Sra. Editora:
Las válvulas aórticas percutáneas se están convirtiendo en una alternativa para los pacientes con estenosis aórtica severa sintomática cuyas comorbilidades hacen inasumible el riesgo de una cirugía de sustitución valvular convencional. Describimos uno de los primeros casos de endocarditis infecciosa sobre una prótesis aórtica modelo CoreValve® (Medtronic; Minneapolis, Minnesota).
Varón de 81 años de edad con clínica de disnea secundaria a estenosis aórtica severa degenerativa. Sus comorbilidades eran diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica y una fracción de eyección izquierda severamente deprimida con hipertensión pulmonar > 60mmHg. Las arterias coronarias no presentaban lesiones significativas. El riesgo quirúrgico según el EuroSCORE logístico ascendía a un 29%, por lo que se decidió implante de prótesis percutánea CoreValve®, que se realizó, previa profilaxis con ampicilina, sin complicaciones mayores; según la aortografía, quedó una insuficiencia aórtica residual de grado moderado, II/IV, y el paciente fue dado de alta a la semana.
Durante los siguientes meses se objetivó una mejoría de la función sistólica ventricular izquierda hasta el 50%, con una disminución de la presión pulmonar hasta 45 mmHg. El paciente permaneció asintomático, excepto por un ingreso a los 4 meses del implante por un cuadro autolimitado de sangrado gastrointestinal anemizante. En el estudio se realizó una colonoscopia sin profilaxis antibiótica previa, y se diagnosticó una diverticulosis.
Dos meses tras la colonoscopia, el paciente ingresó por un cuadro de 2 semanas de malestar, desorientación, astenia, fiebre, tos y disnea. La exploración física reveló crepitantes basales y ruidos protésicos normales a la auscultación. No había hepatomegalia, esplenomegalia o lesiones cutáneas. En la analítica se observaron datos que apuntaban a infección sistémica. El electrocardiograma presentaba un bloqueo de rama izquierda con intervalo PR largo, similar a los inmediatamente posteriores al implante de la prótesis. La radiografía de tórax mostraba un patrón intersticial difuso, sin claras condensaciones.
Con el diagnóstico de sepsis de probable origen pulmonar, se tomaron hemocultivos y se inició tratamiento con ceftazidima y ciprofloxacino. El estado clínico del paciente empeoró con persistencia de la fiebre y disminución del nivel de conciencia. Se observó crecimiento de Staphylococcus aureus sensible a meticilina en tres de tres hemocultivos. Se realizaron ecocardiogramas transtorácico (Figura 1) y transesofágico (Figura 2 y vídeo) que, a pesar de la interferencia con la malla metálica protésica, mostraron una vegetación de 0,8 cm de diámetro máximo y área de 0,3 cm2 adherida a la prótesis aórtica, sin insuficiencia significativa o signos de complicación perianular. Se inició tratamiento con 6 semanas de cloxacilina y rifampicina más 2 semanas iniciales con gentamicina, siguiendo las guías actuales de tratamiento de endocarditis infecciosa protésica por estafilococos1. Una tomografía computarizada descartó embolias cerebrales. La evolución posterior fue satisfactoria, con desaparición de la fiebre y mejoría del nivel de conciencia. Al alta el paciente se encontraba asintomático, sin datos analíticos de infección sistémica, hemocultivos negativos y un ecocardiograma sin imagen de vegetación con insuficiencia aórtica transprotésica ligera.
Figura 1. Ecocardiograma transtorácico en proyección apical de cinco cámaras, en el que se objetiva la vegetación alargada móvil (flecha) a través de la malla metálica de la prótesis aórtica.
Figura 2. Ecocardiograma transesofágico a nivel medio-esofágico a 127°. A: sístole con aurícula izquierda y ventrículo izquierdo. B: diástole con imagen de vegetación móvil en tracto de salida del ventrículo izquierdo (flecha). Obsérvese la interferencia que genera la malla metálica de la prótesis, que impide visualizar con claridad los velos aórticos. AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo.
Este es uno de los primeros casos publicados de endocarditis sobre válvula aórtica percutánea2, 3, 4. Los pacientes candidatos a prótesis aórtica percutánea presentan un riesgo mayor de infección de dispositivos, dadas sus comorbilidades. El propio acceso femoral o transapical puede ser puerta de entrada del microorganismo. Sin embargo, en nuestro caso es más probable un origen relacionado con el ingreso posterior, dados los casi 6 meses desde el implante de la prótesis hasta el inicio de la clínica y la agresividad previsible en una infección protésica estafilocócica. No obstante, hay que puntualizar que los microorganismos más asociados a endocarditis tras colonoscopia son enterococos o Streptococcus bovis. La cirugía se barajó como tratamiento del cuadro, alentada por la mejoría de la función ventricular izquierda y la desaparición de la hipertensión pulmonar severa, con la consiguiente disminución del riesgo operatorio. Existen varios casos de cirugía exitosa dentro de los 30 días posteriores al implante de una válvula percutánea5, pero solamente uno en los meses siguientes6. La endotelización de la prótesis podría haber forzado al reemplazo no sólo de la válvula, sino de la raíz aórtica, lo que incrementaría la complejidad de la intervención y el riesgo quirúrgico. Esto, sumado a la buena evolución con tratamiento médico, nos hizo decantarnos por el manejo conservador.
Dada la difusión del implante de prótesis percutáneas, se presentarán nuevos casos de endocarditis sobre estos dispositivos. Extremar la asepsia y la profilaxis antibiótica tanto durante los implantes como en procedimientos invasivos posteriores será clave para minimizar el número de casos. La fragilidad de los pacientes beneficiarios planteará nuevos problemas diagnósticos y terapéuticos. Serán necesarios registros para caracterizar las peculiaridades de esta nueva entidad.
FinanciaciónEste caso ha sido parcialmente financiado por la Red de Centros Cardiovasculares, a su vez financiado por el Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España.
Material adicional.Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.recesp.2011.11.004.
Anexo A. Material suplementario
Autor para correspondencia: hgarciapardo@hotmail.com