Se ha demostrado que los anticoagulantes orales de acción directa, tanto en ensayos clínicos como en estudios de la «vida real», son igual o más seguros y eficaces que los antagonistas de la vitamina K (AVK) en la prevención de fenómenos embólicos, por lo que las guías de práctica clínica1 las recomiendan como la primera opción de tratamiento anticoagulante. Sin embargo, su uso en España es escaso, inferior a la media de los países de nuestro entorno2. En ello pueden influir las restricciones impuestas por la administración sanitaria2, pero pueden existir otros factores relacionados con las actitudes de los profesionales, como se ha señalado en algún análisis3. Nuestro objetivo es analizar la percepción de los cardiólogos en España sobre la calidad de la anticoagulación con AVK, y comparar dicha percepción con la situación real en su medio.
Para ello, se realizó un estudio en el que se invitó a participar a los servicios de cardiología de todos los hospitales públicos de nuestro país. Aceptaron 171 centros y fueron los jefes de servicio los que seleccionaron a los cardiólogos de su equipo que participarían en él. Entre abril y mayo de 2018, un encuestador de una empresa externa entrevistó a 588 cardiólogos, sin que estos recibieran ninguna indicación previa de los objetivos del estudio. Se les solicitó que accedieran a la historia clínica de un paciente con fibrilación auricular no valvular (FANV) anticoagulado con AVK visto ese día en la consulta y consultaran su INR y su tiempo en rango terapéutico (TRT). Asimismo se les pidió que recordaran a los últimos 4 pacientes con FANV tratados con AVK vistos en su consulta y que recordaran cuántos de esos 4 pacientes estaban correctamente anticoagulados (TRT mayor o menor del 65% en los 6 meses previos). Todas las entrevistas se realizaron al final de la consulta, con consentimiento previo del cardiólogo para ello. La comparación entre los resultados se realizó mediante el test de la t de Student para la comparación de las medias y el de la χ2 para la comparación de proporciones. Se consideró estadísticamente significativa una p<0,05.
Se realizaron entrevistas a 588 cardiólogos de 171 servicios de cardiología de España, distribuidos por todas las comunidades autónomas. Un 37% de los encuestados eran mujeres y el 49% de los cardiólogos tenía menos de 40 años. El 33% de los cardiólogos no pudieron acceder directamente a la historia clínica, en papel o electrónica, ni al control del INR y del TRT, con una notable variabilidad entre las distintas comunidades autónomas (p <0,001). El tiempo requerido para evaluar el INR y el TRT fue 1,16±1,40min. El TRT medio fue del 56,2±23,6%, también con variaciones entre comunidades autónomas (tabla 1), entre el 39% de las Islas Canarias y el 70,8% de la Comunidad Foral de Navarra (p <0,001). Solo el 36% de los pacientes tenían un TRT adecuado, superior al 65%, y el 64% de los casos estaban mal anticoagulados (figura 1A). En cambio, cuando respondieron a la pregunta de cuál era su impresión sobre la calidad de la anticoagulación en los últimos 4 pacientes con FANV tratados con AVK (n=756), la proporción de mal control (TRT <65%) fue de solo el 36% (272 de 756) (figura 1B). Estos resultados fueron similares en todas las comunidades autónomas. Tampoco hubo diferencias entre los datos reales y la percepción de los cardiólogos por sexo o franja de edad. Los cardiólogos varones pensaban tener bien controlados al 66,3% de sus pacientes (en la realidad, solo al 35,4%) y las mujeres, al 63,1% (por un 34,8% en la realidad). Por franjas de edad, esas cifras fueron del 67,3 frente al 35,2% en la de menores de 40 años, del 66,3 frente al 34,4% en la de 40-55 años, y del 62,5 frente al 37,8% en la de mayores de 55 años.
Tiempo en rango terapéutico en general y por comunidad autónoma
| Canarias | 39,0±35,6% |
| Aragón | 43,7±20,6% |
| Comunidad de Madrid | 45,6±25,2% |
| Castilla-La Mancha | 52,8±18,2% |
| Extremadura | 54,1±16,4% |
| Comunidad Valenciana | 54,3±24,4% |
| Media de España | 56,2±23,6% |
| Galicia | 57,5±22,4% |
| Andalucía | 58,7±22,4% |
| Cataluña | 59,1±25,4% |
| País Vasco | 59,6±21,2% |
| Islas Baleares | 60,0±16,7% |
| Cantabria | 62,0±11,6% |
| Castilla y León | 64,9±17,5% |
| Principado de Asturias | 67,8±11,6% |
| Región de Murcia | 69,5±12,6% |
| Comunidad Foral de Navarra | 70,8±10,6% |
Nuestro estudio pone de manifiesto que la calidad de la anticoagulación con AVK en pacientes con FANV seguidos en consultas de cardiología en España es pobre e incluso peor que la descrita en recientes estudios realizados en nuestro país4,5. En efecto, en estos trabajos4,5, en torno al 40-50% de los pacientes tenían un TRT <65%, mientras que en el presente estudio esa proporción sube al 64%. E incluso se constata que en casi un tercio de las consultas el cardiólogo no podía acceder al INR o el TRT. Sin embargo, esta realidad contrasta con la percepción optimista de los cardiólogos encuestados, que pensaban que tenían bien controlados al 64% de los pacientes, casi el doble del resultado real. Aun con las limitaciones de este estudio, con la falta de aleatorización de los cardiólogos participantes, es claro que existe una notable disparidad entre la realidad y la percepción de los cardiólogos sobre la calidad de la anticoagulación con AVK, y ello puede influir, añadido al resto de las razones antes expuestas2, en la baja utilización de anticoagulantes orales de acción directa en nuestro entorno.
CONFLICTO DE INTERESESEste estudio se ha realizado por la Agencia de Investigación de la Sociedad Española de Cardiología gracias a una beca no condicionada de Daiichi-Sankyo. Todos los autores han recibido honorarios de la Sociedad Española de Cardiología por su participación en el comité científico del estudio.