La determinación de marcadores cardiacos tiene valor predictivo en la estenosis aórtica (EA) grave asintomática. Ya con anterioridad se había observado que un valor basal de troponina T de alta sensibilidad (hsTnT) se relacionaba con un riesgo de eventos 10 veces mayor, y que la incorporación de la hsTnT en un modelo que incluía la edad, el sexo, una insuficiencia aórtica ≥ 2+, el índice de volumen de la aurícula izquierda, una disfunción diastólica ≥ 2, el gradiente aórtico medio, la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) y el strain longitudinal aumentaban de manera significativa la discriminación y reclasificaban adecuadamente al 43% de los pacientes1; sin embargo, siguen sin conocerse los cambios dinámicos de estos biomarcadores a lo largo del tiempo y su relación con los resultados.
Para determinar si un aumento en los biomarcadores mejoraría con el tiempo la predicción del riesgo de eventos en la EA grave asintomática, se analizaron los valores de las determinaciones repetidas del NT-proBNP y la hsTnT basales y a los 6 meses.
Se estudió de manera prospectiva a 79 pacientes consecutivos que ingresaron en una clínica especializada en valvulopatías con EA grave asintomática entre enero de 2014 y junio de 2018. Se establecieron 2 grupos de pacientes en función de que hubieran sufrido algún evento (n=25) o ninguno (n=54) en el transcurso de 1 año. Se definió evento como la muerte cardiovascular, síntomas clínicos relacionados con la EA grave, el ingreso hospitalario debido a causas cardiacas o la indicación de reemplazo de la válvula aórtica.
La media de edad era 74±9 años; el 30% sufría diabetes y el 77%, dislipemia; 3 pacientes sufrían cardiopatía isquémica y solo 1 paciente tenía antecedentes de infarto de miocardio. No obstante, en la angiografía coronaria, 16 de los 45 pacientes analizados sufrían estenosis coronaria significativa (10 en 1 vaso, 4 en 2 vasos, 2 en 3 vasos, y 2 enfermedad del tronco coronario izquierdo). Se excluyó a los pacientes con insuficiencia aórtica grave. Los valores ecocardiográficos medios±desviación estándar fueron: velocidad aórtica máxima, 4,2±0,28; gradiente aórtico, 48,2 ± 7,6mmHg; área de la válvula aórtica, 0,78±0,11cm2; fracción de eyección del ventrículo izquierdo, 68%±5,6%, y volumen indexado de la aurícula izquierda, 40,3±13,0ml/m2. Se constató insuficiencia aórtica ≥ 2 en el 17% de los pacientes. Las medianas [intervalo intercuartílico] de las concentraciones de NT-proBNP basales y a los 6 meses fueron 294 [139-656] y 350 [174-875] ng/l respectivamente. Las de hsTnT, 13,0 [8,6-18,0] y 14,1 [8,9-23,2] ng/l.
Los eventos en el primer año de seguimiento fueron: 16 pacientes presentaron síntomas (todos sufrieron insuficiencia cardiaca; 1, angina de pecho y 2, síncope, de los que 1 tuvo que ser ingresado). Se indicó reemplazo de la válvula aórtica a 9 pacientes por los resultados de la ecocardiografía de estrés, a 2 por una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y a los demás, en función de los síntomas. Las indicaciones no se basaron nunca en los datos de los biomarcadores. El médico responsable del tratamiento del paciente y de la toma de decisiones terapéuticas desconocía los valores de la hsTnT, pero conocía los del NT-proBNP.
En el análisis univariable, varios datos ecocardiográficos de referencia, las concentraciones basales de ambos biomarcadores y un cambio> 20% en la dinámica de la hsTnT a los 6 meses (ΔhsTnT> 20%) se relacionaron de manera significativa con la presencia de eventos (tabla 1). Se realizó un análisis de regresión logística binomial y multivariable (eliminación hacia atrás, condicional) para identificar los predictores del riesgo de eventos a 1 año, y se incluyeron la edad, el sexo y las variables con p<0,10 en los análisis univariables, y la velocidad aórtica máxima inicial, considerada clínicamente apropiada en la enfermedad valvular tratada. Se observó que una ΔhsTnT> 20% entre el momento basal y 6 meses después era un predictor independiente de eventos a 1 año (odds ratio=8,23; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,74-39,1; p=0,008), junto con la insuficiencia aórtica ≥ 2+ (p=0,03) y la hsTnT basal (p=0,002) (tabla 1). En un análisis de sensibilidad solo se evaluaba a los pacientes con eventos clínicos, y en un análisis de regresión logística binomial y multivariable (eliminación hacia atrás, condicional) que incluía la edad, el sexo y los valores de los biomarcadores (tanto los basales como los cambios dinámicos), una ΔhsTnT> 20% seguía relacionándose de manera significativa con tales eventos (hazard ratio=5,31; IC95%, 1,27-22,2; p=0,02). Así pues, se recomendó determinar el biomarcador de la hsTnT a intervalos predeterminados de 6 meses para mejorar la predicción de la EA grave asintomática y la toma de decisiones.
Análisis de regresión logística binomial univariable y multivariable (eliminación hacia atrás, condicional) del riesgo de eventos a 1 año
| Análisis univariable | Análisis multivariable | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| OR | IC95% | p | OR | IC95% | p | |
| Edad (años) | 1,04 | 0,98-1,10 | 0,82 | — | — | — |
| Sexo femenino | 0,55 | 0,20-13,7 | 1,48 | — | — | — |
| Diferencia en hsTnT> 20% | 3,91 | 1,29-11,9 | 0,02 | 8,23 | 1,74-39,1 | 0,008 |
| Diferencia en NT-proBNP> 30% | 2,34 | 0,89-6,17 | 0,08 | — | — | — |
| Diferencia en la FEVIa | 0,97 | 0,92-1,02 | 0,20 | |||
| Diferencia en la velocidad aórtica máximaa | 1,06 | 0,96-1,16 | 0,59 | |||
| Volumen indexado de la AI (ml/m2) | 1,07 | 1,02-1,13 | 0,01 | — | — | — |
| Insuficiencia aórtica ≥ 2+ | 5,33 | 1,66-17,1 | 0,005 | 5,73 | 1,24-26,6 | 0,03 |
| hsTnTb basal | 3,37 | 1,72-6,59 | <0,001 | 4,68 | 1,79-12,3 | 0,002 |
| NT-proBNPb basal | 3,19 | 1,69-6,01 | <0,001 | — | — | — |
| FEVI de Simpson basal, por unidad | 0,88 | 0,80-0,97 | 0,01 | — | — | — |
| Velocidad aórtica máxima basal (m/s) | 3,47 | 0,69-17,5 | 0,13 | — | — | — |
AI: aurícula izquierda; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; hsTnT: troponina T de alta sensibilidad; IC95%: intervalo de confianza del 95%; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral; OR: odds ratio.
Estas observaciones coinciden con informes previos que demuestran que la evolución de la concentración de los biomarcadores a lo largo del tiempo podría predecir eventos en pacientes con EA grave asintomática. Henry et al.2 descubrieron que la dinámica de los péptidos natriuréticos era valiosa en este contexto clínico, pero no determinaron otros biomarcadores. El presente estudio destaca el valor de un biomarcador de lesión miocitaria, como la hsTnT, y el valor limitado de un biomarcador de estrés miocárdico, como el NT-proBNP. En realidad, la relación significativa entre la ΔhsTnT> 20% entre el momento basal y los 6 meses y la aparición de eventos era independiente de variables clásicas con importante valor predictivo en pacientes con EA grave asintomática3 (es decir, cambios en la velocidad aórtica máxima, la fracción de eyección y el NT-proBNP), incluso tras ajustar el modelo de regresión con los valores basales de todas estas variables.
Se requieren más estudios para validar esta observación, según la cual podría utilizarse la dinámica de la hsTnT para indicar el reemplazo de la válvula aórtica antes de la aparición de cambios irreversibles en el ventrículo izquierdo. Este enfoque biológico probablemente sea el próximo paso en el tratamiento de los pacientes con EA grave asintomática4,5.
FINANCIACIÓNEl estudio (EF-S) fue financiado por una subvención competitiva de la Societat Catalana de Cardiologia (2014).
CONFLICTO DE INTERESESA. Bayés-Genís ha recibido honorarios de conferencia de Roche Diagnostics. Los demás autores afirman no tener ningún conflicto de intereses.