INTRODUCCION
La insuficiencia cardiaca (IC) representa el estadio final de la mayoría de las cardiopatías, lo cual, unido al envejecimiento de la población y a los avances en los tratamientos de cardiopatía isquémica e hipertensiva, hace que su prevalencia aumente cada año, por lo que ha llegado ser uno de los más importantes problemas de salud en los países occidentales1.
En España afecta al 10% en los individuos que superan 70 años2, representa la tercera causa de muerte3 y es la primera causa de ingreso hospitalario en mayores de 65 años, estimándose que la tasa de reingresos puede superar el 50% a los tres meses del alta4-6; asimismo, es la enfermedad a la que se destina la mayor proporción de recursos2,7,8.
Algunos datos indican un cambio en el perfil de los pacientes con IC en nuestro país, que tendrían una mayor edad y mayor relevancia de la cardiopatía isquémica, y un incremento en la prevalencia de IC con función sistólica preservada. La práctica totalidad de los estudios incluyen a pacientes hospitalizados o seguidos por especialistas en centros hospitalarios; los estudios comunitarios son escasos y en muchos casos incluso podría dudarse del correcto diagnóstico de la IC.
El estudio GALICAP se diseñó con el objetivo de conocer las características epidemiológicas, clínicas y terapéuticas de los pacientes con diagnóstico de IC atendidos en los centros de atención primaria de Galicia.
MÉTODOS
Protocolo del estudio
Participaron como investigadores 149 médicos de atención primaria, distribuidos en 8 áreas, en función de la población y como muestra representativa de Galicia. Debían registrar a todos los pacientes de su cupo que cumplieran el criterio de inclusión: haber estado hospitalizado (ingresado o en el servicio de urgencias durante un período mínimo de 24 horas) y diagnóstico de IC en el informe de alta. Incluimos a pacientes ambulatorios con diagnóstico hospitalario de IC.
El 73% de los investigadores, tras haber obtenido el consentimiento informado, incluyó entre 6 y 10 pacientes, con una media de 8 por investigador y un total de 1.195. Tras la recogida de los datos se realizó una auditoría interna para garantizar la calidad de éstos.
Variables analizadas
Se registraron las características demográfico-antropométricas y clínicas, los datos analíticos, las exploraciones diagnósticas complementarias, las pautas terapéuticas y las hospitalizaciones durante 12 meses previos a la inclusión. Se realizaron una exploración física y controles electrocardiográficos y bioquímicos en la visita de inclusión.
Se consideró que eran hipertensos los pacientes con historia clínica de este diagnóstico, y se definió como hipertensión arterial (HTA) controlada la inferior a 130/80 mmHg9. Como datos ecocardiográficos y coronariográficos se recogieron los más recientes de la historia clínica. En cuanto al tratamiento, se registró el pautado en la visita de inclusión.
Para determinar la etiología se consideraron los siguientes criterios: isquémica, cuando el paciente estaba diagnosticado de cardiopatía isquémica; valvular, cuando, sin cardiopatía isquémica, había una valvulopatía previa de grado, al menos, moderado; hipertensiva, en pacientes hipertensos y sin datos de otra cardiopatía significativa; miocardiopatía dilatada idiopática, cuando, sin otra cardiopatía, tenía una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) < 50%. Se definió IC con función sistólica preservada cuando la FEVI era ≥ 50% y deprimida, si era inferior10.
Análisis estadístico
En este estudio descriptivo y transversal, correspondiente a la primera fase del estudio GALICAP, los resultados de variables cualitativas se expresan en frecuencias absolutas y porcentajes, y los resultados de las variables cuantitativas están expresados en forma de media ± desviación estándar. El tratamiento estadístico de los datos se realizó con el programa SPSS para Windows, en versión 11.5. Se hizo un análisis estadístico descriptivo basado en tablas de frecuencia de variables categóricas, utilizando el test de la χ² de Pearson para contrastar la significación de asociación entre variables cualitativas. Para comparar las medias entre grupos se utilizó la prueba de la t de Student para muestras independientes. Se consideraron estadísticamente significativas las diferencias con valores de p < 0,05.
RESULTADOS
Características clínicas de la población. Influencia del sexo y del patrón de disfunción ventricular
Se incluyó a 1.195 pacientes, el 48%, varones. La edad media fue 76 ± 10 años y fue significativamente mayor en mujeres; el 40% tenía más de 80 años (fig. 1). El índice medio de masa corporal, también mayor en mujeres, fue de 29,0 ± 5,0, y en el 37% de los pacientes era indicativo de obesidad. La mayoría viven acompañados de su familia (89,5%) y sólo un 9,9% tiene estudios técnicos o superiores.
Fig. 1. Pacientes incluidos en el estudio GALICAP. Distribución por grupos de edad.
Casi la mitad de pacientes (46,4%) presentaba una evolución de su IC superior a 3 años y el 17% fue diagnosticado en el último año previo a la inclusión. El cardiólogo atiende al 72% de estos pacientes, el 17% es visitado por internistas u otros especialistas y el 11% restante es controlado por el médico de atención primaria. En 820 casos (69%) visitan a su médico de cabecera con una periodicidad no superior al mes.
En la figura 2 se muestran los factores de riesgo cardiovascular. El número medio de factores de riesgo por paciente fue de 1,70, significativamente mayor en varones (1,81) que en mujeres (1,60), y 122 pacientes (10%) no presentaban ningún factor de riesgo.
Fig. 2. Factores de riesgo cardiovascular de los pacientes incluidos en el estudio GALICAP. Distribución por sexos. HTA: hipertensión arterial. *p < 0,001.
Los antecedentes cardiovasculares y las enfermedades asociadas de la población estudiada, así como su distribución por sexos, se muestra en la tabla 1. El 57% de los pacientes estuvo ingresado al menos una vez por cualquier causa en el año previo a la inclusión, y el 21% tuvo más de un ingreso, con un máximo de 8 y una media de 0,91; en dicho período, el 45% de los pacientes tuvo algún ingreso por causa cardiovascular y el 32% por IC.
En la tabla 2 se muestran las características clínicas de los pacientes, distribuidos por sexos, en el momento de la inclusión. Las características de la población estudiada, según su función sistólica, se muestran en la tabla 3.
Realización de pruebas diagnósticas y tratamiento farmacológico
En la tabla 4 se reflejan las pruebas complementarias realizadas en los pacientes del estudio.
Los tratamientos en el momento de la inclusión se muestran en la tabla 5. La media de fármacos prescritos por cada paciente fue de 4,3 y la mediana, de 4; la media fue significativamente mayor en los varones (4,4) que en las mujeres (4,2), las cuales tomaban más diuréticos y antiinflamatorios no esteroideos, pero menos IECA, estatinas y bloqueadores alfa, que los varones; es mayor el porcentaje de varones que toman triple terapia con IECA y/o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), bloqueadores beta y espironolactona.
La tabla 6 muestra la prescripción de fármacos en función de la edad. La prescripción media varió según la clase funcional de la New York Heart Association, entre 4,1 en pacientes clase I y 4,4 en clase IV. Fue significativamente mayor en aquellos en los que se realizó ecocardiograma (4,4 frente a 3,9) y, de éstos, fue mayor en los que tenían la función sistólica deprimida (4,7) que en los que la tenían conservada (4,3).
En la tabla 7 se muestra el tratamiento en función de la FEVI. Por último, se constataron diferencias significativas en el tratamiento de los pacientes atendidos por cardiólogos, con respecto a los atendidos por internistas, pues los primeros reciben en mayor proporción bloqueadores beta (el 32 frente al 17%), anticoagulantes (el 50 frente al 33%), digoxina (el 39 frente al 30%) y estatinas (el 47 frente al 38%).
DISCUSION
El perfil de los pacientes con IC en Galicia se caracteriza por una edad muy avanzada y predominio de mujeres, y menos del 50% de ellos tiene una evolución de su enfermedad superior a 3 años. Se trata de una enfermedad con un elevado consumo de recursos sanitarios; el cardiólogo es de forma habitual el especialista de referencia y más de la mitad de los pacientes precisó un ingreso hospitalario en el último año, que de forma habitual estaba relacionado directamente con la IC.
La prevalencia de IC con FEVI normal es significativamente mayor que la de IC con deterioro de la función sistólica y se asocia con una edad más avanzada y mayor prevalencia de HTA, fibrilación auricular y disfunción renal.
Aunque el empleo de recursos diagnósticos fue significativamente mayor en los varones, no se observaron diferencias significativas en el empleo de fármacos de reconocido beneficio pronóstico.
En nuestro conocimiento, el estudio GALICAP es el primero de estas características llevado a cabo en España, incluye a pacientes con diagnóstico hospitalario de IC (ingreso previo con dicho diagnóstico) atendidos por médicos de atención primaria y especialistas de toda Galicia.
Además de contribuir a un mejor conocimiento de la enfermedad, permite desarrollar estrategias dirigidas a lograr una prevención y tratamiento más eficientes, en las que la coordinación entre medicina de atención primaria y especializada debe constituir su pilar fundamental. Este tipo de intervenciones ha demostrado mejorar la calidad de vida de los pacientes, al reducir la necesidad de hospitalizaciones y mejorar tanto la utilización de fármacos de reconocido beneficio pronóstico como el cumplimiento terapéutico11-15.
En este sentido, el estudio GALICAP nace con los objetivos de conocer las características de la IC en Galicia y promover iniciativas de formación de los profesionales sanitarios implicados para mejorar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes, facilitando la coordinación entre ámbitos asistenciales. Además, entendemos que este tipo de iniciativas permite la creación de registros estables de IC que posibilitan la mejora de la calidad asistencial, la investigación y la formación continuada.
Características clínico-epidemiológicas
Los resultados del estudio GALICAP indican que la IC en Galicia afecta a una población de edad muy avanzada, con predominio de mujeres, elevada prevalencia de HTA, diabetes mellitus y enfermedades asociadas. Estos datos muestran algunas diferencias de relevancia y amplían la información de los estudios previos realizados en España, que suelen incluir series de pacientes hospitalarios (hospitalizados o consultas hospitalarias de IC)16-20, son grupos de pacientes de menor edad, con predominio de varones y mayor prevalencia de cardiopatía isquémica. Así, en el estudio BADAPIC, en el que se incluyó a 3.909 pacientes con IC atendidos en 62 consultas de IC distribuidas por toda España, la edad media era de 66 años, con un 67% de varones y con cardiopatía isquémica como determinante etiológico en el 41%18.
El Estudio Europeo del Tratamiento Ambulatorio de la IC, realizado por cardiólogos, muestra unos resultados similares, incluye a 1.252 pacientes ambulatorios diagnosticados en 3 países europeos (España, Francia y Alemania), con unas características clínicas muy similares a los del estudio BADAPIC, con la salvedad de presentar una prevalencia de HTA similar a la observada por nosotros y superior al 60% en los 3 países21. Este dato podría deberse a una mayor selección de los pacientes en el estudio BADAPIC y a la mayor supervivencia de los pacientes con IC e HTA, en relación con el grupo con cardiopatía isquémica, que podría condicionar el perfil del paciente ambulatorio con dicha enfermedad.
El Estudio INCARGAL incluyó algo menos de mil pacientes hospitalizados por IC en servicios de cardiología y medicina interna de 12 hospitales gallegos; aunque la edad media es su perior a la descrita en los estudios comentados anteriormente y semejante a la del estudio GALICAP, el resto de las características clínicas es muy similar a las descritas en los estudios y registros hospitalarios19.
Son escasos los estudios comunitarios de IC en España y muestran algunas limitaciones metodológicas, así como en las características de la recogida de datos, ya que, además de no indicar los requisitos necesarios para establecer el diagnóstico, en los elementos clínicos analizados no suele incluirse la presencia de enfermedades asociadas, la valoración de la función renal, la presencia de anemia, etc.22. El estudio CARDIOTENS, realizado en 1999 por cardiólogos y médicos de atención primaria de España, incluyó a 1.420 pacientes diagnosticados de IC, con una edad media de 71 años, predominio de mujeres y elevada prevalencia de HTA23, características parecidas a las observadas en estudios similares realizados en Portugal (Estudio EPICA)24 y en 15 países miembros de la Sociedad Europea de Cardiología (Estudio IMPROVEMENT)25.
Patrón fisiopatológico de la insuficiencia cardiaca. Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal
Uno de los datos que consideramos de mayor relevancia en el estudio GALICAP es la elevada prevalencia de IC con FEVI normal: en el 61,4% de los pacientes en los que se dispuso de un estudio ecocardiográfico la FEVI era > 50%. Es la primera vez que en un estudio español de IC se observa que la IC con función sistólica normal es más frecuente que la que tiene una función sistólica deprimida, y está indicando probablemente un cambio en el perfil de estos pacientes. En muchos estudios previos no se describía de forma sistemática el estado de la función sistólica ventricular izquierda y, en los que se realiza, siempre predomina la IC con FEVI reducida16-19. Como hemos mencionado, en el estudio BADAPIC el 68% de los pacientes mostraba una FEVI < 45%, observándose resultados similares en las series hospitalarias, en las que predominan los casos de IC con función sistólica deprimida18.
Como indica nuestro estudio, la IC con función sistólica normal es un problema de salud pública creciente, su perfil clínico se caracteriza por una edad más avanzada que la IC por deterioro de la función sistólica, predominio del sexo femenino, elevada prevalencia de HTA y enfermedades asociadas. Se trata de un proceso patológico con una elevada mortalidad, similar a la de la IC sistólica26,27 que, a diferencia de ésta, no se ha reducido en la última década28,29; asimismo, presenta una importante morbilidad y por el momento no disponemos de una estrategia terapéutica definida30,31. Estos hechos obligan a concentrar parte de la investigación en este campo para, además de un mejor conocimiento de la enfermedad, desarrollar estrategias preventivas y terapéuticas eficaces, aunque probablemente sea el paradigma de enfermedad relacionada con el envejecimiento y, de forma inevitable, asistiremos a un continuo incremento de su incidencia y prevalencia, asociado al incremento de la esperanza de vida de la población.
Influencia del sexo en el perfil clínico de la insuficiencia cardiaca
Las mujeres predominan en los estudios comunitarios de IC. Este subgrupo presenta una mayor prevalencia de HTA y fibrilación auricular, pero menor de cardiopatía isquémica; asimismo, el empleo de pruebas diagnósticas es menor que en varones y es menor también la prescripción de fármacos de reconocido beneficio pronóstico32-34; a pesar de esto, en la mayoría de las series la mortalidad suele ser menor35-37, hecho que podría estar influido por un conjunto de factores, entre los que destaca la menor mortalidad de IC en ausencia de cardiopatía isquémica clínica.
Los resultados de nuestro estudio coinciden con lo descrito, salvo en la estrategia terapéutica, que fue similar en ambos grupos de pacientes, tanto en el uso de fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona como de bloqueadores beta.
Estrategia terapéutica
La optimización terapéutica constituye uno de los principales objetivos de la atención a pacientes con IC. Ha demostrado prolongar la vida y reducir la necesidad de hospitalizaciones, mejorando la calidad de vida en general38. Además del tratamiento farmacológico, el correcto tratamiento de estos pacientes obliga a introducir cambios en el estilo de vida, plantear medidas intervencionistas percutáneas y quirúrgicas, emplear dispositivos, etc. Sencillos programas de gestión de la enfermedad, con intervención de médicos de atención primaria, especialistas y personal de enfermería, han demostrado incidir de forma favorable sobre el conjunto de objetivos terapéuticos11-15.
En el estudio GALICAP, el empleo de fármacos de reconocido beneficio pronóstico coincide con el observado en los principales estudios de este tipo publicados recientemente. En el Euro-Heart Failure Survey, el porcentaje de pacientes que recibía IECA y/o ARA-II era del 66% y el que recibía bloqueadores beta, del 37%33; en nuestro estudio fue del 74 y el 27%, respectivamente, además del 19% que recibía una combinación de ambos grupos farmacológicos. Si analizamos de forma separada a los pacientes con disfunción sistólica (FEVI < 50%), las cifras son del 85, el 43 y el 37%, para IECA y/o ARA-II, bloqueadores beta y la combinación, respectivamente; sin embargo, fue relativamente limitado el empleo de espironolactona, con un 16% en el conjunto de los pacientes y un 22% en el grupo con disfunción sistólica. En consecuencia, el estudio GALICAP demuestra que el tratamiento contemporáneo de la IC en Galicia, y por similitud, probablemente, en el resto de España, es mejor de lo que cabría esperar, aunque es necesario concentrar esfuerzos para lograr una mayor utilización de bloqueadores beta y antialdosterónicos.
Estos resultados se comparan de forma muy favorable con los de muchos registros y estudios realizados, tanto en nuestro país como en el ámbito internacional. Los resultados del estudio BADAPIC ofrecen cifras de empleo de fármacos similares a las observadas en los ensayos clínicos, con un 87% de empleo de IECA o ARA-II, un 59% de bloqueadores beta y un 32% de espironolactona, y, sorprendentemente, buena supervivencia y baja tasa de complicaciones durante el seguimiento18. Como los propios investigadores reconocen, la selección de los pacientes, con edad media baja (66 años), la naturaleza relativamente benigna de la enfermedad (sólo el 68% de pacientes había ingresado con anterioridad por IC) y las características del seguimiento (unidades especializadas de IC) condicionan de forma importante sus resultados.
El tratamiento de IC con FEVI normal merece un comentario especial. Hasta la actualidad, el empleo de fármacos se basa en consideraciones fisiopatológicas, ya que no disponemos de ensayos clínicos que nos permitan orientar de forma precisa el tratamiento30,31. El alivio de la congestión mediante diuréticos, el control estricto de las cifras de presión, evitar la taquicardia y mantener el ritmo sinusal para optimizar el llenado ventricular, así como la resolución de la isquemia miocárdica, constituyen algunas de las recomendaciones terapéuticas.
Dos estudios recientes han indicado que el pronóstico de esta forma de IC, a diferencia de la IC por disfunción sistólica, no ha mejorado en la última década, a pesar del empleo de fármacos que han demostrado su utilidad en este último patrón de IC28,29. Esto obliga a incrementar la investigación terapéutica en una enfermedad cardiovascular cada vez más prevalente y que presenta un pronóstico muy desfavorable, e indica que, así como la IC sistólica se comporta, desde un punto de vista terapéutico, como una enfermedad relativamente homogénea, en la IC con FEVI normal podrían incluirse grupos de pacientes muy heterogéneos, con respuestas diferentes a distintas intervenciones terapéuticas.
Implicaciones y limitaciones
Creemos que los estudios de estas características reflejan mejor la situación de la IC en una determinada área, ya que permiten incluir a la práctica totalidad de los pacientes con un diagnóstico cierto de la enfermedad. Es posible que haya un grupo de pacientes con IC que no ha precisado un ingreso hospitalario en ningún momento de su evolución; sin embargo, si tenemos en cuenta la naturaleza de la enfermedad, creemos que se trata de una posibilidad remota y estamos convencidos de que la selección con este criterio evita la inclusión de pacientes con diagnóstico dudoso, lo que en muchos casos, creemos, contamina los resultados de diversos estudios y registros de IC.
Al 32% de los pacientes de nuestra serie no se les había realizado un ecocardiograma, lo que podría cuestionar la confirmación diagnóstica de IC; sin embargo, al tratarse del ámbito hospitalario, consideramos que la posibilidad de un falso diagnóstico es de muy escasa magnitud.
CONCLUSIONES
La IC con función sistólica preservada es la forma más prevalente de IC en Galicia, que está mayoritariamente asociada con hipertensión, siendo muy limitado el control de la presión arterial. En pacientes con cardiopatía isquémica, el sexo influye en la realización de coronariografía. La prescripción de fármacos no parece ser óptima. Es necesario promover estrategias multidisciplinarias para mejorar el cuidado de estos pacientes.
AGRADECIMIENTOS
Queremos expresar nuestro agradecimiento a Laboratorios Almirall S.A. por su colaboración no condicionada en el desarrollo de este proyecto.
Investigadores del estudio GALICAP
José Muñoz-Novoa, María Paseiro-García, Jesús Blanco-Montes, Victoria Bonome-González, Bernardo de Miguel-Bartolomé, Antonio Tenreiro-Varela, Ana Carvajal-de la Torre, Concepción Blanco-Sánchez, Margarita Palacios-Martínez, María Criado-Campomanes, Laura Calvo-Quintela, Antonino Caruncho-Conde, Cristina Iglesias-Díaz, María Veleiro-Tenreiro, Rogelio Seoane-Blanco, Tomás Benito-Martín, Luisa Allande-Menéndez, Jacobo Cadarso-Arrojo, Pilar Matas-Vázquez, Miguel Pedrosa-López, Carlos Prego-Rey, Manuel Tarrío-Tovar, Lucía Rodríguez-Cameselle, Julián Martínez-Montero, Carlos Piñeiro-Díaz, Baldomero Ríos, Eudaldo Sieiro-Prada, Gabriel Calvo-Mosquera, Jesús de Juan-Prego, María Grandal-Amor, Ignacio Cabezón-Lorenzo, María Castro-Ocampo, José López-Pérez, María Meijome-Sánchez, Jesús Illade-Cerdeiras, Santiago Torreira-Mouro, José López-Docasar, Juan López-Villasante, Ciriaco Varela-Rotger, Juan Caamaño-Mata, Ricardo Iglesias-Losada, Jacobo Laya-García, Luisa Zapata-Medín, María López-Varela, María Rodríguez-Solórzano, Serafín Bartolomé-Pérez, Francisco Pazos-Soto, José Pazos-López, Paula de Blas-Abad, Carmen Pastor-Benavent, María Juiz-Crespo, Victorino Turrado-Turrado, Ángel Lado-Llerena, Jaime Dopico-Pita, Miguel Pérez-Llamas, Leopoldo Vaamonde-Mosquera, Manuel Lado-López, Jerónimo Domínguez-López, José Gómez-Vázquez, Antonio Fernández-Seoane, Genaro Gutiérrez-Fernández, Rosa de la Fuente-Mariño, José Santos-Rodríguez, Ricardo Besada-Gesto, Rubén Blanco-Rodríguez, Vicente Parga-García, Germán Allut-Vidal, Javier Maestro-Saavedra, Concepción de Frutos-Marcos, Ramona Esteban-Álvarez, Rosa Liñares-Stolle, Ana Navaza-Dafonte, Pilar Rodríguez-Ledo, Inés Yeguas-Sánchez, Juan Latorre-Domínguez, Juan Fernández-Fernández, Clara Ares-Nistal, Rosa Carballal-González, Aurea Mejuto-Rodríguez, José Veiga-Gómez, Manuel López-Lens, Jerónimo Fernández-Torrente, Marcial Sanjurjo-Fernández, María Montero-Cabanas, José Pellit-Ramil, Mercedes González-Pérez, Aquilino Vázquez-Fernández, Francisco Angulo-Sánchez, Antonio Pedreira-Penedo, José Ramos-Sandiás, Manuel González-Rodríguez, Raimundo Gulín-González, María Sánchez-Cougil, Pilar Alonso-Álvarez, José Yáñez-Fernández, Juan Gago-Prada, Salvador Rey-Suárez, José Lamelas-García, Antonio González-Álvarez, Andrés García-Mata, Jorge Lloveres-Insua, Marta Michelena-Montes, Francisco Marcos-Fernández, Montserrat González-Teijeiro, José VázqJosé Araujo-López, Bernardo Viqueira-Pérez, Luis Germade-Fernández, Jesús Menduiña-Sanín, Francisco Becoña-de la Torre, Francisco Carrera-Guerreiro, César Romero-García, Carlos Andrade-Cochón, Constantino Simal-Garrido, Javier Álvarez-Rial, Gerardo Iglesias-Lobejón, Abilio Escribano-Ballestero, Rafael Cañadilla-Moraleda, José Quintana-Garrido, Alberto Pérez-Freijomil, Carlos Fandiño-Rivera, Andrés Santiago-Souto, Gerardo Miniño-Couto, Fernando Casal-Redondo, Lino Fontaiña-Pérez, Jesús Martínez-Barrios, José Moliner-de la Puente, Julia Bóveda-Fontán, José Martincano-Gómez, Antonio Fernández-Crespo, María Valiña-Miñones, Felisa Domínguez-Grandal, Pedro Callejas-Cabanillas, María Barros-Gutiérrez, Carlos Pérez-Pérez, Francisco Bacariza-Piñón, Francisco García-Soidán, Manuel Domínguez-Sardiña, Jacinto Mosquera-Nogueira, Manuel Nieto-Pereira, Teresa Ríos-Rey.
*Al final del artículo se citan los investigadores del estudio GALICAP.
Correspondencia: Dr. J.R. González-Juanatey.
Servicio de Cardiología. Hospital Clínico.
Travesía Choupana, s/n. 15703 Santiago de Compostela.
A Coruña. España.
Correo electrónico: jose.ramon.gonzalez.juanatey@sergas.es
Recibido el 8 de septiembre de 2006.
Aceptado para su publicación el 24 de enero de 2007.