Palabras clave
La comunicación interauricular (CIA) constituye la cuarta malformación congénita más frecuente, y es una de las más comunes en la edad adulta1,2. Como alternativa al cierre quirúrgico de las comunicaciones interauriculares tipo ostium secundum se ha desarrollado el cierre percutáneo3, con el objetivo de evitar la esternotomía y la circulación extracorpórea, reduciendo la morbilidad y la estancia hospitalaria. Se han desarrollado múltiples dispositivos, pero el de más reciente desarrollo, el autoexpandible Amplatzer, parece tener las mejores características en cuanto a eficacia y seguridad. Durante su implantación se ha descrito anecdóticamente (un caso en una serie de 100) la elevación transitoria del segmento ST en derivaciones inferiores4.
En nuestra experiencia con el cierre de CIA en adultos con el Amplatzer hemos observado este hallazgo de forma mucho más frecuente (6 de 8 casos). Presentamos estos casos y desarrollamos una breve discusión sobre este hallazgo.
CASOS CLÍNICOS
Desde diciembre de 2000 hasta mayo de 2001, 8 adultos diagnosticados de CIA ostium secundum e indicación de corrección de su cardiopatía, con una edad media de 49 ± 15 años de edad (intervalo, 23-69 años) fueron sometidos a cierre percutáneo con el dispositivo Amplatzer. Las características de los pacientes se exponen en la tabla 1. En todos los pacientes se realizó un ecocardiograma transesofágico (ETE) para definir la morfología y diámetro del defecto. Las condiciones exigidas fueron: CIA tipo ostium secundum, diámetro máximo de 30 mm con borde libre mayor de 5 mm. La implantación se realizó bajo anestesia general en todos los casos. La elección del dispositivo se basó en el tamaño definido por el ETE y el aportado por un balón oclusor. El procedimiento se efectuó siguiendo el protocolo habitual previamente descrito5-10. Se fue especialmente cuidadoso en la introducción del dispositivo en el cargador, que se realizó bajo suero fisiológico y efectuando la operación repetidas veces hasta comprobar que no aparecían burbujas en el suero al extraerlo.
Durante la manipulación y el implante del dispositivo se observó, en 6 de los 8 casos, la elevación transitoria (< 1-2 min) pero significativa del segmento ST en derivaciones inferiores (fig. 1). Esta elevación fue variable en magnitud, en 2 casos fue mayor de 3 mm y en los seis restantes de 1-3 mm, y no se asoció a cambios en la presión arterial, la frecuencia cardíaca o saturación arterial de oxígeno y, obviamente, no se pudo apreciar la existencia de síntomas al estar el paciente anestesiado.
Fig. 1. Registro del monitor electrocardiográfico que pone de manifiesto la elevación del segmento ST en las derivaciones II y III.
En el primer caso en que se observó una elevación muy marcada del segmento ST (caso 2, mujer de 59 años) se realizó una coronariografía, que puso de manifiesto una lesión significativa en la coronaria derecha proximal. Ésta fue evaluada con ecografía intracoronaria, que reveló un área luminal mínima de 3,5 mm2, por lo que se decidió su tratamiento con angioplastia. En los casos inmediatamente posteriores (pacientes más jovenes) también se observó la alteración del segmento ST, pero ya no se consideró indicada la coronariografía. En los casos 7 y 8, dada la edad, se realizó una coronariografía previa, que fue normal.
En ninguno de los casos se observaron cambios en el electrocardiograma realizado tras el procedimiento. Tampoco se observaron alteraciones en la contractilidad segmentaria del ventrículo izquierdo en el ecocardiograma.
DISCUSIÓN
La elevación transitoria del segmento ST en derivaciones inferiores ha sido descrita como una complicación rara durante el cierre percutáneo de CIA con el dispositivo Amplatzer, atribuyéndose a la posible embolización de pequeñas burbujas de aire4. Esta complicación se ha observado con mayor frecuencia durante la realización de otros procedimientos percutáneos no coronarios, concretamente la valvuloplastia mitral (VMTP) con balón de Inoue. Vahanian et al11 describen este hallazgo en el 2,6% de los procedimientos de VMTP, observándolo en el momento del desinflado del balón, y lo atribuían a embolias de aire que se introducían en la coronaria derecha, dada la localización más elevada del ostium coronario derecho en relación al izquierdo en la posición de decúbito supino. En todos los casos, la angiografía de la coronaria derecha era normal. Ludman et al12 describieron esta complicación en un porcentaje mayor de valvuloplastias,
el 7,4%, observándola inmediatamente antes de que el balón atravesara la válvula mitral, por lo que consideraron poco probable la embolia aérea como etiología. Estos autores especularon con la posible existencia de alteraciones isquémicas y/o mecánicas (espasmo coronario, deformación del surco AV, etc.) condicionadas por la manipulación de catéteres rígidos dentro de las aurículas. Como explicación alternativa contemplaban la posible embolización de pequeños trombos de la pared auricular, pero el cuadro clínico asociado a esta complicación es bien distinto a la elevación transitoria del segmento ST observada13,14.
En nuestra serie, la elevación transitoria del segmento ST en derivaciones inferiores ha sido observada con frecuencia (seis de 8 casos). Inicialmente consideramos que era debida a la embolización de aire, por lo que en los casos posteriores fuimos muy cuidadosos en el proceso de introducir el dispositivo en la vaina (fig. 2). Este especial cuidado en el procedimiento, junto a la observación de que la inyección inadvertida de pequeñas burbujas de aire durante la coronariografía produce infrecuentes cambios electrocardiográficos, nos hizo dudar de esta etiología como causante en todos los casos.
Fig. 2. Liberación de burbujas al extraer el dispositivo de la vaina tras la primera introducción del mismo.
En el segundo caso en que se observó (mujer de 59 años), la coronariografía puso de manifiesto una lesión significativa de la coronaria derecha, sin que la relación causal lesión-alteración del segmento ST estuviera clara. En los siguientes casos en que se observó la elevación del segmento ST, se trató de pacientes jóvenes o de pacientes mayores con coronariografía normal. Por tanto, otra explicación alternativa a la embolia aérea sería la concurrencia de alteraciones transitorias en el tono vasomotor y/o deformidades mecánicas del surco AV propiciadas por la manipulación de los dispositivos dentro de las aurículas y que condicionan compromisos del flujo coronario derecho.
El hecho de que esta complicación haya sido comunicada de manera únicamente anecdótica podría explicarse por: a) alteraciones muy breves en el tiempo que pueden pasar desapercibidas si no se «vigilan específicamente», y b) las series publicadas están constituidas en su mayor parte por niños y jóvenes, en los que es probable que este hallazgo sea menos frecuente. Nuestra serie está formada básicamente por adultos y los 6 pacientes en los que se observó la alteración eran mayores de 45 años. El mayor tamaño de vainas y dispositivos en los adultos podría influir en estos hallazgos.
De todas formas, sea cual sea el mecanismo etiológico, el único factor «evitable» es la embolización de aire, por lo que se debe ser especialmente cuidadoso en la manipulación externa del dispositivo, comprobando varias veces que no existen burbujas de aire.
Correspondencia: Dr. J.M. de la Torre Hernández.
Unidad de Hemodinámica. Hospital Marqués de Valdecilla.
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