Palabras clave
INTRODUCCIÓN
En el ámbito de la presión arterial (PA) se considera fenómeno de bata blanca (FBB) cuando la diferencia de la PA sistólica (PAS)/PA diastólica (PAD) entre la observada en consulta y la ambulatoria es mayor de 20/10 mmHg, respectivamente. Este fenómeno puede interferir en la práctica diaria y en la evaluación del grado de control. Dichas diferencias absolutas corresponderían a lo que llamamos efecto de bata blanca (EBB). Numerosos estudios publicados en las últimas 2 décadas1-3, sobre todo de diseño transversal y realizados en el ámbito hospitalario especializado, han confirmado la importancia del EBB en la población hipertensa. En la práctica, el EBB puede ser la causa de que se considere como hipertensos a individuos que fuera de la consulta se comportarían como normotensos (hipertensión de bata blanca [HBB])4, o de que se sobrevalore el grado real de hipertensión en individuos que presentan cifras elevadas de PA, tanto en consulta como fuera de ella (FBB)5. Muchos aspectos relacionados con el EBB son aún desconocidos o están poco claros, y en la actualidad se ven sometidos a un amplio debate entre los expertos.
Hasta ahora, la aplicación de los sistemas de monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) en la clínica y la investigación se ha llevado a cabo casi exclusivamente en el ámbito hospitalario y en pacientes muy seleccionados. Sin embargo, desde la atención primaria, ámbito donde se detecta y controla a la mayoría de los hipertensos, no se conoce bien la magnitud del EBB.
Lo anteriormente expuesto nos llevó a proponer la realización del presente trabajo, llevado a cabo íntegramente en un centro de salud urbano, con la finalidad de evaluar el EBB en un grupo de pacientes hipertensos diagnosticados, tratados y controlados en atención primaria. Un segundo objetivo fue evaluar el efecto de la retirada del tratamiento antihipertensivo en la respuesta presora (prevalencia del EBB, HBB y FBB) y la concordancia entre las PA de consulta y las ambulatorias.
PACIENTES Y MÉTODO
Pacientes
Se seleccionó de forma aleatoria simple a 70 pacientes diagnosticados de hipertensión arterial (HTA), para un nivel de confianza del 95%, una precisión de 0,10 y una prevalencia esperada de EBB marcado del 25%6-7, procedentes del Centro de Salud Universitario San Pablo de Sevilla entre los años 1997 y 2001 que cumplieran los siguientes requisitos:
- HTA esencial ligera o moderada (grado 1 y/o 2 de la clasificación del JNC VI8), y sin signos ni síntomas de repercusión visceral (fase I de la clasificación de la OMS)9. Recientemente, en el JNC VII10 se han combinado los grados 2 y 3.
- Edad superior a 18 años.
- Haber recibido de forma continuada, y desde al menos 1 año antes, tratamiento farmacológico antihipertensivo con 1 o 2 fármacos como máximo.
- Tener un buen control de su PA en los 12 meses previos a la inclusión en el estudio (medias de PAS y PAD tomadas en consulta ¾ 140 y 90 mmHg, respectivamente). Para ello, los pacientes debían tener recogidas en su historial clínico 6 tomas de PA en el último año.
- No presentar arritmias, procesos crónicos o debilitantes descompensados y limitaciones físicas o psíquicas para la práctica de una MAPA.
- Consentimiento informado por escrito de los pacientes para entrar en el estudio.
Con el objeto de descartar alguna afección de los órganos diana y/o hipertensión secundaria, se realizó a todos los pacientes una historia clínica detallada incluyendo la presencia de factores de riesgo cardiovascular asociados (alcoholismo, índice de masa corporal y tabaquismo) y una analítica general que incluía hemograma, bioquímica con perfil lipídico e iones, orina elemental con sedimento y microalbuminuria, junto a una radiografía de tórax, un electrocardiograma y un estudio de fondo de ojo (debido a las limitaciones propias de un trabajo realizado en atención primaria, no se les pudo realizar un ecocardiograma). Se excluyó a los pacientes que hubieran presentado complicaciones documentadas atribuibles a la HTA (accidente cerebrovascular, angina de pecho o infarto de miocardio). Además, comprobamos la constancia de los registros de PA (al menos 6 tomas en el último año) para confirmar el buen control de ésta tras el tratamiento farmacológico. Las condiciones de medición de la PA fueron las recomendadas por los diferentes consensos y organismos internacionales8,9,11.
Método
El diseño de nuestro estudio es descriptivo, con un período antes (buen control de la PA tras tratamiento farmacológico) y uno después (tras la supresión del fármaco). A todos los pacientes incluidos en el estudio se les practicaron 2 MAPA de 24 h en una jornada de actividad habitual. La primera MAPA se realizó al inicio (primera fase), cuando el paciente tomaba la medicación antihipertensiva habitual, y la segunda MAPA (segunda fase) tras 4 semanas de retirada de los fármacos antihipertensivos, programándose 2 períodos, diurno y nocturno (fig. 1).
Fig. 1. Esquema general del estudio. EBB S: efecto de bata blanca sistólico; EBB D: efecto de bata blanca diastólico; HBB: hipertensión de bata blanca; FBB: fenómeno de bata blanca; PA: presión arterial.
Para la realización de ambas MAPA se empleó un sistema de control modelo SpaceLabs 90207, que medía por método oscilométrico y que había sido previamente validado12,13. La validación se realizó siguiendo el protocolo para la evaluación de los mecanismos de medida de PA de la British Hypertension Society14.
El monitor se programó para obtener medidas de PA y frecuencia cardíaca cada 20 min entre las 8.00 y las 23.59 h, y cada 30 min entre las 0.00 y las 7.59 h. Esta programación se realizó atendiendo a las recomendaciones de un intervalo de registro cada 15-30 min durante el día y cada 20-30 min durante la noche15 (el análisis del descenso nocturno de la PA dipper ha sido objeto también de una reciente publicación)16.
Son también varios los grupos de trabajo17-19 que recomiendan esta cadencia en la programación como la idónea, dado que intervalos inferiores en el período diurno interfieren con la actividad diaria del sujeto y no serían representativos de la vida cotidiana, y en el período nocturno las diferencias son tan pequeñas respecto a intervalos más cortos que es suficiente cada 30 min durante la noche para no interferir excesivamente con el sueño.
Para su calibración, se realizaron de forma alternativa 3 tomas con esfigmomanómetro de mercurio y 3 con el monitor, en el mismo brazo y con el individuo sentado. Se consideró válida una diferencia de las medias de PAS y PAD con ambos métodos de ±5 mmHg20, y en caso de no cumplirse dicha diferencia, se repetía la calibración al día siguiente, cuando se retiraba el monitor.
Cada individuo fue instruido sobre los siguientes aspectos17:
Realizar su actividad habitual el día del control, evitando las actividades deportivas.
- Permanecer quieto cada vez que se producía el inflado del manguito para una lectura.
- Anotar en un diario la hora, la posición y la actividad que realizaba en el momento de cada toma (siesta, acostarse, despertar, número de despertares durante su período de sueño, etc.), aunque cualquiera de los métodos de estimación de la PA ambulatoria (intervalos, estándar o minidiarios) proporcionan una valoración adecuada del período de actividad21.
La eliminación de las lecturas erróneas se llevó a cabo de forma automática por el software del sistema (PAS > 260 o < 70 mmHg y PAD > 150 o < 40 mmHg; presión del pulso > 150 o < 20 mmHg y frecuencia cardíaca > 200 o < 20 lat/min). Mediante visualización del listado completo de lecturas, se excluyó del análisis de forma manual a las que suponían un aumento o disminución inconsistente de la PAS o PAD (más de un 30% respecto a la lectura previa y/o posterior). Se consideraron técnicamente válidos los registros con un mínimo de 50 lecturas en total (cerca del 80% del total teórico en 24 h) y al menos una lectura por hora durante el período de vigilia.
Análisis estadístico
Se consideraron las siguientes variables de PA:
- Presiones arteriales casuales (PAc): en la fase 1 (realización por parte del paciente de su tratamiento farmacológico habitual), media de todas las tomas de control realizadas (tanto en consulta médica como de enfermería) durante los últimos 12 meses. La media de calibración se tomó como una lectura más de control. En la fase 2 (período de 4 semanas sin recibir fármacos antihipertensivos), media de todas las tomas de control realizadas en consulta más las de calibración.
- Presiones arteriales ambulatorias (PAa): aunque en ambos controles se calcularon y valoraron las cifras medias ± desviación estándar del día completo y de los períodos diurno (vigilia) y nocturno (sueño), se tomó como PA ambulatoria la media del período de actividad del sujeto, individualizada de acuerdo con los datos reflejados en el diario por cada sujeto. Se consideraron normales valores ≤ 135 mmHg de PAS y 85 mmHg de PAD de forma simultánea10,15,22.
Hipertensión de bata blanca (HBB): hipertensión en la consulta (PAS casuales ≤ 140 mmHg y/o PAD casuales ≤ 90 mmHg) y normotensión en la MAPA (PAS media del período de actividad ≤ 135 mmHg y PAD media ≤ 85 mmHg, simultáneamente)15,22.
Fenómeno de bata blanca. Diferencias PAc-PAa > 20 mmHg para la PAS y/o > 10 mmHg para la PAD23, con independencia de que el individuo esté (fase 1) o no (fase 2) en tratamiento farmacológico.
En cada una de las fases del estudio se estimó la prevalencia del EBB con un intervalo de confianza (IC) del 95%. La comparación de medias se realizó mediante la prueba de la t de Student para datos apareados, empleándose una prueba no paramétrica cuando las variables cuantitativas no seguían una distribución normal. La comparación de las variables cualitativas se realizó mediante la prueba de la χ² y del test de McNemar. En ambos casos se estableció un nivel de significación del 5%.
Para el análisis de los resultados se empleó el paquete estadístico SPSS versión 10.
Se valoró la concordancia entre las PAc y PAa mediante el método propuesto por Bland y Altman24,25 (figs. 2 y 3).
Fig. 2. Gráficos de concordancia de la presión arterial sistólica (PAS). *Representación de las diferencias entre los métodos en relación con su media.
Fig. 3. Gráficos de concordancia de la presión arterial diastólica (PAD). *Representación de las diferencias entre los métodos en relación con su media.
RESULTADOS
Se estudió a 70 individuos diagnosticados de HTA que fueron los que comenzaron el estudio; 52 de ellos completaron el estudio, pudiéndose realizar el doble control tras las 4 semanas de lavado de fármacos (18 varones y 34 mujeres). Los restantes no completaron el estudio por varios motivos: valores inaceptables de PA tras retirar la medicación (n = 9), alto porcentaje de errores de la segunda MAPA (n = 5), negativa a la realización de la segunda MAPA (n = 3) y reiniciar la toma del antihipertensivo por decisión propia (n = 1).
La edad media de los sujetos estudiados fue de 60,1 ± 10,3 años (la de las mujeres, de 59,4 ± 9,6 y la de los varones, de 61,4 ± 11,6 años).
Análisis de la respuesta presora por fases independientes
En la figura 1 se puede observar que el EBB fue mayor en la primera fase (EBB sistólico de 6,67 y EBB diastólico de 4,13) que en la segunda (3,14 y 1,76).
En la primera fase presentaron HBB 8 mujeres (el 17% de las mujeres) y 7 varones (el 30% de los varones). Esto representó un 21,4% del total de pacientes, frente a un 33% en la segunda fase.
Se observó FBB en 19 de los 70 pacientes estudiados en la primera fase, lo que supuso el 27% (el 36,2% de las mujeres y el 8,7% de los varones), mientras que en la segunda fase sólo se apreció en 10 (el 5,6% de los varones y el 26,5% de las mujeres).
Análisis comparativo de la respuesta presora de los 52 pacientes que completan el estudio
El EBB sistólico (8,1 frente a 3,1) y diastólico (4,3 frente a 1,7) fue significativamente mayor en la fase 1 (con tratamiento) que en la fase 2 (tabla 1).
Llama la atención que 14 pacientes con tratamiento que no eran HBB (primera fase) fueron diagnosticados de HBB tras 4 semanas sin tratamiento (tabla 2); en cambio, 10 pacientes que presentaban FBB en la primera fase, no lo presentaron en la segunda (tabla 3).
En el análisis por sexos sólo se observaron re sultados significativos en el EBB sistólico en las mujeres (tabla 4).
Al estratificar por sexos, el porcentaje de HBB se mantuvo. Quizá lo llamativo es que se siguió observando que 9 mujeres y 5 varones que no presentaban HBB en la primera fase, sí la presentaron en la segunda (tabla 5).
En lo referente al FBB, la mayoría de los varones no cambió de condición, mientras que 9 mujeres con FBB en la primera fase no presentaron el fenómeno en la segunda (p = NS) (tabla 6).
Concordancia entre las presiones arteriales de consulta y las ambulatorias
En cuanto a las PAS, en la primera fase observamos que el EBB se relacionó de manera significativ a (p = 0,035) con valores más bajos de PAS, circunstancia que no se observó en la segunda fase (p > 0,05) (fig. 2). En cuanto a las PAD, tampoco se encontró significación estadística (p > 0,05); por tanto, podría concluirse que el EBB no depende del valor de la PAD (fig. 3).
DISCUSIÓN
Aunque en ambos controles se calcularon y valoraron las cifras medias del día completo y de los períodos diurno (vigilia) y nocturno (sueño), se tomó como PA ambulatoria la media del período de actividad del sujeto, individualizada de acuerdo con los datos reflejados en el diario por cada uno.
Se consideraron normales valores ≤ 135 mmHg de PAS y 85 mmHg de PAD de forma simultánea10,15,22.
La media del período diurno es suficiente para una correcta evaluación del paciente hipertenso, pues la calidad de las lecturas nocturnas es muy variable. No obstante, según haya o no un descenso nocturno de la presión arterial, dicho período nos puede ayudar a comprender mejor la carga total a la que está sometido el paciente26.
Interpretación de los resultados en la primera fase del estudio
Cuando incluimos las tomas de calibración de la MAPA como una toma más de control, la media aumenta, probablemente debido a una respuesta simpática a la colocación de un aparato extraño, desconocido para el paciente. También influyó que la calibración fuera realizada por el investigador principal que, como médico, provoca más EBB que el observado en las tomas de control (habitualmente realizadas por personal de enfermería). Ya se dipone de estudios al respecto, que indican que la enfermería es una categoría profesional que tiene menos influencia que los médicos sobre las tomas de PA que se realizan27,28.
Este hecho es el que hace que algunos de los pacientes seleccionados para entrar en el estudio superen las medias establecidas como de buen control.
Si estratificamos por sexos, observamos que no hay diferencias significativas, es decir, el sexo no influye en la PA de los 70 pacientes incluidos en el estudio.
MAPA inicial
Cuando estratificamos por sexos, observamos diferencias significativas, de modo que tanto en la PAS como en la PAD, las medias de PA en el período de actividad en los varones fueron más elevadas, de 9,3 mmHg en la PAS y de 7,5 mmHg en la PAD. La siesta (sueño diurno) podría justificar en parte estas diferencias, ya que en esta muestra la realizan más los varones, de modo que en la sobremesa (período generalmente de tensiones bajas) se observa un descenso de la media del período de actividad en las mujeres, y el control de los varones durante la siesta se incluye dentro de las tomas de sueño, no de actividad29.
Cuantificación de la respuesta presora28,30
Como se ha explicado con anterioridad, algunos pacientes incluidos por buen control, al sumárseles las tomas de calibración, podían superar el límite establecido y, en cambio, luego en la MAPA presentar PA ambulatorias (actividad) < 135/85 mmHg, presentando por tanto HBB.
Myers y Reeves23, en un trabajo sobre el EBB en 71 pacientes con tratamiento antihipertensivo, una muestra casi idéntica en número a la nuestra, encontraron un FBB en un número mayor de 52 pacientes (73%), resultados que contrastan con los de nuestro estudio, probablemente por unos criterios de selección de pacientes diferente al tener sospecha de FBB.
De todas formas, parece claro que las tomas de PA en la consulta pueden no representar las PA ambulatorias usuales en pacientes que están recibiendo tratamiento crónico antihipertensivo23,28,31.
Interpretación de los resultados de la segunda fase del estudio
En la segunda fase también se observa que las tomas de calibración, al igual que en la primera fase, elevan las medias de las tomas de control y, del mismo modo, al estratificar por sexos, no hay diferencias significativas.
Segunda MAPA
Cuando estratificamos por sexos, se observan diferencias significativas, de modo que tanto en la PAS como en la PAD las medias de PA en período de actividad en los varones son más elevadas, de 10,2 mmHg la PAS y de 7 mmHg la PAD. La siesta, como hemos mencionado con anterioridad, podría explicar estas diferencias.
Cuantificación de la respuesta presora
Un total de 11 mujeres (el 32% de las mujeres) y 6 varones (el 33% de los varones) presentaron HBB en la segunda fase (tabla 5), probablemente influido por un mayor nivel de exigencia en el control de los factores de riesgo de estos pacientes, a los que se había retirado la medicación.
De cualquier manera, varios trabajos estiman prevalencias de HBB en atención primaria del 3532 y del 43%33, aunque la metodología utilizada32 y un probable sesgo de selección33 limitan la validez de dicha estimación. Dos estudios de base poblacional34,35 realizados exclusivamente en varones aportan resultados en apariencia discordantes respecto a los anteriores. En el primero34, la prevalencia de HBB (14%) es diferente de la de los varones aquí estudiados, probablemente debido a la escasa muestra recogida. En el segundo35, las PAa superaron a las PAc en casi todos los participantes y la correlación entre ambas fue excelente, probablemente a causa del escaso número de hipertensos incluidos, la mayoría tratados y bien controlados36.
El EBB es bastante menos importante en la MAPA de la segunda fase (EBB sistólico de 3,14 y EBB diastólico de 1,76). Probablemente esto sea debido a que, al no utilizar medicación antihipertensiva durante 4 semanas, los resultados de estas MAPA son más altos, con menos diferencias con las tomas de control en la retirada.
El resultado del FBB es también llamativo, ya que se presentó en menor porcentaje que en la primera fase, de modo que se observó en 10 de los 52 pacientes estudiados en la segunda fase, lo que supone un 19% (el 26,5% de las mujeres y el 5,6% de los varones; tabla 6). La explicación sería la misma que la expresada anteriormente en el EBB. Al no haber significación estadística podemos decir que el abandono del tratamiento antihipertensivo no modifica la prevalencia de HBB ni de FBB.
Nuestro grupo de trabajo ha podido demostrar recientemente el impacto cualitativo y cuantitativo del EBB en atención primaria, cuyos resultados preliminares fueron publicados en 19977. En un grupo no seleccionado de 152 hipertensos de nuevo diagnóstico cuya respuesta presora, al estar aún sin tratamiento, podría compararse con los de nuestro estudio en la segunda fase, se observó que las PAc sobrevaloraron a las PAa en 13 mmHg en la PAS y 5 mmHg en la PAD por término medio, con amplias diferencias individuales, por sexos y dependientes del observador que realizó las mediciones. Por otra parte, las prevalencias de HBB y de FBB resultaron elevadas (25 y 45%, respectivamente), sobre todo en mujeres. A todos ellos, con independencia de los resultados de la MAPA, se les recomendó el seguimiento habitual de la HTA en las consultas del centro de salud (consultas médicas y de enfermería); se les indicó tratamiento no farmacológico y se aconsejaron las medidas oportunas dirigidas a corregir otros factores de riesgo cardiovascular asociados. La decisión de iniciar o no tratamiento farmacológico la tomó el médico de familia de cada paciente de forma individualizada, basándose sobre todo en los valores de PAa y en la valoración global del riesgo cardiovascular.
En nuestro estudio, la prevalencia final de HBB es de un 33% (fig. 1) y, en consecuencia, a 17 pacientes (11 mujeres y 6 varones) se les dejó de considerar como hipertensos y se les pudo retirar definitivamente la medicación antihipertensiva aunque, eso sí, con un seguimiento periódico de la PA en la consulta.
El análisis de la influencia sobre el EBB de los diferentes grupos farmacológicos antihipertensivos ha sido objeto también de una reciente publicación por nuestra parte37.
Comparación de la respuesta presora en la primera y segunda fase
Cuando usamos los tests estadísticos para comparar sólo a los 52 sujetos que completan el estudio, el EBB global fue significativamente superior en la primera fase que en la segunda (8,1 frente a 3,1 y 4,3 frente a 1,7 mmHg para la PAS y la PAD, respectivamente) tanto en mujeres (10,9 frente a 5,6 y 6,9 frente a 3,7 mmHg para la PAS y la PAD, respectivamente) como en varones (2,9 frente a -1,6 y 1,2 frente a -1,8 mmHg para la PAS y la PAD, respectivamente), aunque cuando hacemos la estratificación por sexos, la muestra se reduce y sólo encontramos significación estadística para el EBB sistólico en mujeres.
Estos datos confirman la predilección del EBB por las mujeres sugerida por Pickering et al4 y refrendada por otros autores7,28,38, pero que no es constante en todos los estudios39,40 ni tan marcado como en el nuestro.
Está claro que el sexo es un importante factor en la respuesta de bata blanca. Al tratar de predecir la respuesta de bata blanca con variables psíquicas medibles (nivel de estrés, depresión) se observan diferencias según el sexo; las variables clínicas no fueron efectivas como predictoras de respuesta de bata blanca41.
CONCLUSIONES
La retirada de la medicación antihipertensiva en pacientes con hipertensión de grado 1 y/o 2 bien controlados no modifica de manera significativa la prevalencia de FBB e HBB, y el EBB es mayor cuando están sometidos a tratamiento farmacológico.
El 33% de los pacientes que completaron el estudio fue catalogado de HBB y se les pudo retirar definitivamente la medicación antihipertensiva.
Correspondencia: Dr. F. Villalba Alcalá.
San Benito, 7, Casa A 2.o B. 41018 Sevilla. España.
Correo electrónico: francisco.villalba.sspa@juntadeandalucia.es