Sra. Editora:
La introducción de la ecocardiografía tridimensional en tiempo real (3DTR) ha mejorado notablemente la visualización de las estructuras cardiacas, especialmente de la válvula mitral1. Diversas publicaciones han mostrado que la ecocardiografía 3DTR proporciona información adicional en la evaluación de la endocarditis en válvulas protésicas2, y la ecocardiografía transesofágica (ETE) 3DRT es superior a la imagen ETE bidimensional (2D) en la detección de vegetaciones y complicaciones añadidas3.
Comunicamos nuestra experiencia en el uso de la ETE3DTR en el diagnóstico de la regurgitación mitral (RM) «compleja» en varios casos pertenecientes a nuestra serie de pacientes sometidos a reparación valvular mitral tras endocarditis.
Presentamos a un paciente de 66 años de edad que ingresó por fiebre prolongada y hemocultivos positivos para Streptococcus faecalis.
El ecocardiograma transtorácico muestra un ventrículo izquierdo (VI) dilatado, con diámetro telediastólico de 58 mm, fracción de eyección del 58% y acinesia inferobasal. ECG con patrón de infarto de miocardio inferior evolucionado y silente.
La ETE2D (Figura 1A, vídeo 1) muestra una restricción de la movilidad del velo mitral posterior (VMP) y la presencia de una vegetación en la cara auricular del velo mitral anterior (VMA). En el plano bicomisural (Figura 1B) se detecta un chorro de regurgitación a nivel comisural posterior y un segundo chorro (flecha) en la cara lateral de la aurícula izquierda (AI), secundaria a la restricción del VMP de origen isquémico funcional.
Figura 1. A: ecocardiografía trasesofágica bidimensional 0°. B: ecocardiografía transesofágica bidimensional, plano bicomisural 70°, Doppler color. C: ecocardiografía transesofágica tridimensional de la válvula mitral desde la cara ventricular. D: ecocardiografía transesofágica tridimensional de la válvula mitral desde la cara auricular.
La perspectiva ventricular de la válvula mitral en ETE3DTR (Figura 1C) muestra ausencia de coaptación de los velos (flecha) y menor ecogenicidad a nivel comisural posterior, que indica prolapso y se confirma con la visión desde la cara auricular, que muestra un prolapso amplio de los festones A3-P3 y múltiples vegetaciones (flecha) a nivel de festones medios y posteriores de ambos velos (Figura 1D).
La coronariografía muestra una oclusión crónica del ramo posterolateral de la arteria coronaria derecha.
En la cirugía se confirman los hallazgos de la ETE3DTR y se realiza una sutura edge-to-edge en A3-P3, resección de vegetaciones e implante de anillo rígido n.o 28. En el ETE intraoperatorio no se detecta RM y el área mitral tras la reparación es de 1,7 cm2.
Presentamos a una segunda paciente de 26 años, remitida desde otro hospital para cirugía de reparación mitral y diagnosticada 6 meses antes de perforación del VMA secundaria a endocarditis por Streptococcus mitis. En la ETE2D en plano bicomisural (Figura 2A), se registra un chorro de regurgitación localizado a nivel comisural posterior. En la ETE3DTR (Figura 2B) y desde la cara auricular, se observa una hendidura (cleft) mitral entre los festones A2-A3 y la presencia de cuerdas rotas a nivel comisural posterior (flecha).
Figura 2. A: ecocardiografía transesofágica bidimensional, plano bicomisural 60°, Doppler color. B: ecocardiografía transesofágica tridimensional de la válvula mitral desde la perspectiva auricular. C: ecocardiografía trasesofágica bidimensional 0°. D: ecocardiografía transesofágica tridimensional de la válvula mitral desde la perspectiva auricular.
En el acto quirúrgico se confirman estos hallazgos y se realiza sutura del cleft y anuloplastia con anillo rígido n.o 30. No hay RM residual.
Presentamos a una tercera paciente de 60 años con antecedentes de mieloma múltiple y portadora de reservorio venoso. Dos meses antes había presentado bacteriemia por Staphylococcus aureus secundaria a infección del reservorio.
Es remitida desde otro centro con el diagnóstico de absceso en anillo mitral posterior con fistulización a AI y VI.
En la ETE2D (Figura 2C) se observa una cavidad situada lateralmente al velo mitral posterior y correspondiente a un seudoaneurisma, con rotura a AI y perforación del VMP (flechas). En la ETE3DTR (Figura 2D, vídeo 2), se observa, desde la cara auricular, una perforación en la base del VMP a nivel del festón P2 (flecha), la presencia de cuerdas rotas (flechas) en la unión A2-P2 y prolapso de este último festón. Con Doppler color, se detecta la perforación del seudoaneurisma en AI y un segundo chorro excéntrico de dirección anterior en relación con el prolapso del VMP (vídeo 3).
Se interviene quirúrgicamente, con obliteración de la cavidad seudoaneurismática y cierre de la comunicación con AI y de la perforación del VMP. Se confirma un prolapso de la unión P2-3 y rotura de cuerdas en A2, y se implantan dos neocuerdas, se practica anastomosis edge-to-edge en comisura posterior y se coloca un anillo rígido completo n.o 30, con buen resultado en la ETE intraoperatoria.
La incidencia estimada de endocarditis en la población general oscila desde 16 a 62 casos/millón de personas/año. Aunque la sustitución valvular mitral se propone desde hace muchos años en el tratamiento de la endocarditis mitral, más recientemente se ha popularizado la reparación de la válvula mitral, y una reciente revisión ha confirmado los buenos resultados en pacientes con endocarditis4.
En ocasiones la endocarditis mitral se presenta con una afección extensa y compleja, por lo que es necesario un conocimiento exhaustivo de la anatomía, los mecanismos y la gravedad de la regurgitación valvular.
Según nuestra experiencia inicial, la ETE3DTR es especialmente útil en pacientes con RM compleja y mecanismo múltiple, mejora los hallazgos obtenidos con la ETE2D y aporta al cirujano una información de gran relevancia para una adecuada reparación valvular.
Appendix A. Material adicionalSe puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.recesp.2011.04.021.
Anexo A. Material suplementarioAutor para correspondencia: fjlopezp@telefonica.net