La dilatación aneurismática auricular izquierda (AI) se asocia habitualmente a valvulopatía reumática1. Nuestro objetivo es definir la incidencia actual de dilatación aneurismática no valvular de la AI y sus características clínicas y ecocardiográficas.
Se consideró «dilatación aneurismática» un diámetro anteroposterior de la AI > 6cm medido con modo M en plano paraesternal. Se revisó el registro de ecocardiografía: 2010-2011. Se excluyeron prótesis, estenosis o insuficiencia mitral más que ligera y constricción pericárdica. Se clasificó a los pacientes en dos grupos: pacientes con dilatación aneurismática de AI con disfunción diastólica (DADD) y aislada (DAA). Se definió disfunción diastólica2 como e’ anular septal < 8cm/s.
Determinaciones ecocardiográficas (tabla): diámetro anteroposterior de AI y su volumen indexado por método de Simpson (apical 4c-2c); volumen auricular derecho, parámetros de función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo, velocidades e’ y S del anillo mitral septal, presión pulmonar, desplazamiento sistólico del plano anular tricuspídeo y gravedad de las regurgitaciones. Se promediaron cinco determinaciones.
Datos clínicos y ecocardiográficos de los pacientes con dilatación aneurismática auricular aislada y con dilatación aneurismática auricular con disfunción diastólica
| DAA (n=18) | DADD (n=25) | p | |
| Edad (años) | 80,11±6,4 | 83,48±7,8 | 0,086 |
| Mujeres | 50,0 | 60,9 | 0,697 |
| Fibrilación auricular | 100 | 100 | 1 |
| Frecuencia cardiaca | 84,33±14,3 | 77,04±12,0 | 0,09 |
| Hemoglobina (mg/dl) | 13,3±2,0 | 12,6±2,0 | 0,289 |
| Hipertensión | 66,7 | 84,0 | 0,275 |
| Diabetes mellitus | 22,2 | 33,3 | 0,430 |
| Dislipemia | 38,9 | 37,5 | 0,927 |
| Tabaquismo | 9,1 | 13,0 | 0,375 |
| Cardiopatía | 33,3a | 32b | 1 |
| Enfermedad pulmonar crónica | 44,4 | 20,8 | 0,101 |
| Digoxina | 7 (38,8) | 5 (20) | 0,301 |
| ARA-II/IECA | 12 (66,6) | 15 (60) | 0,755 |
| Bloqueadores beta | 7 (38,8) | 7 (28) | 0,521 |
| Antagonistas del calcio | 3 (16,6) | 8 (32) | 0,309 |
| Diuréticos | 10 (55,6) | 23 (92) | 0,009 |
| Diámetro AP (mm) | 7,11±1,1 | 6,35±0,7 | 0,021 |
| Volumen de AI/superficie corporal (cc/m2) | 86,98±34,0 | 77,8±23,9 | 0,312 |
| Volumen de AD/superficie corporal (cc/m2) | 70,26±23,2 | 67,57±21,4 | 0,759 |
| Diámetro diastólico del VI (cm) | 4,9±0,7 | 4,9±0,8 | 0,786 |
| Diámetro sistólico del VI (cm) | 3,2±0,6 | 3,2±0,8 | 0,701 |
| FEVI (%) | 64,3±8,1 | 63,1±9,4 | 0,498 |
| Septo interventricular (cm) | 1,0±0,1 | 1,1±0,1 | 0,586 |
| Pared posterior del VI (cm) | 1,0±0,2 | 1,0±0,2 | 0,898 |
| Masa/superficie corporal (g/m2) | 140,98±45,0 | 144,22±47,5 | 0,824 |
| E mitral (cm/s) | 98,28±27,1 | 113,60±22,8 | 0,076 |
| Tiempo de desaceleración de E mitral (ms) | 171,11±65,0 | 191,80±43,6 | 0,035 |
| e’ del anillo septal (cm/s) por DTI pulsado | 9,39±2,0 | 4,96±0,88 | < 0,001 |
| Cociente E/e’ | 10,83±3,3 | 23,44±6,9 | < 0,001 |
| S de anillo mitral (cm/s) por DTI pulsado | 5,00±1,1 | 4,40±1,0 | 0,075 |
| Presión sistólica pulmonar (mmHg) | 45,17±12,5 | 53,12±13,3 | 0,05 |
| TAPSE (mm) | 17,89±3,7 | 17,00±3,7 | 0,367 |
| Insuficiencia tricuspídea 0-I-II-III | 3-12-2-1 | 2-12-6-5 | 0,099 |
| Insuficiencia aórtica 0-I-II-III | 9-9-0-0 | 13-12-0-0 | 0,859 |
| Insuficiencia mitral 0-I-II-III | 1-17-0-0 | 3-22-0-0 | 0,854 |
AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; CI: cardiopatía isquémica; CIA: comunicación interauricular operada; Cor P: cor pulmonale; DAA: dilatación aneurismática auricular aislada; DADD: dilatación aneurismática auricular con disfunción diastólica; DTI: Doppler tisular; EAo: estenosis aórtica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; MCD: miocardiopatía dilatada; MCH: miocardiopatía hipertrófica; TAPSE: desplazamiento sistólico del plano anular tricuspídeo; VI: ventrículo izquierdo.
Los datos expresan, salvo otra indicación, porcentaje, n (%) o media±desviación estándar. Variables continuas, U de Mann-Whitney; variables categóricas, prueba de la χ2; variables ordinales, estadístico exacto de Fisher y prueba de Mantel-Haenszel. Los contrastes son bilaterales (paquete estadístico SPSS v. 17).
Parámetros clínicos: edad, sexo, ritmo, tabaquismo, diabetes mellitus, dislipemia, hemoglobina en sangre, hipertensión, enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía, clase funcional y antecedentes de ingreso por insuficiencia cardiaca.
De 22.555 ecocardiogramas (figura), 644 tenían AI > 6,0cm; 116 (18%) estaban sin lesión valvular mitral significativa; se halló prótesis mitral (43%), estenosis mitral (22%), insuficiencia mitral (9,3%) y calcificación del anillo con repercusión hemodinámica (6,8%). El 80% de los casos sin valvulopatía estaban en fibrilación auricular (FA); 20 (17,2%) tenían e’ > 8 y 18 estaban en FA y constituyeron el grupo de DAA; 96 (82,8%) casos tenían e’ < 8, 82 de ellos en FA, y 25 de estos pacientes emparejados por edad constituyeron el grupo de DADD.
Ecocardiograma en plano de cuatro cámaras apical, flujo de llenado mitral y Doppler tisular en anillo mitral septal de un paciente del grupo dilatación aneurismática auricular aislada (izquierda). Ecocardiogramas de pacientes del grupo dilatación aneurismática auricular aislada (centro) y dilatación aneurismática auricular con disfunción diastólica (derecha) DAA: dilatación aneurismática auricular aislada; DADD: dilatación aneurismática auricular con disfunción diastólica.
Las diferencias entre los grupos DAA y DADD (tabla) en los parámetros clínicos no fueron significativas. Tampoco en diámetros, grosor parietal y fracción de eyección. El diámetro anteroposterior de la AI fue superior en el grupo DAA, pero el volumen fue similar. Los pacientes del grupo DAA mostraban una onda e’ superior a la esperada para su edad (9,39cm/s) y mayor que el grupo DADD. La velocidad E y el E/e’ del grupo DAA fueron inferiores a los del grupo DADD. Un cociente E/e’ > 15 se halló con menos frecuencia en el grupo DAA (el 16,6 frente al 92%). La presión pulmonar sistólica fue menor en el grupo DAA. Dentro de este grupo, los pacientes sin enfermedad pulmonar crónica (66,6%) tenían menor presión pulmonar sistólica (36 frente a 58mmHg; p<0,001) y mayor desplazamiento sistólico del plano anular tricuspídeo.
En el grupo DAA, el antecedente de insuficiencia cardiaca fue menos frecuente (el 33 frente al 75%; p=0,007), la clase funcional fue mejor (clase < II, el 69 frente al 36%) y el tratamiento diurético se utilizó menos (el 55,5 frente al 92%). Excluyendo a los pacientes con enfermedad pulmonar crónica, en el grupo DAA sólo 1 paciente tenía insuficiencia cardiaca y todos, clase funcional I o II.
Actualmente la mayoría de las aurículas aneurismáticas siguen apareciendo en pacientes con afección mitral. Aun así, un 18% de ellas aparece en pacientes sin lesión valvular significativa. La FA, presente en el 80% de estos, justifica en parte la dilatación auricular. Aunque no se pudo precisar su duración, la edad de los pacientes asegura un tiempo largo para confirmar esta posibilidad.
Según las guías, un volumen auricular aumentado sin valvulopatía refleja disfunción diastólica, presiones elevadas2, mala situación clínica y mal pronóstico3. Esto no se cumple en el 17% de nuestros casos con dilatación no valvular. Siguiendo las guías, pacientes con dilatación auricular y e’ > 8 son atletas o sufren constricción pericárdica, inaplicable a estos casos. Un remodelado auricular4 sin aumento de presión auricular lo puede explicar. Otra posibilidad es un comportamiento paradójico de e’ en presencia de disfunción diastólica.
Las similares incidencias de factores de riesgo, de cardiopatía e incluso una velocidad S del anillo disminuida en ambos grupos indican que debe haber cierto grado de afección miocárdica en ambos grupos. Es posible que en el grupo DAA haya un patrón «seudonormal» en la onda e’ asociado a la FA con dilatación aneurismática. Al no contraerse la aurícula, todo el desplazamiento anular sucede en protodiástole, y podría ser más rápido por la gran dilatación auricular. Además, cuanto más dilatada esté la AI, permite cargas mayores sin tanto incremento de presión y, por lo tanto, con menos clínica. En todo caso, los pacientes con DAA han de tener mejor función diastólica y menor presión, ya que su clase funcional, el antecedente de insuficiencia cardiaca y los requerimientos terapéuticos son marcadamente menores. De hecho, en este grupo sólo los pacientes con enfermedad pulmonar crónica tuvieron deterioro clínico.
El estudio tiene las limitaciones de ser retrospectivo y sin medidas invasivas. La definición de «aurícula aneurismática» es arbitraria. Otros trabajos estudian «aurícula izquierda gigante». Habría sido mejor usar el volumen auricular, pero su codificación lo hizo imposible. Numerosos pacientes tienen insuficiencia mitral leve que podría tener relevancia si su gravedad aumentara con el esfuerzo.
La dilatación aneurismática auricular no siempre se asocia a enfermedad valvular mitral. Puede asociarse a FA y edad avanzada, frecuentemente en pacientes con disfunción diastólica y mala situación clínica. Algunos ancianos con aurículas aneurismáticas tienen buena situación funcional y presión pulmonar normal, y se puede identificarlos por una onda e’ paradójicamente elevada. Dada la tendencia a desaparecer de la cardiopatía reumática y el envejecimiento de la población, estas dilataciones auriculares aneurismáticas no valvulares serán cada vez más frecuentes.
A los Dres. S. Ruiz Leria, A. Megías Saez y A. García Martin, del Servicio de Cardiología, y Alfonso Muriel, del Servicio de Bioestadística del Hospital Ramón y Cajal, Madrid.