectó comunicación residual en 3 pacientes (trivial en 2 y leve en 1). Tras el cierre percutáneo, 10 pacientes sufrieron alteraciones inespecíficas del segmento ST y la onda T. Durante el periodo de seguimiento (mediana, 2,83 años), se observó una disminución significativa de la dimensión telediastólica del ventrículo izquierdo (52,24±7,48 frente a 56,86±11,39mm; p = 0,004). Seis meses después de la intervención, un paciente con aneurisma coronario «gigante» sufrió un infarto de miocardio (4,76%). Los demás pacientes no tuvieron complicaciones durante el seguimiento a largo plazo.
Cierre percutáneo de fístula coronaria que drena al VI. A: arteriografía en la que se observa la fístula coronaria sinuosa (flecha negra). B: la fístula se cerró con un alambre en espiral (coil) extraíble (flecha negra). C: TCMC donde se observa la fístula «recanalizada» 8 años después de la intervención quirúrgica (punta de flecha). D: la fístula se cerró con un oclusor del conducto arterial persistente (punta de flecha). TCMC: tomografía computarizada multicorte; VI: ventrículo izquierdo.
Características clínicas de los pacientes con fístula coronaria que drena al ventrículo izquierdo (n=21)
| Edad (años) | 34,14±15,13 |
| Mujeres | 6 (28,57) |
| Clase funcional de la NYHA | |
| I | 11 (52,38) |
| II | 10 (47,62) |
| FEVI (%) | 61,44±9,91 |
| Síntomas | |
| Disnea | 13 (61,90) |
| Soplo cardiaco | 12 (57,14) |
| Origen de la fístula | |
| CD | 15 (71,43) |
| CxI | 4 (19,05) |
| DA | 1 (4,76) |
| Orígenes múltiples | 1 (4,76) |
| Tipo de fístula | |
| Distal | 17 (80,95) |
| Proximal | 4 (19,05) |
| Tamaño mínimo de la fístula por arteriografía*(mm) | 6,83±2,50 |
| Tamaño de la fístula por ETT (mm) | 6,26±3,06 |
| Comunicación residual | 3 (14,29) |
| Dispositivo | |
| Alambre en espiral de Cook | 1 (4,76) |
| Coágulo vascular | 2 (9,52) |
| Coil extraíble | 5 (23,81) |
| Oclusor del conducto arterial persistente | 8 (38,10) |
| Oclusor de la comunicación interventricular | 2 (9,52) |
| Amplatzer II duct occluder | 4 (19,05) |
CD: arteria coronaria derecha; CxI: arteria circunfleja izquierda; DA: arteria coronaria descendente anterior; ETT: ecocardiografía transtorácica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NYHA: New York Heart Association.
Los valores expresan n (%) o media ± desviación estándar.
Según nuestro conocimiento, esta es la primera publicación sobre el cierre percutáneo de fístulas coronarias que drenan al VI. Nuestros hallazgos indican que el resultado a largo plazo fue satisfactorio en pacientes sin aneurisma coronario «gigante», y que el remodelado cardiaco posterior a la intervención quirúrgica fue favorable en la mayoría de los pacientes. En este estudio se confirma la eficacia del cierre percutáneo con 3 pacientes que tenían comunicación residual entre leve y trivial. Durante el seguimiento a largo plazo, 1 de los 3 pacientes con aneurisma coronario «gigante» sufrió infarto de miocardio, en coincidencia con un estudio previo5. En los pacientes con fístulas coronarias que drenan al VI y aneurismas coronarios gigantes, es difícil predecir una posible isquemia miocárdica posoperatoria, y se requieren más estudios para el cribado de los candidatos apropiados.
FINANCIACIÓNEste estudio fue financiado por la National Natural Science Foundation de China (81670283, 61975240).
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.