Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Las estatinas han mostrado un efecto beneficioso en el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica.
La insuficiencia cardiaca se ha relacionado con un estado inflamatorio, con elevación de citocinas1 y proteína C reactiva2. Se ha demostrado que las estatinas reducen las citocinas y la proteína C reactiva en pacientes con insuficiencia cardiaca3.
Nuestro objetivo es determinar si el tratamiento con estatinas influye en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca incluidos en un registro de insuficiencia cardiaca, el BADAPIC (Base de datos de pacientes con insuficiencia cardiaca).
MÉTODOS
BADAPIC es un registro oficial de la Sección de Insuficiencia Cardiaca, Trasplante y Otras Alternativas Terapéuticas de la Sociedad Española de Cardiología4. Los datos que se presentan en este estudio corresponden a los años 2000-2002 y se refieren a 3.162 pacientes. No se incluyó a 747 pacientes del registro, de características similares a las de los estudiados, por no disponerse de información sobre el uso de estatinas. El tratamiento referido es el correspondiente a la visita de inclusión, y prácticamente no sufrió modificaciones (sólo un 2% más de pacientes con estatinas al final del seguimiento). Los centros e investigadores participantes se detallan en el anexo.
Para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca se utilizaron los criterios del Grupo de trabajo de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología5 y, a partir de 2001, los de la Sociedad Europea de Cardiología6. Se definió la función sistólica conservada como una fracción de eyección (FE) ≥ 45% y la disfunción sistólica como una FE < 45%. Se siguió a los pacientes durante 35 ± 22 (mediana, 32) meses. Se perdió para el seguimiento a 20 pacientes del grupo con estatinas y a 29 del grupo sin estatinas.
Análisis estadístico
Las variables discretas se muestran como porcentajes y las continuas se expresan como media ± desviación típica. Las variables discretas se compararon con la prueba de la χ2 o la exacta de Fisher cuando las frecuencias esperadas eran < 5. Las variables continuas que seguían una distribución normal se compararon con la prueba de la t de Student. Las probabilidades de supervivencia se estimaron con la prueba de Kaplan-Meier para ambos grupos y se compararon con la prueba de los rangos logarítmicos. Se hizo un estudio multivariable con el análisis de regresión de Cox, introduciendo en el modelo las variables que fueron significativas en el análisis univariable y otras con influencia en el pronóstico conocida (sexo, ingresos por insuficiencia cardiaca). La incidencia de sucesos se expresó como incidencia cada 100 pacientes/ año de observación. Se utilizó la diferencia de tasas, ajustadas por edad, según el método de Sahai et al7 para comparar la incidencia de sucesos en ambos grupos, y sus intervalos de confianza (IC) del 95% se obtuvieron con el método de Ulm8. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Se utilizó el programa estadístico SPSS.
RESULTADOS
Los pacientes tratados con estatinas (1.305; 41%) eran con mayor frecuencia varones y tenían diferencias clínicas respecto a los del grupo sin estatinas (tabla 1).
Los supervivientes del registro eran significativamente más jóvenes, tenían menos factores de riesgo, menos cardiopatía isquémica, menos fibrilación auricular, menos disfunción sistólica, menos anemia (hemoglobina, < 12 g/dl), menos insuficiencia renal (creatinina, > 2 mg/dl) y una frecuencia cardiaca más baja. Tomaban más estatinas (el 44 frente al 35%; p < 0,001), bloqueadores beta e inhibidores de la convertasa angiotensínica que los no supervivientes, y menos espironolactona, antiagregantes y nitratos que los fallecidos. No hubo diferencias en el índice de masa corporal ni en la presión arterial. En el análisis de riesgos proporcionales de Cox —que incluyó las variables significativas mencionadas en el estudio estadístico univariable, incluyendo clase NYHA III-IV (p = 0,05), sexo y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca—, tomar estatinas tenía un valor predictivo independiente favorable sobre la mortalidad (riesgo relativo [RR] = 0,73; IC del 95%, 0,45-0,88; p < 0,001). En el modelo final, además de las estatinas, fueron predictores independientes de mortalidad la edad (RR = 1,66; IC del 95%, 1,17-2,06), la cardiopatía isquémica (RR = 1,61; IC del 95%, 1,04-1,95), la anemia (RR = 1,59; IC del 95%, 1,20-2,03), la insuficiencia renal (RR = 1,41; IC del 95%, 1,11-2,59), y el tratamiento con bloqueadores beta fue también protector (RR = 0,82; IC del 95%, 0,47-0,95). Las curvas de Kaplan-Meier mostraban una mejor supervivencia para los pacientes con estatinas (fig 1).
Fig. 1. Probabilidad de supervivencia según se tratara con estatinas o no.
Las tasas normalizadas de sucesos se indican en la tabla 2. Había menor mortalidad en el grupo con estatinas, pero más hospitalizaciones por cardiopatía isquémica y otras hospitalizaciones cardiovasculares.
La disminución de las tasas de mortalidad se mantuvo en los diferentes subgrupos analizados. Así, en pacientes con FE < 0,45, las tasas eran 9,19 frente a 11,2 muertes/100 pacientes/año, y con FE > 0,45, 7,92 frente a 9,9. En pacientes con cardiopatía isquémica, las tasas eran 9,94 frente a 12,26 y en el grupo no isquémico, 7,30 frente a 9,41. En pacientes en clase III-IV, 11,06 frente a 14,03 y en pacientes en clase I-II, 6,51 frente a 8,49 (todas las comparaciones, p < 0,0001).
DISCUSIÓN
Las estatinas en este registro se prescribieron de acuerdo con la indicación del médico. Por lo tanto, hay diferencias entre los pacientes tratados y los no tratados con estatinas, como también se describe en otros estudios9. A pesar de una mayor prevalencia de factores de mal pronóstico, los pacientes tratados con estatinas tuvieron significativamente mejor supervivencia a los 3 años (fig 1), y este tratamiento mantuvo valor predictivo independiente de supervivencia (RR = 0,73). Hay varios estudios observacionales que, como el nuestro, el primero realizado en España con gran número de pacientes, encuentran resultados favorables de las estatinas sobre el pronóstico de pacientes en insuficiencia cardiaca10-12. Sin embargo, recientemente, se ha publicado el estudio CORONA13, ensayo clínico en pacientes mayores de 60 años diagnosticados de insuficiencia cardiaca sistólica isquémica, en el que se aleatorizó a los pacientes para recibir 10 mg de rosuvastatina o placebo. No hubo diferencias significativas respecto a placebo en el objetivo principal (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal).
La discordancia de resultados entre el ensayo clínico CORONA y los estudios observacionales previos, como el BADAPIC, puede tener varias causas.
La primera es el diseño de nuestro estudio, que es observacional, procedente de un registro de insuficiencia cardiaca. Aunque los resultados protectores de las estatinas están corregidos por varias variables, los grupos con y sin estatinas no son aleatorios, por lo que podría haber entre ellos diferencias desconocidas que no se ha podido tener en cuenta en el análisis de Cox. En segundo lugar, los pacientes del registro BADAPIC son diferentes de los del ensayo CORONA, con un 32% de pacientes con FE > 0,45, un 59% de etiología no isquémica y un 10% con creatinina sérica > 2 mg/dl, grupos excluidos del CORONA. Está en marcha otro ensayo clínico con rosuvastatina, el GISSI-heart failure14, que incluye a pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica y pacientes con insuficiencia cardiaca y FE conservada, y probablemente dé la respuesta definitiva al papel de las estatinas en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
Los resultados de un ensayo como el CORONA deben prevalecer sobre los de un estudio observacional, aunque hay algunos aspectos que reseñar. De la estatina utilizada, la rosuvastatina, todavía no se ha demostrado beneficio pronóstico en la enfermedad coronaria, y la dosis utilizada en el CORONA, 10 mg, podría ser insuficiente para producir estos beneficios. Es de destacar que en el CORONA la rosuvastatina tampoco redujo la incidencia de sucesos coronarios (9,3 frente a 10/paciente/año; p = 0,18) ni de ictus respecto a placebo. Es posible que otras estatinas pudieran producir efectos diferentes.
En conclusión, en nuestro registro los pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con estatinas tuvieron una mayor supervivencia a largo plazo. Estos resultados contrastan con la ausencia de efectos favorables observada en el ensayo clínico CORONA. A pesar de las evidencias de los estudios observacionales y del BADAPIC, en la actualidad no puede sustentarse la utilidad de las estatinas en el tratamiento habitual de la insuficiencia cardiaca. Es posible que los resultados del GISSI-heart failure ofrezcan una información más definitiva.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Correspondencia:
Dr. A.J. Jordán.
Carlet, 3, 1.o 1.a dcha. 03007 Alicante. España.
Correo electrónico: ajordant@coma.es
Recibido el 7 de febrero de 2008.
Aceptado para su publicación el 27 de mayo de 2008.