Sra. Editora:
En un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), el porcentaje de miocardio salvable es máximo en las primeras 2 h1. Durante este periodo crítico, la angioplastia primaria es la estrategia de reperfusión de elección, y se relega la fibrinolisis para los casos que superen esos tiempos2. La demora actual en la trasferencia y el manejo de estos pacientes hace que la fibrinolisis extrahospitalaria (Fex) pueda ser una estrategia complementaria dentro del tratamiento precoz, pero aún surgen dudas acerca de su eficacia y su seguridad.
Se diseña un estudio retrospectivo, observacional que describe la evolución clínica de 102 pacientes con SCACEST a los que el Servicio de Urgencias Médicas de la Comunidad de Madrid (SUMMA 112) aplicó fibrinolisis en 2007 y 2008 (el 5,13% del total de SCACEST atendidos en dicho periodo). Los criterios diagnósticos de SCACEST fueron dolor torácico de perfil isquémico, elevación de ST y/o bloqueo completo de rama izquierda de nueva aparición. Se consideraba Fex, siguiendo un protocolo estricto, si la evolución de los síntomas era < 3 h (o de 3 a 6 h con tiempo hasta llegada al hospital > 60 min). Hubo dos errores diagnósticos, una mioendocarditis y una hemorragia intraparenquimatosa (paciente con bajo nivel de conciencia, hipertensión arterial severa y elevación de ST en el electrocardiograma).
Los datos se recogieron de los informes clínicos y el registro de Fex de SUMMA 112 y se completaron con las historias clínicas y los registros hemodinámicos hospitalarios. Se confirmó supervivencia en junio de 2011 (media de seguimiento, 43 ± 9,7 meses) mediante el índice nacional de defunciones, registro Cibeles y llamadas telefónicas a los pacientes en los casos necesarios. En el análisis descriptivo de la muestra, las variables cuantitativas se describen mediante media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] (distribuciones asimétricas) y las cualitativas, mediante frecuencia absoluta y relativa. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Carlos III.
La Tabla 1 resume las características epidemiológicas, los factores de riesgo, los datos clínicos y los tiempos asistenciales de la serie. El paciente tipo fue, según valores medianos, varón de 55 años, fumador, hiperlipémico e hipertenso con dolor torácico; tardó 70 min desde el inicio de los síntomas en avisar al SUMMA 112, el SUMMA 112 lo atendió en 10 min, y lo estabilizó, le diagnosticó SCACEST y le aplicó fibrinolisis en 25 min; tardó 38,5 min en llegar al hospital desde la fibrinolisis.
Tabla 1. Características demográficas, factores de riesgo, datos clínicos y tiempos asistenciales de los pacientes estudiados (n = 100)
| Variable | Resultados |
| Edad (años) | 56,29 ± 11,48 |
| Edad (años) | 55 [47-64,2] |
| Sexo masculino | 88 (88) |
| Factores de riesgo | |
| Diabetes | 18 (18) |
| Ex fumador | 14 (14) |
| Fumador | 64 (64) |
| Hiperlipemia | 47 (47) |
| Hipertensión arterial | 39 (39) |
| Obesidad | 14 (14) |
| Historia previa | |
| IAM | 5 (5) |
| Angina | 8 (8) |
| Insuficiencia cardiaca | 2 (2) |
| Datos clínicos | |
| IAM anterior (anterior, lateral) | 54 (54) |
| IAM inferior (inferior, posterior, derecho) | 46 (46) |
| Descenso de ST | 48 (48) |
| Killip I | 93 (93) |
| Killip II | 7 (7) |
| Killip III, IV | 0 |
| Angioplastia diferida | 56 (57,7) |
| Angioplastia de rescate | 36 (37,1) |
| Infartos abortados (troponina pico < 1 ng/ml) | |
| Total | 10 (10,3) |
| Tiempo hasta fibrinolisis desde los síntomas (min) | 75 [62,5-172,5] |
| Angioplastia diferida | 9 (90) |
| IAM anterior | 7 (70) |
| Intervalos (min) | |
| Inicio de síntomas-activación de UME | 70 [45-110] |
| Activación de UME-llegada al domicilio | 10 [6-15] |
| Activación de UME-llegada al hospital | 73 [60-89] |
| Inicio de síntomas-llegada al hospital | 150 [115-189] |
| Inicio de síntomas-fibrinolisis | 105 [73-140] |
| Fibrinolisis en las primeras 2 h | |
| Inicio de síntomas-fibrinolisis < 60 min | 15 (15) |
| Inicio de síntomas-fibrinolisis < 120 min | 65 (65) |
IAM: infarto agudo de miocardio; UME: unidad medicalizada de emergencia.
Los datos expresan n (%), media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].
La Tabla 2 resume los datos clínicos hospitalarios, las complicaciones en el traslado y la medicación al alta de los pacientes. Presentaron criterios de reperfusión 6 de cada 10 pacientes, a los que se realizó angioplastia diferida durante el ingreso. No se documentó ninguna hemorragia mayor o accidente cerebrovascular agudo hemorrágico debido al fibrinolítico. La mortalidad hospitalaria fue del 2% (una parada cardiorrespiratoria recuperada que falleció a las 24 h del ingreso y un paciente pluripatológico que falleció al sexto día por fallo multiorgánico). Todos los pacientes, excepto una mujer de 92 años, estuvieron vivos al menos 2,5 años (mortalidad del 1%) tras el SCACEST.
Tabla 2. Datos clínicos hospitalarios, complicaciones durante el traslado y medicación al alta de los pacientes estudiados
| Variable | Resultados |
| Otros datos clínicos | |
| Frecuencia cardiaca (lpm) | 70 [55-80,2] |
| FEVI (%) | 50 [45-60] |
| Escala de Grace | 93,5 [78-113,2] |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 130,50 [119,25-155] |
| Creatinina sérica (mg/dl) | 0,90 [0,80-1,03] |
| Troponina sérica pico (ng/ml) | 36,95 [4,89-120,90] |
| Complicaciones durante el traslado | |
| Totales | 26 (26) |
| Fibrilación ventricular | 19 (19) |
| Ritmo idioventricular | 17 (17) |
| Bradicardia | 2 (2) |
| Hipotensión arterial | 6 (6) |
| Hemorragia menor | 1 (1) |
| Hemorragia mayor | 0 |
| ACVA hemorrágico | 0 |
| Medicación al alta | |
| IECA | 68 (70,1) |
| Ácido acetilsalicílico | 89 (91,7) |
| Clopidogrel | 84 (86,5) |
| Bloqueadores beta | 80 (82,4) |
| Antagonistas del calcio | 4 (4,1) |
| Estatinas | 89 (91,7) |
| Nitratos | 27 (27,8) |
ACVA: accidente cerebrovascular agudo; FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
Los datos expresan n (%) o mediana [intervalo intercuartílico].
Nuestro estudio ofrece datos relevantes para la toma de decisiones sobre la mejor estrategia de reperfusión miocárdica. Los pacientes, antes de pedir ayuda, consumen más de la mitad del tiempo óptimo para salvar el máximo miocardio y su traslado, debido a la gravedad y la inestabilidad de estos pacientes, consume la otra mitad. El 65% de los pacientes recibieron Fex antes de 120 min desde el inicio de los síntomas (el 15% antes de 60 min) y esto se traduce en un 10% de infartos abortados (troponina pico < 1 ng/ml) y un 58% de pacientes con criterios de reperfusión al ingreso. Aunque el 19% de los pacientes presentaron fibrilación ventricular antes de llegar al hospital, la mortalidad extrahospitalaria fue nula.
La Fex reduce los tiempos de isquemia miocárdica y es muy dependiente del tiempo. Las vidas salvadas por cada 1.000 pacientes fibrinolisados se duplican si se administra el fibrinolítico en la primera hora frente a la segunda tras SCACEST3. Varios estudios indican que la Fex asociada a angioplastia no urgente durante el ingreso del paciente puede ser una alternativa válida, segura y con datos de supervivencia comparables o mejores que la angioplastia primaria4, 5, 6.
La Fex, en nuestro medio, se realiza de manera precoz, eficaz y segura, hechos que se asocian a muy buena supervivencia a corto y largo plazo.
AgradecimientosDeseamos agradecer la colaboración de los hospitales de la Comunidad Autónoma de Madrid implicados, así como a la dirección del SUMMA 112, en especial a los doctores Pedro Huertas Alcázar y Vicente Sánchez-Brunete Ingelmo por el apoyo prestado.
Autor para correspondencia: navidbehzadi@hotmail.com