Hasta un 45% de los pacientes con estenosis aórtica (EA) grave sufren también insuficiencia mitral (IM) moderada o grave1. La gran incidencia de enfermedad multivalvular se debe a las altas presiones de llenado del ventrículo izquierdo que resultan del aumento de sobrecarga causado por la EA y el deterioro similar de ambas válvulas ocasionado por el propio envejecimiento. Las guías de práctica clínica recomiendan en este caso la reparación quirúrgica o la sustitución de ambas válvulas, aunque esta recomendación sigue siendo controvertida debido a la escasez de pruebas y la mayor mortalidad asociada con esta estrategia2. De hecho, muchos pacientes se someten a sustitución de la válvula aórtica mediante cirugía o por vía percutánea. El uso creciente del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) en estos pacientes indica una mejora en la gravedad de la IM en más del 50% de los casos, con una disminución similar de la mortalidad cardiaca durante el seguimiento3. En consecuencia, es crucial identificar a los pacientes cuyo grado de IM concomitante podría mejorar después del TAVI. Estudios previos han identificado en este caso algunos factores predictivos de persistencia de la IM, tales como la calcificación del aparato mitral, la enfermedad valvular orgánica, la dilatación del anillo mitral, la fibrilación auricular, el bloqueo de rama izquierda y la hipertensión pulmonar2. Recientemente Cortés et al. han determinado el impacto de estos y otros factores en 177 pacientes con IM moderada o grave que se sometieron a TAVI y de los que se analizaron principalmente las imágenes ecocardiográficas y las tomografías computarizadas3. Tras caracterizar los principales factores predictivos de persistencia de la IM, se creó un software llamado Multivalvular Score. Este software es fácil de utilizar y útil para el equipo cardiológico en el momento de tomar decisiones clínicas sobre posibles candidatos a intervención valvular (figura 1A). Esta herramienta se halla disponible como software de libre acceso para ordenadores a través de un enlace4, como aplicación libre para teléfonos inteligentes o como escala numérica analógica, tal como se muestra en la figura 1C. El valor de calibración fue de 3,960 (p=0,776) y la discriminación fue de 0,781 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,671-0,892).
A: interfaz del Multivalvular Score. B: curvas ROC que muestran sensibilidad y especificidad para la muestra inicial4 y para la muestra de validación. C: puntuación asignada a cada variable e intervalos de puntuaciones asociadas con las distintas probabilidades de persistencia de la insuficiencia mitral; las curvas ROC que hay debajo demuestran una correlación excepcional de la regresión logística y el sistema de puntuación. ABC: área bajo la curva; BRI: bloqueo de rama izquierda; EE: error estándar; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IM: insuficiencia mitral; PAPS: presión arterial pulmonar sistólica; ROC: característica operativa del receptor; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.
Utilizando este software, nuestra intención era realizar una validación prospectiva del instrumento. Se evaluó con el Multivalvular Score a un total de 144 pacientes con IM moderada o grave que se sometieron a TAVI en 4 centros distintos entre abril de 2009 y junio de 2016; los resultados clínicos al cabo de 1 año de la intervención se compararon con los resultados predichos. Las principales características clínicas y de las pruebas de diagnóstico por la imagen fueron similares que en el estudio original3 y se resumen en la tabla 1.
Comparación de las principales características clínicas y de las pruebas de diagnóstico por la imagen de las muestras inicial y de validación
| Características | IM ≥ 3Muestra inicial4(n=177) | IM ≥ 3Muestra de validación(n=144) | p |
|---|---|---|---|
| Características clínicas | |||
| Edad (años) | 81,3±6,3 | 80,9±5,2 | 0,713 |
| Varones | 102 (57,6) | 96 (66,7) | 0,098 |
| STS Score (%) | 5,1 [3,9-7,8] | 4,7 [3,3-7,1] | 0,342 |
| EuroSCORE logístico (%) | 12 [9-18] | 11,2 [6,9-16,9] | 0,441 |
| Hipertensión | 129 (73,3) | 101 (70,1) | 0,588 |
| Diabetes mellitus | 61 (34,7) | 52 (36,1) | 0,758 |
| Enfermedad renal crónica | 44 (25) | 35 (24,3) | 0,910 |
| Cirugía cardiaca previa | 23 (13,1) | 17 (11,8) | 0,748 |
| Fibrilación auricular previa | 58 (33,1) | 41 (28,1) | 0,407 |
| NYHA III/IV | 77 (44) | 58 (40,3) | 0,110 |
| Características ecocardiográficas | |||
| Área de la válvula aórtica (mm2) | 0,63 [0,5-0,78] | 0,7 [0,4-0,7] | 0,899 |
| Gradiente máximo (mmHg) | 80,9±23,1 | 83,2±21,3 | 0,789 |
| Gradiente medio (mmHg) | 51,4±15,6 | 52,4±12,3 | 0,882 |
| FEVI (%) | 60 [49,5-66] | 62 [48-68] | 0,210 |
| PAPS (mmHg) | 50 [35-60] | 47 [33-56] | 0,103 |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IM: insuficiencia mitral; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; PAPS: presión arterial pulmonar sistólica; STS: Society of Thoracic Surgeons.
Los valores expresan n (%), media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico], en función de la distribución de variables.
Según las guías europeas, a los 6 meses de seguimiento la IM había mejorado en por lo menos 1 grado en 73 pacientes (50,7%) y la mejoría persistía en 69 de ellos (47,9%) al cabo de 1 año. La sensibilidad y la especificidad del Multivalvular Score en esta población fueron 0,821 y 0,652 respectivamente, tal como se muestra en la figura 1B (área bajo la curva=0,772; IC95%, 0,663-0,881; p <0,001). En estos pacientes, la mortalidad a los 6 meses fue del 31,9%, comparada con el 35% de la muestra inicial (p=no significativo).
El Multivalvular Score es la primera herramienta totalmente disponible para el uso clínico de la que se ha demostrado cierta capacidad para predecir el resultado de IM moderada o grave tras el TAVI. Este contexto es al que se enfrenta a menudo el equipo cardiológico y, hasta ahora, solo se disponía de escalas de evaluación quirúrgicas. Estos instrumentos pueden utilizarse para determinar el riesgo de la sustitución de ambas válvulas, pero no son útiles para seleccionar a los pacientes que podrían beneficiarse de enfoques más conservadores con sustitución de una sola válvula aórtica. Aunque hay ciertas limitaciones con respecto a la exactitud del Multivalvular Score, su validación prospectiva abre una puerta a un uso más extenso que servirá para mejorar la exactitud de esta herramienta, así como para ampliar su aplicabilidad a otros contextos en que haya más de una válvula con afección grave5,6.
En conclusión, este estudio añade pruebas que confirman la mejoría constante de la IM tras el TAVI en la mitad de los pacientes y valida el Multivalvular Score como un instrumento simple que ayuda a predecir qué pacientes con EA e IM moderada o grave concomitantes mejorarán tras un TAVI puntual. Al contrario, es también crucial identificar a los pacientes que requerirán una estrategia quirúrgica, percutánea o híbrida para reparar ambas válvulas.
FINANCIACIÓNEl proyecto fue financiado por una subvención del Instituto de Salud Carlos III (PI14/00022) y por el programa Coronary and Structural Course (CSC).
Agradecemos a todas las instituciones que participaron en la creación del Multivalvular Score: Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, España; Hospital Clínico Virgen de la Victoria, Málaga, España; Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España; Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España; Hospital General Universitario de Albacete, Albacete, España, y el Quebec Heart and Lung Institute, Quebec, Canadá.