Palabras clave
INTRODUCCION
La fibrilación auricular postoperatoria (FAP) es la complicación más frecuente después de la cirugía de revascularización coronaria (CRC)1,2. A pesar de las mejoras en la anestesia, las técnicas quirúrgicas y la protección miocárdica, su incidencia parece estar aumentando por el progresivo envejecimiento de la población quirúrgica3. Aunque rara vez puede poner en peligro la vida del paciente, sí puede ocasionar deterioro hemodinámico, complicaciones tromboembólicas y ansiedad4,5. Su tratamiento conlleva la adición de nuevos fármacos, la prolongación de las estancias hospitalarias y un mayor consumo de recursos3-5.
La aparición de la CRC sin circulación extracorpórea (CEC) podría ayudar a disminuir esta complicación. Sin embargo, los estudios son pocos y muestran hallazgos contradictorios6,7. Por otro lado, trabajos recientes han relacionado los valores basales de la proteína C reactiva (PCR), un marcador de inflamación sistémica y local, y de la porción amino-terminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP), un marcador de estrés miocárdico, con el desarrollo posterior de FAP8,9. Desde un punto de vista farmacológico, en estudios clásicos se estableció que el tratamiento con bloqueadores beta, antes e inmediatamente después de la CRC, protegía frente a la aparición de FAP10-12. Sin embargo, estos estudios se realizaron hace más de 20 años en poblaciones quirúrgicas que difieren de las actuales. Asimismo, se han analizado otros modelos de profilaxis farmacológica, con resultados dispares13,14. Más recientemente han surgido trabajos que confieren un papel protector a las estatinas frente a la fibrilación auricular en la población coronaria general15,16.
Por todo lo anterior, diseñamos un estudio para analizar los determinantes clínicos actuales de aparición de FAP en pacientes en los que se realizó CRC en nuestro medio en el que se tomaron en consideración el posible papel pronóstico de la CRC sin CEC, los valores preoperatorios de PCR y NT-proBNP, y la posible influencia del tratamiento preoperatorio con estatinas.
MÉTODOS
Pacientes y diseño del estudio
Estudiamos de forma prospectiva a 102 pacientes consecutivos entre febrero de 2002 y julio de 2003, en los que se realizó CRC electiva en un hospital terciario universitario. Se excluyeron del estudio las cirugías urgentes, las reoperaciones, la cirugía valvular asociada o los pacientes en tratamiento esteroideo, en diálisis o con enfermedades inflamatorias sistémicas, así como los pacientes en fibrilación auricular crónica. De manera prospectiva, el día previo a la intervención quirúrgica se recogieron todas las características clínicas basales, las muestras basales de plasma y la medicación preoperatoria. Se registraron todos los detalles quirúrgicos de la intervención y el evento primario que se estudió fue la aparición de FAP durante la hospitalización postoperatoria y a los 30 días. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para participar en este estudio.
Procedimiento quirúrgico
En los pacientes revascularizados con CEC, la derivación cardiopulmonar se realizó con canulación en la aorta ascendente y con una única cánula en la aurícula derecha para el retorno venoso. Se utilizó el circuito de CEC habitual (Cobe Cardiovascular, INC, Colorado, Estados Unidos), con filtros de 40 µm (Sorin, Biomedia), el oxigenador fue de membrana del tipo Dideco D 903 Avant (Dideco Srl, Mirandola, Italia). Se utilizó flujo pulsátil con flujos medios de 2,4 l/m2 por minuto. La temperatura sistémica se redujo entre 28 y 32 ºC (hipotermia moderada). La protección miocárdica se logró mediante cardioplejía hemática fría hiperpotasémica por vía anterógrada y retrógrada. En la población intervenida sin CEC, la exposición del vaso en el que se iba a anastomosar el injerto se realizó con el uso del dispositivo estabilizador CTS (Guidant, Indianápolis, Indiana, Estados Unidos). Para el estudio del tiempo de isquemia se agrupó a los pacientes con y sin CEC, y se cuantificó como 0 minutos en los pacientes sin CEC.
Diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular postoperatoria
La frecuencia y el ritmo cardiaco de los pacientes fueron monitorizados mediante telemetría continua durante el postoperatorio inmediato en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Adicionalmente, se realizó un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones el día antes de la cirugía, a las 2 horas de la intervención y diariamente hasta el alta médica de los pacientes. Tras la estancia en la UCI, y de manera protocolizada, ante la sospecha clínica de arritmia cardiaca en el postoperatorio (disnea, palpitaciones, opresión precordial) se realizó un ECG de 12 derivaciones de forma inmediata. Tras el alta hospitalaria, se realizaron un nuevo EGG y una revisión clínica a los 30 días. Ante la aparición de FAP se controló la respuesta ventricular con bloqueadores beta y el tratamiento de los síntomas se realizó según un protocolo ya descrito5.
PCR y NT-proBNP
Inmediatamente antes de la cirugía se tomaron muestras de sangre periférica en tubos con EDTA para cuantificar la PCR y el NT-proBNP. Las muestras de plasma se almacenaron a 80 ºC y fueron analizadas conjuntamente al final del estudio. Las concentraciones plasmáticas de PCR (mg/l) se determinaron mediante una prueba inmunoturbidimétrica (Roche Diagnostics GMBH, D-68298, Mannhein, Alemania). Los anticuerpos anti-PCR acoplados a las micropartículas de látex reaccionan con el antígeno de la muestra formando un complejo antígeno-anticuerpo que es medido turbidimétricamente después de la aglutinación. La precisión del ensayo fue de 0,03 mg/l y los límites de detección fueron 0,1-20 mg/l. Las concentraciones plasmáticas de NT-proBNP (pg/ml) fueron determinadas con el ensayo «proBNP assay» (Roche Diagnostics, Alemania) en un analizador Elecsys 2010 (Roche Diagnostics, Alemania). El reactante está constituido por anticuerpos policlonales que reconocen los epítopos localizados en el extremo N-terminal (1-76) del proBNP (1-108). La muestra (20 µl) fue incubada con un anticuerpo biotinilado policlonal específico anti-NT-proBNP y un anticuerpo específico policlonal anti-NT-proBNP marcado con quelato de rutenio para formar un complejo sándwich. Después de la incubación, la fracción unida se separa con micropartículas recubiertas de estreptavidina y es cuantificada por quimioluminiscencia. La precisión del ensayo fue desde el 1,8% a 800 pmol/l hasta el 2,7% a 20,7 pmol/l, y los límites de detección fueron 0,6 y 4.130 pmol/l. La razón de conversión de pmol/l a pg/ml fue × 8.457.
Análisis estadístico
Las variables continuas con distribución normal se expresan como media ± desviación estándar y se comparan con el test de la t de Student; las variables con distribución no normal se presentan como mediana y cuartiles, y se comparan con la prueba de la U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se muestran como frecuencias y porcentajes, y se comparan con el test exacto de Fisher o de la χ2, según corresponda. Para el estudio de predictores de FAP, se realizó un análisis de regresión logística para cada posible factor de riesgo. El análisis de regresión logística multivariable incluyó aquellos factores significativos o cercanos a la significación (p < 0,10) en el análisis univariable, así como los factores de riesgo conocidos y descritos (edad, sexo, antecedentes previos de FA paroxística, valores basales de NT-proBNP, hipertensión arterial, clase funcional, insuficiencia cardiaca previa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, digital, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, balón de contrapulsación intraórtico, aminas en el postoperatorio, injertos arteriales, tiempo de CEC). El análisis estadístico se realizó con el software SPSS 12.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Los valores de p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
RESULTADOS
La incidencia acumulada a 30 días de FAP fue del 23% (n = 23). La aparición de la arritmia ocurrió a los 3,2 ± 2,9 días, con un rango de entre 1-15 días (fig. 1). En el 70% de los casos la FAP apareció en la UCI y en el 30% restante ocurrió en la sala de hospitalización. La FAP se asoció con una mayor estancia en la UCI (4 [intervalo, 3-7] frente a 3 [intervalo 2-4] días; p = 0,019), pero no con una mayor estancia hospitalaria (13 [intervalo, 9-30] frente a 12 [intervalo, 8-20] días; p = 0,213). De los pacientes que desarrollaron FAP, uno (4,3%) presentó una complicación embólica, y en el momento del alta hospitalaria sólo 2 pacientes (8,6%) persistían con la fibrilación auricular, por lo que recibieron anticoagulante oral de novo.
Fig. 1. Gráfico de barras con la frecuencia de casos de fibrilación auricular postoperatoria por día tras la cirugía y curva de incidencia acumulada.
En las tablas 1 y 2 se muestra la población de estudio dividida según la aparición de FAP, con respecto a las características clínicas basales y los datos intraoperatorios, respectivamente. La aparición de FAP se asoció con un mayor tiempo de isquemia miocárdica (28,5 ± 22,30 frente a 18,0 ± 27,9 min; p = 0,045) y una menor tasa de tratamiento preoperatorio con estatinas (el 39 frente al 66%; p = 0,022), mientras que la presencia de una mayor edad, un menor consumo de tabaco, una menor afectación de la coronaria derecha y una menor prevalencia de hipercolesterolemia mostraron una tendencia no significativa. El uso o no de CEC no influyó en nuestra población para el desarrollo de FAP (tabla 2). Los pacientes que desarrollaron FAP presentaron unos valores basales de NT-proBNP (pg/ml) semejantes: con FAP 343 (173-631) frente a sin FAP 394 (151-1118); p = 0,576; sin embargo, las concentraciones basales de PCR (mg/l) fueron menores en los pacientes con FAP: con FAP 0,14 (0,10-0,37) frente a sin FAP 0,24 (0,10-1,11); p = 0,021.
Tras el análisis multivariable de regresión logística, el único predictor independiente de FAP fue la ausencia de tratamiento preoperatorio con estatinas (odds ratio [OR] = 4,31; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,33-13,88; p = 0,015), mientras que el antecedente de FA paroxística previa (p = 0,067) y un mayor tiempo de isquemia miocárdica (p = 0,055) mostraron una tendencia sin alcanzar la significación estadística (tabla 3). En nuestra población, un total de 61 pacientes recibieron estatinas preoperatorias (60%) (mediana de 35 días, rango de 14-420 días) a una dosis intermedia (40 mg) en su mayoría (95%). Las concentraciones de colesterol (mg/dl) fueron similares en pacientes con y sin FAP, tanto total (160,2 ± 33,9 frente a 168,8 ± 44,7; p = 0,812) como las fracciones de lipoproteínas de baja densidad (LDL) (95,1 ± 35,8 frente a 98,2 ± 44,6; p = 0,783) y lipoproteínas de alta densidad (HDL) (33,5 ± 10,0 frente a 36,4 ± 11,8; p = 0,350). En el análisis de Kaplan-Meier (fig. 2), la presencia de tratamiento preoperatorio con estatinas se asoció con una mayor supervivencia libre de FAP a los 30 días (el 85,3 frente al 65,8%; test de rangos logarítmicos, 0,0247).
Fig. 2. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para la aparición de fibrilación auricular postoperatoria (FAP) según la toma (línea continua) o no (línea discontinua) de estatinas preoperatorias.
DISCUSION
La ausencia de estatinas en el tratamiento preoperatorio se asocia de manera significativa e independiente con un mayor riesgo de aparición de FAP de cirugía coronaria en nuestra población. Ni los valores preoperatorios de PCR ni los valores preoperatorios de NT-proBNP fueron relevantes en el desarrollo de FAP, como tampoco lo fue el uso o no de CEC.
La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más común en la práctica clínica, con una prevalencia del 1,7% de la población general17 que aumenta con la edad, hasta el 10% por encima de 80 años. En la cirugía mayor no torácica se ha comunicado una incidencia del 5% de FAP18. En la CRC se ha descrito una incidencia que varía entre el 25 y el 40%, con un pico entre el segundo y el cuarto días de postoperatorio19. Esta incidencia es mayor (aproximadamente un 50%) en los pacientes con cirugía valvular o mixta2. Este último grupo de pacientes fue excluido de nuestro trabajo, ya que sólo se analiza a pacientes coronarios. En nuestra población de pacientes coronarios, la incidencia de FAP (23%) se encuentra en el rango bajo descrito, probablemente por la exclusión de cirugías urgentes y mixtas valvulares. Como en el resto de las series, la mayoría de los episodios ocurrió de forma precoz, con el pico de incidencia al tercer día. Todos estos datos indican que, a pesar de los cambios técnicos, en la anestesia o en los medios de protección miocárdica, la incidencia de FAP en cirugía cardiaca no ha disminuido en las últimas dos décadas.
Para la mayoría de los pacientes, la FAP es una complicación benigna pero que puede asociarse con complicaciones tromboembólicas o deterioro hemodinámico20, junto con la necesidad de tratamiento añadido, con potenciales efectos secundarios, mayor duración de la hospitalización e incremento de los costes sanitarios. En 1996, Aranki et al1 calcularon que la FAP en la cirugía coronaria causaba casi 5 días más de hospitalización lo que, teniendo en cuenta su alta incidencia (25-40%), elevaba de forma significativa el coste del proceso. Por tanto, cualquier medida que logre disminuir esta tasa tan alta de FAP lograría un beneficio médico y económico muy importante. En nuestro estudio, la FAP se asocia con una mayor estancia en la UCI (mediana de un día) como consecuencia de su pico precoz de aparición, pero no con una mayor estancia hospitalaria. Este segundo aspecto reflejaría un curso clínico más favorable de la arritmia con el tratamiento actual de ésta, por cuanto la mayoría de los pacientes fueron dados de alta en ritmo sinusal (91%), sólo 1 paciente presentó un embolismo asociado (4%) y, en consecuencia, la estancia total no se prolongó. Por tanto, si bien la incidencia de FAP sigue siendo alta, con el tratamiento actual sus repercusiones son escasas. Sin embargo, en nuestros pacientes no se aplicó una política de alta precoz (mediana de 1 2 días), y es posible que la FAP incrementase la estancia y el consumo de recursos de forma significativa si se hubieran empleado políticas de alta precoz.
Muy pocos trabajos han señalado al tratamiento preoperatorio con estatinas como protector frente al desarrollo de FAP21-23. Dotani et al21 fueron los primeros en describir, en el año 2000, la asociación entre el tratamiento preoperatorio con estatinas y una menor incidencia de arritmias en el postoperatorio, incluida la fibrilación auricular. En nuestro trabajo, la toma de estatinas previa a la cirugía redujo el riesgo de FAP un 67% tras el ajuste por otros factores de riesgo conocidos en el análisis multivariable. Este hallazgo está en concordancia con recientes estudios que muestran que las estatinas protegen frente a la FAP en pacientes con enfermedad coronaria estable15 o que puedan prevenir la recaída en FA después de una cardioversión con éxito16. Por otro lado, las estatinas se han asociado también con una menor recurrencia de taquicardias ventriculares (TV) en pacientes portadores de desfibrilador automático implantable (DAI)24. En un reciente estudio, Amar et al25 encontraron que el tratamiento preoperatorio con estatinas en la cirugía torácica no cardiaca protege frente al desarrollo de FAP de forma independiente de los valores de PCR basales, como también ocurre en nuestros resultados. Recientemente, Patti et al23 confirman nuestros hallazgos sobre una población similar, tras encontrar una reducción significativa de FAP en pacientes aleatorizados a recibir atorvastatina desde 7 días antes de la operación frente a un grupo placebo.
En una población no quirúrgica de más de 5.000 pacientes ancianos, Avilés et al26 encontraron una relación entre la PCR basal y el riesgo de desarrollo futuro de fibrilación auricular. Nuestro estudio no confirma observaciones previas sobre el valor predictivo de la PCR basal preoperatoria sobre la FAP8. En el seno de la cirugía coronaria, la inflamación por sí sola no parece explicar la génesis de la arritmia. En este sentido, además de los efectos antiinflamatorios de las estatinas, otros mecanismos deben explicar su aparente efecto antiarrítmico protector frente a la FAP. En el contexto de sus diferentes efectos pleiotrópicos, podrían evitar la FAP al mejorar la isquemia miocárdica, en particular la isquemia auricular, o bien actuando a través de sus efectos sobre la modulación autonómica27,28, las corrientes iónicas a través de la membrana del miocito o inhibiendo el remodelado cardiaco en la matriz extracelular auricular22. Esta falta de relación entre inflamación, PCR y cirugía coronaria también podría explicar que la falta de asociación entre CEC y FAP, dado que es conocido que el uso de CEC conlleva una mayor respuesta inflamatoria sistémica. Es probable que en la aparición de FAP ambos tipos de cirugía, con y sin CEC, compartan en parte mecanismos favorecedores, como podrían ser la apertura del pericardio, la manipulación cardiaca, la isquemia coronaria o bien procesos de inflamación local29.
A diferencia de Wazni et al9, que encontraron una relación entre péptido natriurético cerebral y FAP, en nuestro estudio no encontramos una asociación entre el valor preoperatorio de NT-proBNP y el riesgo de FAP. El NT-proBNP es un parámetro biológico que se correlaciona con el grado de aumento de la presión y el volumen intraventriculares, y su falta de correlación con la FAP es concordante con la conocida falta de asociación entre FAP y variables preoperatorias, como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la clase funcional de la New York Heart Association o la hipertensión (factores todos que se asocian con mayores valores de NT-proBNP circulante). Sin embargo, no podemos descartar que el aumento del NT-proBNP postoperatorio tenga un valor adicional, por cuanto que este cambio reflejaría el grado de estrés miocárdico ocasionado por la cirugía y, por tanto, podría asociarse con un mayor riesgo de FAP.
Limitaciones
Las mayores limitaciones del estudio son el reducido tamaño muestral y la naturaleza no aleatoria del método, por lo que sólo podemos explorar asociaciones y no causalidad. La presencia de un efecto dependiente de la dosis o el tiempo del tratamiento con estatinas no se exploró, aunque debería realizarse en nuevos estudios. En este trabajo sólo se evaluó el valor de las concentraciones basales de biomarcadores, por lo que no podemos excluir que el estudio de sus cambios postoperatorios aporte información adicional. Por último, la extensión de un control continuo del ECG más allá de la estancia en la UCI podría haber detectado episodios subclínicos de FAP.
CONCLUSIONES
En la práctica actual, la FAP continúa siendo una complicación frecuente de la cirugía coronaria y la administración de estatinas en el preoperatorio podría proteger frente a su aparición. Los valores preoperatorios de PCR y NT-proBNP no se asociaron con el desarrollo de FAP, como tampoco el uso de CEC.
Correspondencia: Dr. J.M. Arribas-Leal.
Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.
Azarbe del Papel, 3, 2.° A. 30007 Murcia. España.
Correo electrónico: arribasdelpeso@telepolis.com
Recibido el 27 de febrero de 2007.
Aceptado para su publicación el 3 de mayo de 2007.