Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia mitral (IM) funcional ocurre a pesar de una válvula estructuralmente normal, como consecuencia de la presencia de disfunción sistólica ventricular izquierda1. En la miocardiopatía dilatada no isquémica, la IM funcional grave se asocia con un empeoramiento hemodinámico y clínico, conllevando un peor pronóstico2. A pesar de una alta prevalencia ecocardiográfica3, su presencia es a menudo silente4, lo que dificulta su conocimiento y manejo terapéutico. Su patogenia es multifactorial y poco conocida. En la pérdida de coaptación valvular participan la dilatación del anillo, el disbalance en las fuerzas de tracción, el remodelado local papilar y la reducción del gradiente de presión transvalvular ocasionado por la disfunción contráctil5-7.
En los últimos años ha aumentado el interés por esta valvulopatía, que ha pasado a ser objetivo terapéutico de técnicas quirúrgicas8 y de la terapia de resincronización biventricular9. Frente a ello, el papel del tratamiento médico actual en el manejo de la IM funcional no ha sido establecido ni evaluado.
PACIENTES Y MÉTODO
Población y diseño
Se estudió a 112 pacientes consecutivos remitidos a una consulta de insuficiencia cardíaca avanzada, desde enero de 2002 hasta enero de 2003, afectados de miocardiopatía dilatada no isquémica (dilatación ventricular izquierda con hipocinesia difusa, sin anomalías segmentarias, y sin antecedentes de enfermedad coronaria confirmado por coronariografía en 76 pacientes, 68%). Se seleccionó a los pacientes con IM funcional grave, sin afección orgánica valvular por ecocardiografía y estables, sin cambios terapéuticos ni descompensaciones en el último mes. El tratamiento médico fue optimizado hasta alcanzar la dosis máxima tolerada (máxima recomendada o asociada con efectos adversos) de un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de la angiotensina tipo II (ARA-II) en caso de intolerancia, y un bloqueador beta (BB). Los pacientes fueron controlados y a los 6 meses se realizó una nueva ecocardiografía, que fue interpretada de forma ciega respecto a la basal.
Ecocardiografía
Los estudios fueron realizados de forma ciega por un único operador, mediante un ecocardiógrafo Sonos 5500 (Hewlett-Packard), obteniendo las proyecciones y mediciones estandarizadas. El grado de IM fue establecido como leve (1), moderada (2) o grave (3) según la integración de10: a) área máxima del jet de insuficiencia: leve < 4 cm2, moderada 4-10 cm2, grave > 10 cm2; b) método del área de superficie proximal de isovelocidad (PISA) con cálculo del área del orificio regurgitante efectivo o AORE: leve < 20 mm², moderada 20-40 mm², grave > 40 mm²; c) patrón de flujo de venas pulmonares: inversión de onda sistólica en grave, y e) patrón de flujo de llenado mitral: onda E dominante en grave.
Estadística
Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar y las categóricas como número (%). En la comparación entre grupos se utilizó el test de la χ² (variables categóricas) y el test t de Student (variables cuantitativas). El test de t de Student para muestras relacionadas fue usado para la comparación de variables antes y después del tratamiento médico. La correlación entre los cambios observados se estudió mediante la correlación bivariable de Pearson (r) y de Spearman (rs).
RESULTADOS
De entre 112 pacientes consecutivos, 15 (13,4%) presentaban IM grave. En 13 pacientes (87%) se había practicado una coronariografía, que en ningún caso mostró enfermedad coronaria. Las características clínicas basales se muestran en la tabla 1, presentando una peor clase funcional NYHA los pacientes con IM grave. La tabla 2 muestra la optimización farmacológica conseguida, con un incremento significativo de las dosis de IECA (o ARA-II) y bloqueadores beta administrados, sin cambio en las dosis de diuréticos.
A los 6 meses, como se muestra en la tabla 3, la IM se redujo en 13 (87%) pacientes, así como su cuantificación por área del jet y por AORE. Esta reducción se asoció con una mejora de clase NYHA, un aumento de la FEVI y una reducción del volumen telesistólico. Ni el volumen telediastólico ni el diámetro aurícular izquierdo mostraron diferencias.
La reducción del grado de IM se correlacionó de forma débil con el aumento de la FEVI (p = 0,03; rs = 0,56) y la reducción del volumen telesistólico (p = 0,03; rs = 0,55), pero no con el volumen telediastólico ni el diámetro auricular. La reducción del AORE se correlacionó con la reducción de FEVI y volumen telediastólico (p = 0,01 y r = 0,62 para ambas), mientras que el área del jet se correlacionó, además, con la aurícula izquierda (p = 0,03; r = 0,56). Los cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca no mostraron correlaciones significativas.
DISCUSIÓN
La IM funcional es a menudo silente y en grado severo se asocia con un mayor deterioro clínico2-4. En nuestra población con disfunción sistólica ventricular izquierda no isquémica, la prevalencia fue del 13,4%, asociándose a una peor clase NYHA.
Los primeros trabajos, publicados hace más de una década en pacientes con insuficiencia cardíaca, mostraron que la reducción de la IM funcional se asociaba a una mejor respuesta al tratamiento vasodilatador y diurético11,12. La disminución de la poscarga mediante nitroprusiato o hidralazina conseguía una reducción aguda de la IM y un aumento del gasto cardíaco, más aparente en pacientes con IM grave12. En 1991, Hamilton et al13 encontraron que la mejoría aguda se mantenía a los 6 meses de terapia oral con vasodilatadores. Posteriormente, los trabajos sobre la respuesta de la IM al tratamiento médico han sido escasos. Sólo en 1998, Rosario et al14 estudiaron a 14 pacientes con IM grave (6 isquémica y 8 no isquémica) y encontraron que la terapia intravenosa con vasodilatadores y diuréticos se asociaba con una reducción tanto del volumen regurgitante como del AORE.
En los últimos años ha resurgido el interés desde el punto de vista quirúrgico y de la resincronización biventricular8,9. Frente a los estudios previos con hidralazina y captopril, nuestro trabajo retoma el interés desde la farmacología actual mucho más extensa, incluidos los bloqueadores beta y los ARA-II. Este trabajo es el primero en mostrar que la optimización máxima de las dosis de IECA/ARA-II y bloqueadores beta se asocia con una mejoría significativa del grado de IM a medio plazo.
La corrección de la IM se basa en su carácter funcional, pero poco se conoce del mecanismo implicado en su reducción con el tratamiento médico. Rosario et al14 encontraron una correlación con la reducción del volumen ventricular diastólico, del diámetro del anillo mitral y de la aurícula izquierda, sugiriendo un mecanismo basado en cambios de la geometría valvular. Sin embargo, Otsuji et al5 han mostrado que la dilatación aislada del anillo no es suficiente para causar una IM grave y Schwammenthal et al15 demostraron que el AORE presenta un comportamiento dinámico que responde a los cambios en las condiciones de carga. También Hung et al6 hallaron que los cambios dinámicos del AORE son determinados fundamentalmente por el gradiente transmitral y no por los cambios de geometría valvular. Estos hallazgos están en concordancia con nuestro estudio, en el que la mejora de la función contráctil y la reducción del volumen sistólico, determinantes de un aumento del gradiente de presión transmitral, se correlacionaron con la reducción del grado de IM y del AORE. Si bien nuestro trabajo no cuantificó el efecto directo sobre la precarga y la poscarga ventricular, sí podría sugerir, junto a los trabajos referidos, que más allá de intervenciones reductoras del anillo, la IM grave funcional puede responder a terapias que reduzcan las condiciones de carga y mejoren la función cardíaca. Su valoración en la evolución de estos pacientes puede tener utilidad como guía terapéutica y pronóstica.
Limitaciones
El pequeño número de pacientes estudiados y la ausencia de un grupo control son las principales limitaciones. Como consecuencia, no se puede descartar la influencia de factores no controlados en la evolución de la IM y tampoco es posible establecer relaciones de causalidad entre la optimización farmacológica realizada y los cambios observados en los parámetros estudiados.
CONCLUSIÓN
En esta pequeña serie de pacientes afectados de miocardiopatía dilatada no isquémica e IM funcional grave, la optimización del tratamiento con IECA y bloqueadores beta en las dosis máximas toleradas se acompañó de una mejoría de la IM y de los parámetros ecocardiográficos de función sistólica ventricular izquierda.
Recibido el 14 de octubre de 2004.
Aceptado para su publicación el 21 de abril de 2005.
Correspondencia: Dr. D.A. Pascual.
Corbalan, 11, 3.o B. 30002 Murcia. España.
Correo electrónico: dapascual@servicam.com