Para la ejecución segura y precisa de las intervenciones estructurales percutáneas, resulta esencial guiarlas mediante imagen ecocardiográfica. La ecocardiografía transesofágica (ETE) es la opción preferida como guía para el cierre de la orejuela auricular izquierda (COAI) y las intervenciones valvulares percutáneas1. Las intervenciones realizadas con anestesia general aumentan el riesgo de periodos de hipotensión y trastornos respiratorios, así como la duración y el coste de las técnicas intervencionistas. En los pacientes ancianos, la anestesia general se asocia con complicaciones pulmonares perioperatorias, bloqueo neuromuscular y un mayor riesgo de deterioro cognitivo2. Además, el uso de las sondas de ETE estándares más de 60 min se ha asociado con mayor riesgo de lesiones orofaríngeas3.
Actualmente un gran número de intervenciones estructurales se llevan a cabo con anestesia local en vez de general. Sin embargo, en las intervenciones prolongadas, la exploración de ETE suele realizarse con anestesia general, puesto que las sondas de ETE estándares pueden no tolerarse bien solo con ligera sedación. Se ha propuesto el uso de la ecografía intracardiaca (EIC) como alternativa a la ETE para algunas intervenciones estructurales como el COAI, con objeto de evitar la anestesia general. A pesar de la menor calidad de la imagen, el mayor coste y la necesidad de una vía de acceso vascular y transeptal adicional, algunos operadores se han decantado por este método menos invasivo. La reciente introducción de las nuevas microsondas para ETE podría ser una alternativa muy válida para un abordaje mínimamente invasivo manteniendo una calidad de imagen adecuada. Aunque se han publicado ya algunas experiencias con microsondas de ETE4,5, el presente trabajo describe la experiencia inicial con una de última generación (10T-D General Electrics), que permite obtener imágenes bidimensionales (2D) en múltiples planos, con un diámetro de la punta distal muy pequeño, de 5,6 × 7,7 mm.
Se presenta nuestra experiencia inicial con 2 casos de COAI en pacientes con fibrilación auricular, alto riesgo de ictus y contraindicaciones para la anticoagulación a largo plazo. Las intervenciones se realizaron con ligera sedación y anestesia local, guiadas mediante una microsonda de ETE de nueva generación junto con angiografía. La microsonda de ETE proporcionó una calidad de imagen excelente para la punción transeptal y la evaluación de la orejuela izquierda de ambos pacientes, en comparación con la ETE 2D estándar realizada 1 semana antes de la intervención (figura 1). Se implantaron con éxito y sin complicaciones dispositivos Amulet (St. Jude Medical) de 22 y 28 mm respectivamente. La colocación correcta de los dispositivos se confirmó con una angiografía final. Las duraciones de la intervención fueron 52 y 45 min respectivamente, y se dio de alta a los pacientes el día siguiente al de la intervención.
Comparación de una sonda de ETE 2D de adulto y una microsonda. Sonda de ETE 2D de adulto (A) y microsonda (B). Múltiples proyecciones de ETE 2D con la sonda de adulto (C, E y G) y la microsonda (D, F y H). Resultado final tras el cierre de la orejuela auricular izquierda en la fluoroscopia (I) y en la ETE con microsonda (J). ETE: ecocardiografía transesofágica.
El COAI requiere una punción transeptal, una evaluación exacta de la orejuela y una constante guía por imagen para el despliegue del dispositivo. El paciente debe permanecer inmóvil durante todas estas fases, puesto que un movimiento súbito puede aumentar el riesgo de complicaciones importantes, como la perforación auricular y el taponamiento pericárdico. Por tal motivo, la mayoría de los operadores que usan una guía de ETE tienden a emplear anestesia general6. En nuestra serie, los pacientes toleraron bien la microsonda de ETE, que aportó una calidad de imagen suficiente para guiar la intervención.
En un estudio previo de comparación de la ETE con microsonda frente a la EIC y la ETE estándar, se observó que la ETE con microsonda proporcionaba una calidad de imagen comparable y con un campo de visión mucho más amplio que el de la EIC y una calidad de imagen ligeramente inferior a la de la ETE estándar pero suficiente, así como una exactitud comparable5. Una de las principales limitaciones de las microsondas de ETE actuales y de la EIC es la falta de imágenes 3D. Por este motivo, antes del COAI, generalmente se recomienda una exploración de imagen previa con técnicas tridimensionales (3D) (ETE 3D o tomografía computarizada). Se ha establecido claramente que la exploración por imagen 2D podría ser suficiente para guiar algunas intervenciones estructurales, pero resulta claramente insuficiente para proporcionar una evaluación morfológica exacta de estructuras cardiacas como la orejuela izquierda. Las intervenciones estructurales son las más exigentes y la ETE 3D y las proyecciones ortogonales simultáneas son muy importantes durante la intervención y en caso de complicaciones.
Aunque esta experiencia inicial se centró en el COAI, la gran comodidad para el paciente y la excelente calidad de la imagen indican que las microsondas de ETE de última generación podrían ser una alternativa muy válida no solo para el COAI, sino también para otras intervenciones percutáneas estructurales cardiacas, y que su uso podría ser una opción para pacientes sin intubación o anestesia general, en especial los pacientes ancianos o que tienen comorbilidades graves. Será necesario disponer de más experiencia para confirmar que se observa también una buena calidad de imagen en una muestra de pacientes más amplia.