Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Recientemente se han descrito casos de gradiente dinámico intraventricular izquierdo inducidos por ejercicio y detectados mediante ecocardiografía de esfuerzo1-3. Su significación clínica no ha sido definitivamente establecida, aunque podría estar en relación con síntomas de disnea o angina de esfuerzo de causa inaparente2,3.
Por otro lado, hace años se describió la presencia de pequeños gradientes de presión en el interior de ventrículos sanos, detectables con micromanómetros del alta fidelidad y cuya magnitud oscila entre 6 y 10 mmHg4,5. Recientemente, Yotti et al6 han confirmado su existencia y la posibilidad de registrarlos con ecocardiografía-Doppler. Sin embargo, hay escasa información sobre el comportamiento de las velocidades de flujo y los gradientes intraventriculares durante el esfuerzo en sujetos sanos7. Por tanto, no están bien definidos los valores que deben considerarse «normales» durante el esfuerzo.
El objetivo de este trabajo es analizar el comportamiento de las velocidades del flujo sistólico ventricular izquierdo (FSVI) durante el esfuerzo en sujetos sanos.
PACIENTES Y MÉTODO
Realizamos un estudio en 23 varones, voluntarios sanos, sin antecedentes patológicos y con exploración física, electrocardiograma y ecocardiograma-Doppler normales.
Las exploraciones ecocardiográficas basal y postesfuerzo se realizaron por un cardiólogo experimentado, con un ecocardiógrafo VingMed equipado con sistema de grabación Super-VHS y video-digitalizador Pinnacle DV500 Plus, utilizando sonda de 2,5-3,25 MHz.
En situación basal, se hizo un ecocardiograma-Doppler completo en los planos habituales. Las medidas se hicieron según las recomendaciones de la American Society of Echocardiography8.
Inmediatamente tras el esfuerzo (30-60 s), con el sujeto en decúbito lateral, se analizaron nuevamente el FSVI, el flujo transmitral y la función sistólica.
El esfuerzo se realizó sobre cinta rodante mediante un ergómetro Marquette Case 8000 (Marquette Medical Systems inc., Milwakee, Estados Unidos) siguiendo el protocolo de Bruce tras 4 h de ayuno, hasta presentar síntomas de agotamiento o alcanzar la frecuencia cardíaca máxima teórica.
RESULTADOS
Los 23 sujetos estudiados eran varones con 32,5 ± 5,9 años (rango, 25-45), peso de 78,7 ± 7,1 kg y talla de 176, 6 ± 4,9 cm, índice de masa corporal medio de 25,7 ± 2,4 y un área de superficie corporal de 1,94 ± 0,09 (rango, 1,74 ± 2,13). Los datos del ecocardiograma basal se detallan en la tabla 1. La velocidad máxima del FSVI detectada en reposo osciló entre 0,77 y 1,44 m/s, con una media de 1,07 ± 0,18 m/s.
Tras un tiempo medio de ejercicio de 12 min 45 s ± 2 min 32 s se alcanzó una frecuencia media del 97,6 ± 6,7% de la máxima teórica estimada para su edad. Los datos relativos al trabajo realizado se muestran en la tabla 2.
Tras el esfuerzo (tabla 3), la velocidad máxima de FSVI osciló entre 1,09 y 2,45 m/s (media, 1,58 ± 0,35 m/s). En ningún caso se evidenció morfología de gradiente dinámico ni movimiento anterior de la válvula mitral.
DISCUSIÓN
La aparición de gradientes intraventriculares izquierdos en pacientes sin miocardiopatía hipertrófica está bien documentada en relación con estados hipercontráctiles9, postoperatorios de cirugía valvular10-13, síndromes coronarios agudos14,15 o ecocardiografía de estrés con dobutamina16,17. Recientemente se han descrito también en relación con el esfuerzo1-3,18. En la serie publicada por nuestro grupo3 y constituida por una población con elevada incidencia de hipertensión y sexo femenino, el único factor predictor del fenómeno fue el diámetro del tracto de salida ventricular izquierdo.
Por otra parte, se conoce la presencia de pequeños gradientes intraventriculares en ventrículos sanos. En 1980, Falsetti et al4 encontraron gradientes de 2,10 ± 0,47 mmHg entre el ápex y la base ventriculares izquierdos utilizando micromanómetros de alta precisión en perros. Con posterioridad, Pasipoularides et al5 estudiaron también con catéteres a 6 pacientes sin anomalías valvulares ni ventriculares y encontraron gradientes en reposo de 6,7 ± 1,9 mmHg, que tras el ejercicio de pedaleo ascendieron a 13 ± 2,3 mmHg. Más recientemente, Yotti et al6 han confirmado su existencia y la posibilidad de registrarlos con un nuevo método ecocardiográfico, detectando valores de 3,3 ± 1,6 mmHg en 20 voluntarios sanos en situación de reposo.
Sin embargo, hay pocos datos sobre el comportamiento de estos pequeños gradientes «fisiológicos» durante el ejercicio físico7. En la serie de 6 casos de Pasipoularides et al5 se estudió específicamente este aspecto y se encontró que se duplicaban con la realización de ejercicio submáximo de pedaleo en decúbito.
Hay varios estudios19,20 relacionados con los efectos del ejercicio que muestran un aumento de las velocidades de FSVI durante éste y, aunque estudian a poblaciones diversas, en ninguno de ellos se llegó a duplicar la velocidad del flujo en reposo.
En nuestra serie de 23 voluntarios sanos, la velocidad del FSVI pasó de 1,07 ± 0,18 m/s (rango, 0,77-1,44) en reposo hasta 1,58 ± 0,35 m/s (rango, 1,09-2,45) tras el esfuerzo, lo que supone un aumento del 50% en la velocidad de flujo.
Estos datos sugieren que, en el ecocardiograma postesfuerzo con tapiz rodante, pueden considerarse dentro de la normalidad las velocidades de FSVI de 1,58 ± 0,35 m/s, con un rango de 1 hasta 2,4 m/s.
Concluimos que el ejercicio máximo tolerado por sujetos sanos aumentó hasta un 50% las velocidades de flujo de salida ventricular izquierdo y que en ningún caso alcanzaron los 2,5 m/s. Aunque esto no descarta totalmente la posibilidad de que los gradientes intraventriculares elevados sean una respuesta habitual al ejercicio en sujetos sanos, lo hace poco probable.
Limitaciones del estudio
Además del tamaño muestral, este estudio tiene la limitación de que las velocidades de FSVI se midieron inmediatamente tras el esfuerzo y no durante el esfuerzo máximo. Ello es inevitable cuando el ejercicio se realiza en tapiz rodante, pero podría condicionar una infravaloración, dada su tendencia a disminuir en los minutos siguientes al cese del ejercicio, si bien se alcanzaron niveles de esfuerzo elevados (97,61 ± 6,71%).
Esta serie incluye sólo a sujetos varones jóvenes. Aunque implica un sesgo de sexo y edad, en el diseño del estudio se decidió así para facilitar la optimización de imágenes ecocardiográficas (por anatomía pectoral más fácil en los varones) y la consecución de elevados niveles de esfuerzo. Además, la aparición de obstrucción dinámica durante el esfuerzo no se ha relacionado con el sexo de los pacientes3.
La aplicabilidad de la ecuación simplificada de Bernouilli para el cálculo de gradientes intraventriculares en estos casos es poco exacta por la ausencia de una obstrucción anatómica y por las velocidades relativamente bajas; por ello puede ser más adecuado expresar los resultados en términos de velocidad sin su transformación en gradiente, o bien, aplicar el método recientemente descrito6 para su medición con Doppler-color en modo M.
Recibido el 31 de enero de 2005.
Aceptado para su publicación el 13 de mayo de 2005.
Correspondencia: Dr. F. Cabrera Bueno.
Madame Bovary, 21, casa 14. 29620 Torremolinos. Málaga. España.
Correo electrónico: fonendo@hotmail.com