Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Según datos epidemiológicos obtenidos en nuestro medio, la muerte súbita cardíaca representa el 12% de todas las muertes de causa natural y el 50% de todas las muertes de origen cardiovascular1. En cuanto a la atención al paro cardíaco extrahospitalario, el registro OPALS puso de manifiesto que de los 5.335 pacientes atendidos por muerte súbita extrahospitalaria durante 6 años por los servicios de emergencias médicas de Ontario (Canadá), tan sólo 366 pacientes (el 7%) llegaron a ingresar en un centro hospitalario. De éstos, fueron dados de alta 187 pacientes (el 3% del total y el 50% de los ingresados)2. Asimismo, Escorial et al publicaron que del total de pacientes ingresados por un paro cardíaco extrahospitalario, el 30% fue dado de alta sin secuelas neurológicas y el 70% falleció o presentó secuelas neurológicas graves3. Existen limitados datos en la literatura médica en cuanto al seguimiento de los pacientes supervivientes a un paro cardíaco una vez son dados de alta de las unidades de críticos, pero esta información es aún más escasa cuando nos referimos al pronóstico de los pacientes que tras el episodio de muerte súbita recuperada quedaron con encefalopatía postanoxémica (EPA).
Si bien el término encefalopatía postanoxémica se considera como el más exacto semánticamente, se aceptan también los términos de encefalopatía anóxica o hipóxica (quizá de uso más común) para designar las lesiones neurológicas graves producidas tras la deprivación de oxígeno en sangre que ocasiona la detención de los procesos metabólicos aerobios necesarios para mantener la función neuronal cerebral4.
El objetivo del presente estudio es analizar el pronóstico de los pacientes que ingresaron por muerte súbita cardíaca recuperada en función de la presencia o no de EPA.
PACIENTES Y MÉTODO
Desde enero de 1990 hasta enero de 2002 ingresaron en nuestra unidad coronaria con el diagnóstico de paro cardíaco extrahospitalario recuperado 193 pacientes. Este diagnóstico supone el 3% de todos los ingresos en la unidad durante el período estudiado. Se diferencian dos grupos de los 89 pacientes supervivientes: los que fueron dados de alta con EPA y los que no presentaron esta complicación. En todos los pacientes se determinó el grado de repercusión neurológica mediante la escala de Glasgow (GCS). La EPA se definió como la presencia de depresión del nivel de conciencia (GCS < 15) tras 48 h del ingreso por paro cardíaco recuperado, en los que el paciente no presentaba valores detectables de fármacos sedantes ni intubación orotraqueal.
Se estudiaron comparativamente los datos de ambos grupos y se analizaron variables demográficas, de atención al paro, complicaciones durante el ingreso y pronóstico vital y funcional a los 6 meses de ser dados de alta. Se definió como tiempo de atención al paro el tiempo transcurrido desde la pérdida de conciencia del paciente presenciada por algún observador hasta que se iniciaron maniobras básicas de reanimación cardiopulmonar de forma correcta por algún asistente. Este dato pudo ser recogido de forma fiable por el personal de los servicios de emergencias médicas en 49 casos. El primer ritmo registrado se definió como el trazado eléctrico cardíaco obtenido al supervisar al paciente en primera instancia por dicho personal sanitario, y pudo ser recogido de forma correcta en 52 casos.
Para conocer el pronóstico vital y funcional de los pacientes supervivientes a los 6 meses del alta de la unidad coronaria fue necesario revisar los datos de la historia clínica (en los pacientes que permanecieron en alguna unidad de nuestro hospital) o establecer contacto telefónico con el centro o unidad que atendió al paciente en su convalecencia tras el alta o con los familiares de los pacientes. La valoración funcional a los 6 meses del alta fue realizada por cualquier médico que atendiese al paciente de forma periódica, y se determinó mediante la GCS.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar (DE) y se compararon mediante el test de la t de Student. Las variables categóricas se expresaron en porcentajes y se compararon mediante el test de la χ². Se consideraron estadísticamente significativos valores de p < 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS 10.0 (Chicago, Illinois).
RESULTADOS
De los 193 pacientes ingresados, 143 eran varones y 50 mujeres (relación mujer/varón de 1/3), con una edad media de 63 años (rango, 17-78 años). De los 193 pacientes, 89 (46%) sobrevivieron al episodio. En la figura 1 se presenta la curva de supervivencia de Kaplan-Meier de todos los pacientes que ingresaron por muerte súbita en la unidad coronaria. De los 89 pacientes que pudieron ser dados de alta vivos de la unidad coronaria, 38 (42%) presentaban EPA y 51 (58%) fueron dados de alta sin secuelas neurológicas. En la tabla 1 se comparan las características demográficas, de atención al paro y complicaciones durante el ingreso entre los 2 grupos de supervivientes.
Fig. 1. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier de los pacientes que ingresan en la unidad coronaria (UCC) tras un episodio de muerte súbita cardíaca recuperada (MSCR).
Los pacientes con EPA presentaron una mayor media de edad que los pacientes sin EPA (65 ± 13,6 frente a 59 ± 12,9 años; p = 0,04), sin diferencias significativas en cuanto al sexo (proporción mujer/varón de 1/3). El grupo de pacientes con encefalopatía presentó una mayor tendencia, si bien no significativa, a presentar antecedente de cardiopatía isquémica conocida (el 58 frente al 49%; p = NS). El tiempo medio de la primera asistencia en el grupo de pacientes sin EPA fue muy inferior al del grupo con EPA (de 3,4 frente a 11,1 min; p < 0,01). En cuanto al primer ritmo cardíaco registrado, éste fue fibrilación ventricular/taquicardia ventricular en el 88% de los pacientes vivos sin EPA frente al 57% de los pacientes con EPA (p = 0,02), con una proporción no despreciable (29%) de pacientes con asistolia como primer ritmo en este último grupo.
La tasa de infecciones durante el ingreso fue muy superior en el grupo de pacientes con EPA (52 frente a 21%; p = 0,01). Los pacientes con EPA requirieron una larga estancia media en la unidad coronaria (20 frente a 7 días; p < 0,01), y fue necesario practicar una traqueostomía en el 63% de los pacientes de este grupo (frente al 27%; p = 0,01).
La unidad a la que fueron destinados estos pacientes tras el alta de la unidad coronaria fue, en la mayoría de los casos, a una del propio hospital (un 46% a cardiología y un 24% a otros servicios, como neurología, medicina interna o rehabilitación), el 15% fue derivado a su hospital de referencia por área, el 5% al domicilio familiar y el 10% a un centro de rehabilitación especializado. El nivel de conciencia medio medido por la GCS en el momento del alta en los pacientes con EPA fue de 7,2.
Pronóstico vital y funcional a los 6 meses
A los 6 meses de seguimiento tras el alta de la unidad coronaria, la mortalidad de los pacientes que fueron dados de alta vivos con EPA fue del 62% (23 pacientes), mientras que en los pacientes dados de alta vivos sin EPA fue del 10% (5 pacientes) (p < 0,01). En la figura 2 se analiza la supervivencia de ambos grupos (Kaplan-Meier) según la existencia o no de EPA y se observa que la mayoría de los pacientes que presentó EPA falleció en los primeros 2 meses tras el alta de la unidad coronaria. Las causas de mortalidad a los 6 meses fueron, en los pacientes con encefalopatía, infecciosas (n = 13), muerte súbita (n = 5) y otras no cardíacas (n = 5), mientras que en los pacientes sin secuelas neurológicas fueron muerte súbita (n = 1), insuficiencia cardíaca (n = 2) y otras no cardíacas (n = 2).
Fig. 2. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier de los pacientes dados de alta de la unidad coronaria tras un episodio de muerte súbita cardíaca recuperada según la existencia o no de encefalopatía postanoxémica (EPA).
En cuanto al estado neurológico de los pacientes con encefalopatía vivos a los 6 meses del seguimiento (15 pacientes), 8 (21%) presentaron una significativa mejoría funcional y 7 (18%) permanecieron estacionarios. Los 8 pacientes que mejoraron funcionalmente presentaban al alta una GCS superior a 8 (GCS media de 11) y siguieron posteriormente un programa de rehabilitación. En estos pacientes, tras los 6 meses de seguimiento la GCS media fue de 13,5 y la recuperación funcional se obtuvo de forma progresiva, especialmente en los primeros 3 meses. En ningún paciente del grupo EPA se obtuvo al final del seguimiento una puntuación en la GCS de 15. Todos los pacientes que a los 6 meses habían fallecido o bien no presentaron ninguna mejoría significativa en cuanto a su estado vegetativo habían presentado al alta una puntuación de la GCS inferior a 8.
DISCUSIÓN
En nuestra serie de 193 pacientes ingresados en la unidad coronaria por paro cardíaco extrahospitalario recuperado, el 46% pudo ser dado de alta de la unidad, si bien el 20% del total quedó con EPA y el 26% fue dado de alta sin secuelas neurológicas. El estudio publicado por Escorial et al, en el que se analiza el pronóstico en la unidad de cuidados intensivos de pacientes que ingresaron por el mismo motivo, muestra unas tasas de supervivencia sin secuelas ligeramente mayor, del 30%, si bien la tasa de supervivencia global es algo menor3.
En diversos estudios5-7 se han puesto de manifiesto las variables que se relacionan con la no recuperación sin secuelas neurológicas de un episodio de paro extrahospitalario, como la edad del paciente, la asistolia como primer ritmo y el tiempo de inicio de las maniobras de reanimación en la «cadena de la supervivencia». Según nuestra experiencia, existen concordancias con dichas variables que apoyan la decisión de no iniciar maniobras de reanimación cuando éstas puedan resultar inútiles, especialmente cuando hayan transcurrido más de 10 min del paro cardíaco, puesto que las probabilidades de recuperación sin secuelas graves son nulas5-11.
En cuanto al seguimiento a corto plazo de los pacientes supervivientes de un episodio de muerte súbita recuperada, sabemos que, de forma global, entre el 21 y el 35% habrá fallecido y entre el 16 y el 20% lo hará en forma de un nuevo episodio de muerte súbita12,13. En nuestra serie, la mortalidad a los 6 meses de los pacientes supervivientes fue del 31%. Si analizamos la mortalidad según la existencia o no de secuelas neurológicas, ésta se concentra de forma clara en los pacientes que presentaban secuelas neurológicas graves. En éstos, la mortalidad fue del 62%, mientras que en el grupo que no presentó encefalopatía fue del 10%. Es decir, de todos los pacientes que fallecieron a los 6 meses del alta hospitalaria, el 82% correspondió a pacientes con encefalopatía, mientras que el 18% aconteció en el grupo que no presentaba secuelas neurológicas. Posiblemente, esta concentración de la mortalidad en el grupo de pacientes con encefalopatía responde no sólo a la alta tasa de complicaciones observada, sino también a un menor uso de medios diagnósticos y terapéuticos, dado el grave deterioro neurológico de estos enfermos. En los pacientes supervivientes con EPA, tanto el cuadro clínico inicial como las secuelas neurológicas posteriores dependerán de la intensidad y duración del episodio hipoxémico. En aquellos en los que el episodio de hipoxemia fue leve, si se produce coma, éste suele ser de menos de 12 h de duración14-20.
¿En qué casos deben utilizarse medios diagnósticos y terapéuticos cardiológicos en los pacientes con encefalopatía postanoxémica?
Los resultados del presente estudio y los datos obtenidos en diferentes registros21,22 muestran que los pacientes con una severa repercusión del estado cognitivo y del nivel de conciencia, es decir, con un nivel de conciencia medido por la GCS inferior a 8, probablemente no se beneficiarán del uso de recursos diagnósticos y terapéuticos cardiológicos terciarios (coronariografía, revascularización, desfibrilador implantable, etc.) debido a su alta mortalidad a corto plazo21. De forma semejante, algunos autores han correlacionado el nivel de conciencia al alta con el pronóstico vital y funcional al año de seguimiento utilizando la escala Cerebral Performance Category (CPC), de manera que una puntuación en la escala igual o superior a 2 se relaciona con una alta mortalidad al año del alta hospitalaria13.
Todos los pacientes de nuestra serie dados de alta con EPA supervivientes a los 6 meses de seguimiento, y que mejoraron funcionalmente tras el programa de rehabilitación, presentaban grados bajos o moderados de deterioro neurológico tras el episodio anoxémico y siempre con una puntuación de la GCS superior a 8. Así pues, la decisión de realizar estudios o tratamientos invasivos debería basarse en el estado neurológico obtenido tras dicha rehabilitación, así como en el juicio de los familiares más próximos22,23. Los resultados publicados de los programas específicos de rehabilitación para este grupo de pacientes consiguen que el grado final de dependencia para actividades cotidianas sea mínimo en el 10%, moderado en el 35% e importante en el 55% de estos pacientes23. Por otro lado, dicha situación genera unas graves repercusiones en el entorno familiar del paciente, especialmente en su vertiente económica y emocional, ya que, por ejemplo, en más de un 60% de ellos aparecerán problemas psicosomáticos24.
Limitaciones del estudio
El presente estudio adolece de las limitaciones propias de un análisis retrospectivo, en el que no siempre pudieron completarse todos los datos en la totalidad de los casos. Por tanto, sus resultados deben valorarse como orientadores del problema que plantea la recuperación del estado postanoxémico tras la asistencia al paro cardíaco extrahospitalario. Además, durante el largo período de análisis, 12 años, no es posible controlar los cambios terapéuticos y asistenciales generales del paro cardíaco extrahospitalario en nuestra área sanitaria. En este mismo sentido, desconocemos el número total de pacientes asistidos por esta causa por los servicios de emergencias médicas. Este último aspecto nos impide establecer valoraciones pronósticas generales de la entidad analizada. Con todo, nuestros resultados son muy similares a los que se publican en la bibliografía3,13,15. Consideramos de interés la divulgación de estos datos en un momento en que la cardiología mundial aboga por abordar de una forma más intensa y generalizada el problema de la asistencia al paro cardíaco extrahospitalario25-28.
CONCLUSIONES
Según nuestra experiencia, la asistencia a pacientes ingresados por un episodio de paro cardíaco extrahospitalario recuperado permite dar de alta vivos de la unidad coronaria a un 46% de los pacientes; sin embargo, el 42% de éstos presentará EPA. El seguimiento de este grupo de pacientes pone de manifiesto que el 62% habrá fallecido a los 6 meses y que un 21% habrá obtenido una significativa mejoría funcional.
Correspondencia: Dr. M. Gómez Pérez.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Crta. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España.
Correo electrónico: miquelgomez@comb.es