Carta científica Eficacia y seguridad de un protocolo de sedación combinado con propofol como segundo escalón para el ecocardiograma transesofágico

Sr. Editor:

La ecocardiografía transesofágica (ETE) provoca náuseas, dolor y ansiedad, por lo que la sedoanalgesia es fundamental. Las sociedades norteamericanas de ecocardiografía y de anestesistas cardiovasculares señalan diversos fármacos para la sedoanalgesia: anestesia tópica, benzodiacepinas, opioides y propofol, sin definir un protocolo de dosis, combinación u orden¹. El perfil de seguridad del propofol es más estrecho. La European Association of Cardiovascular Imaging indica el midazolam como fármaco habitual y el fentanilo como alternativa, y no menciona el propofol². La legislación española no regula qué médicos pueden usar propofol. Este está muy consolidado en anestesia para procedimientos que requieren sedación profunda, pero su uso se ha extendido a la ETE, en ocasiones por cardiólogos. En un estudio, el propofol en la ETE administrado por anestesistas en comparación con midazolam, con o sin alfentanilo, se asoció con una sedación más rápida y profunda, sin mayores complicaciones³. Otro estudio comparó el propofol en la ETE administrado por anestesistas frente a no anestesistas y encontró mayores complicaciones respiratorias leves en el grupo de anestesistas, dado que los pacientes tenían mayor riesgo⁴. En un ensayo, el propofol se mostró eficaz para alcanzar el objetivo de sedación⁵.

Se describe nuestra experiencia con un protocolo de sedoanalgesia en el que el propofol es el segundo escalón si con midazolam y petidina no se alcanza la sedación requerida. Este protocolo es conocido y aceptado por el servicio de anestesia de nuestro hospital.

Se incluyó prospectivamente a todos los pacientes sometidos a ETE desde mayo de 2020 hasta abril de 2021. El estudio fue aprobado por el comité ético local. Antes del procedimiento se completó un formulario de seguridad con 10 ítems, y se excluía el uso de propofol en casos de alergia al cacahuete, la soja o el huevo. Cuatro ecocardiografistas expertos realizaron los procedimientos en una sala con material para reanimación cardiopulmonar. Todos los pacientes recibieron oxígeno en gafas nasales (3 l/min) y lidocaína tópica a criterio del ecocardiografista. El protocolo se describe en la figura 1. La petidina no se administró o se inyectó la mitad de la dosis (25 mg) a pacientes frágiles o con alta puntuación de la American Society of Anesthesiologists (ASA). Terminada la ETE, los pacientes pasaron a la sala de recuperación y se les mantuvo la vía periférica hasta que se mostraran conscientes y estables.

Figura 1.

Protocolo de sedación. i.v.: intravenoso.

Se registraron basalmente y cada 3 min la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la saturación de oxígeno y el nivel de sedación (escala Ramsay). Se consideró tiempo de sedación desde el inicio de esta hasta la retirada de la sonda y tiempo de recuperación desde la retirada de la sonda hasta la salida de la sala de recuperación. Antes de marcharse, el paciente completó un cuestionario en el que se evaluaba la percepción del nivel de sedación mediante escala visual analógica (EVA) de 0 a 10 (10 el mejor nivel), dolor o incomodidad mediante EVA de 0 a 10 (10 el máximo dolor) y si optaría a la misma sedación en caso de que hubiera de repetirse la prueba y si recomendaría esta sedación a otro paciente. Se evaluó la satisfacción del cardiólogo con la sedación mediante la calificación del sondaje y la comodidad durante la obtención de imágenes (EVA de 0 a 10), y si recomendaría y volvería a usarla en próximos ETE.

Se hicieron 286 procedimientos de ETE a 286 pacientes. A 56 pacientes (19,6%) se les administró lidocaína tópica. A todos se les administró midazolam —mediana, 3 [intervalo intercuartílico, 2,75-4] mg—. Se administró petidina en dosis de 50 mg a 259 pacientes (90,6%), 25 mg a 23 (8%) y no se administró a 4 (1,4%). Requirieron propofol —mediana, 20 [10-30] mg— 54 pacientes (18,9%), preparado en jeringa de 10 ml (10 mg propofol/ml) y administrado en bolos de 1 ml. El motivo de la administración de propofol en los 54 pacientes fue una sedación insuficiente, sin casos de reacción paradójica al midazolam. De estos 54 pacientes, 11 (20,37%) recibieron propofol antes de la intubación. En 22 de los 286 procedimientos (7,7%) se administró flumazenilo y en ninguno, naloxona. Ningún paciente requirió ventilación con resucitador manual ni atención del anestesista. Las características clínicas basales, los tiempos, las complicaciones y la satisfacción del paciente y del cardiólogo se reflejan en la tabla 1, en general y en los grupos con propofol (PF) y sin propofol (NPF).

Tabla 1.

Características clínicas basales de los pacientes, tiempos del procedimiento, complicaciones de la sedación y el procedimiento y satisfacción del paciente y del cardiólogo

	Procedimientos totales (n = 286)	Procedimientos sin propofol (n = 232)	Procedimientos con propofol (n = 54)	p
Edad (años)^a	66 [53,75-75]	68 [55,25-76]	57,50 [42,75-64,25)	< 0,001^b
Varones^c	175 (61,2)	133 (57,3)	42 (77,8)	0,005^b
SC^a	1,90 (0,2)	1,89 (0,2)	1,95 (0,19)	0,056
IMC^a	27,55 [24,5-31,15]	27,74 [24,35-30,98]	26,83 [24,69-31,83]	0,98
Paciente^c
Ambulatorio	171 (59,8)	129 (55,6)	42 (77,8)	0,003^b
Hospitalizado	115 (40,2)	103(44,4)	12 (22,2)
FA/aleteo auricular^c	83 (29)	71 (30,6)	12 (22,2)	0,222
DM^c	71 (24,8)	70 (30,2)	1 (1,9)	< 0,001^b
HTA^c	180 (62,9)	150 (64,7)	30 (55,6)	0,212
DLP^c	124 (43,4)	106 (45,7)	18 (33,3)	0,099
EPOC^c	19 (6,6)	16 (6,9)	3 (5,6)	0,716
Obesidad^c	87 (30,4)	72 (31,0)	15 (27,8)	0,639
Hepatopatía^c	7 (2,4)	5 (2,1)	2 (3,7)	0,529
Alcohol^c	26 (9,1)	16 (6,9)	10 (18,5)	0,014^b
Creatinina^a	0,95 [0,79-1,15]	0,96 [0,8-1,19]	0,90 [0,74-1,05]	0,092
FEVI > 50%^c	222 (77,6)	176 (75,9)	46 (85,2)	0,139
Puntaje ASA^c
≤ 2	48 (16,8)	31 (13,3)	17 (31,5)	0,001^b
> 2	238 (83,2)	201 (86,7)	37 (68,5)
Tiempos
Tiempo de sedación^a	20,38 [16,26-25,24]	20,34 [16,17-24,52]	20,53 [16,77-27,16]	0,235
Tiempo de recuperación^a	31,66 (16-46)	29,87 (14,81-45,81)	33,30 (21,00-46,41)	0,104
Fármacos
Lidocaína	56 (19,6)	49 (21,1)	7 (13)	0,174
Flumazenilo	22 (7,7)	18 (7,8)	4 (7,4)	1,000
Complicaciones en la sedación
Hipoxemia leve (SatO2, 81-89%)^c	15 (5,2)	12 (5,2)	3 (5,6)	1,000
Hipotensión leve (PA sistólica < 90 mm/Hg durante más de 3 min^c	39 (13,6)	29 (12,5)	10 (18,5)	0,246
Bradicardia^c	2 (0,7)	2 (0,9)	0 (0,0)	1,000
Complicaciones en el procedimiento
Tos^c	30 (10,5)	20 (8,6)	10 (18,5)	0,033^b
Náuseas^c	30 (10,5)	15 (6,5)	15 (27,8)	< 0,001^b
Hemorragia moderada^c	3 (1)	2 (0,9)	1 (1,9)	0,468
Desgarro esofágico^c	1 (0,3)	1 (0,3)	0 (0)	-
Satisfacción del paciente
Nivel de sedación^c
< 8	16 (5,7)	15 (6,5)	1 (1,9)	0,129
≥ 8	266 (94,3)	213 (91,8)	53 (98,1)
Recomendaría^c	278 (97,2)	224 (96,6)	54 (100)	0,19
Optaría^c	278 (97,2)	224 (96,6)	54 (100)	0,19
Dolor^b	35 (12,2)	28 (12,1)	7 (12,9)	0,891
Satisfacción del cardiólogo
Calificación del sondaje^c
< 8	35 (12,2)	23 (9,9)	12 (22,2)	0,013^b
≥ 8	251 (87,8)	209 (90,1)	42 (77,8)
Comodidad^c
< 8	37 (12,9)	21 (9,1)	16 (29,7)	< 0,001^b
≥ 8	249 (87,1)	211 (90,9)	38 (70,3)
Recomendaría^c	282 (98,6)	229 (98,7)	53 (98,1)	0,761
Aceptaría^c	281 (98,3)	229 (98,7)	52 (96,3)	0,269

ASA: American Society of Anesthesiologists; DLP: dislipemia; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; SatO₂: saturación de oxígeno; SC: superficie corporal.

a

Basada en la U de Mann-Whitney.

b

p < 0,05.

c

Basada en la prueba de la χ².

^d p: comparación de procedimientos sin propofol y con propofol.

Los valores expresan n (%), media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].

La edad en el grupo PF fue menor y con mayor porcentaje de varones, ambulatorios, con mayor ingesta de alcohol y con riesgo ASA ≤ 2. No hubo diferencias en complicaciones asociadas con la sedación entre los grupos PF y NPF, aunque se observó mayor frecuencia de tos y náuseas en el primero. La calificación del sondaje y la comodidad en la obtención de imágenes por el cardiólogo fueron menores en el grupo PF, probablemente debido a que fue más complicado alcanzar la sedación adecuada, como refleja la mayor frecuencia de tos y náuseas. No hubo diferencias entre ambos grupos en la satisfacción del paciente.

Nuestros datos muestran que, en el ámbito de las unidades de imagen, añadir propofol a los pacientes con sedación insuficiente con midazolam y petidina es seguro, sin diferencias en la satisfacción del paciente. Estos resultados están limitados por no tratarse de un ensayo clínico. Otra limitación es el pequeño número de procedimientos. Serían deseables ensayos multicéntricos con más pacientes para comparar distintas estrategias de sedación.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

I. Paneque y J. López-Haldón: aportaciones al diseño, el análisis y la redacción. N. Galán-Páez, M.R. Camacho-Fernández de Líger, C. Lao-Peña y A. Aguilera-Saborido: aportaciones en la recogida de los datos y la revisión.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.