Detección mediante Doppler color de los puentes de arteria mamaria interna y valoración funcional de su permeabilidad

INTRODUCCIÓN La arteria mamaria interna (AMI) se ha convertido en el vaso de elección en la cirugía de derivación coronaria, al poseer una elevada tasa de permeabilidad a largo plazo y ofrecer un mejor pronóstico en comparación con la vena safena ^1,2 . Los puentes coronarios de AMI se evalúan habitualmente de forma invasiva, mediante cateterismo cardíaco, pero existen recientes trabajos que indican que es posible una evaluación no invasiva de la permeabilidad de los puentes de AMI mediante ecocardiografía, sobre todo transesofágica ^3,4 , pero también transtorácica ^5-15 . Sin embargo, son escasos los datos existentes sobre la posible utilidad de la ecocardiografía transtorácica en la evaluación funcional de puentes coronarios de AMI mediante ecocardiografía transtorácica. En este trabajo se describe la capacidad de un sistema de ecocardiografía Doppler transtorácico de alta frecuencia en la evaluación funcional de los puentes coronarios de AMI.

MÉTODOS

Pacientes Se estudiaron 22 pacientes sometidos previamente a cirugía de revascularización coronaria con anastomosis de la AMI izquierda a la arteria coronaria descendente anterior que fueron enviados consecutivamente al laboratorio de ecocardiografía de nuestro centro. Nueve pacientes se encontraban hospitalizados con el diagnóstico de angina, y los restantes 13 casos se encontraban asintomáticos y fueron estudiados en el contexto de una revisión reglada. En 15 pacientes (grupo A), el estudio ecocardiográfico se realizó durante el primer año tras la intervención (4 ± 2 meses tras la cirugía), mientras que los restantes 7 pacientes se estudiaron al menos un año (114 ± 29 meses) tras la cirugía (grupo B).

Estudio ecocardiográfico El ecocardiograma Doppler se realizó mediante abordaje transtorácico con un equipo Acuson Sequoia C256 (Acuson, Mountain view, EE.UU.). El transductor (sonda de 5 MHz) se colocó en la región paraesternal, en el segundo o tercer espacio intercostal izquierdo, con el paciente en posición de decúbito supino.

Evaluación del flujo coronario Se consideró haber detectado el flujo del puente de AMI ante la visualización de una estructura tubular con un patrón bifásico (sistólico/diastólico) del flujo sanguíneo. En los pacientes en los que se visualizó el flujo del puente de AMI, se administró dipiridamol i.v. (0,5 mg/kg) en ausencia de contraindicaciones. Se midieron las velocidades máximas de las ondas sistólica y diastólica en condiciones basales y 5 min después de la administración de dipiridamol, considerándose como reserva funcional el cociente entre la velocidad diastólica después y antes de la administración de dipiridamol.

Cateterismo cardíaco Se realizó estudio coronariográfico en 9 pacientes (en los 7 pacientes del grupo B y en 2 pacientes del grupo A que se encontraban sintomáticos), y en estos 9 pacientes el puente de AMI se encontraba permeable y sin lesiones significativas. En los restantes 13 pacientes no se consideró indicada la realización de coronariografía, al ser pacientes asintomáticos y haber transcurrido poco tiempo desde la revascularización (menos de 6 meses).

Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con ayuda del programa informático JMP 3.0.1. (SAS Institute, Inc.). Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar, y las variables cualitativas como porcentajes (proporciones). Para comparar las variables cuantitativas antes y después de la administración de dipiridamol se empleó la comparación de medias con medidas repetidas. Las asociaciones se consideran como estadísticamente significativas ante un valor de p menor de 0,05.

RESULTADOS

Características basales Las características basales se resumen en la tabla 1. Flujo de los puentes de AMI Se visualizó de forma adecuada el puente de AMI, con un patrón de flujo sanguíneo bifásico (sistó-lico/diastólico) en 16 de los 22 pacientes (73%); en 6 de aquéllos, se había comprobado mediante cateterismo la permeabilidad del puente. En 6 pacientes, no se detectó el puente de mamaria; en 3 de estos 6 pacientes se había comprobado mediante cateterismo la permeabilidad del puente de mamaria, mientras que en los otros 3 no se había realizado coronariografía. Las velocidades máximas de las ondas sistólica y diastólica fueron de 38 ± 13 y de 37 ± 15 cm/s, respectivamente. El cociente entre las velocidades máximas diastólica y sistólica fue de 0,87 ± 0,45, siendo mayor la velocidad diastólica que la sistólica en 5 de los 16 pacientes (31%) en condiciones basales.

Evaluación funcional del puente de mamaria Se administró dipiridamol a 11 de los 16 pacientes (69%). En estos 11 pacientes, las velocidades sistólica y diastólica se incrementaron de 32 ± 8 a 43 ± 14 cm/s (p = 0,0429), y de 25 ± 8 a 50 ± 17 cm/s (p = 0,0002), respectivamente (figs. 1A y B). En la figura 2 se expone el patrón de flujo en un paciente en condiciones basales y tras la administración de dipiridamol. El cociente entre las velocidades diastólica y sistólica antes y después de la administración de dipiridamol fue de 0,81 ± 0,32 y de 1,25 ± 0,48 cm/s, respectivamente (p = 0,021). La velocidad diastólica fue mayor que la sistólica en 2 (18%) y 8 (73%) pacientes antes y después de la administración de dipiridamol (p = 0,008). Los cocientes entre los valores basales y tras la administración dipiridamol para las velocidades sistólica y diastólica fueron de 1,33 ± 1,22 y de 2,03 ± 1,46 cm/s, respectivamente.

DISCUSIÓN

Visualización del puente de arteria mamaria interna La visualización del puente de AMI fue posible en el 73% de los pacientes (16 de 22), una proporción similar a la referida en estudios similares con ecocardiografía transtorácica ^5-17 . El hecho de que los 3 pacientes en los que no se detectó el puente mediante Doppler y en los que se había realizado coronariografía la AMI se encontrara permeable indica que la falta de visualización del puente de AMI se debe fundamentalmente a limitaciones técnicas, y no a la ausencia de permeabilidad del puente. En algunos casos, la imagen obtenida permitió la reconstrucción anatómica de todo el puente coronario (fig. 3), de forma similar a como recientemente ha sido publicado por Ehrsam et al ¹⁸ .

Se conoce que la AMI no pontada tiene un patrón de flujo sistólico, las arterias coronarias nativas un patrón bifásico (sistólico/diastólico) típico con predominio diastólico y la AMI anastomosada a las arterias coronarias un patrón bifásico sistólico y diastólico, aunque con un predominio diastólico menos claro que en las coronarias nativas ¹⁷ . En la presente serie, el flujo en condiciones basales mostró una velocidad sistólica superior a la diastólica, y un predominio diastólico tan sólo en el 31% de los pacientes. Este hallazgo puede explicarse, al menos en parte, por la colocación del transductor en la región paraesternal, en el segundo o tercer espacio intercostal izquierdo, ya que se ha descrito que el cociente entre la velocidad diastólica y sistólica en puentes coronarios de AMI es menor en la región proximal del puente, en comparación con el segmento distal ^19,20 .

Evaluación funcional del puente de mamaria En arterias coronarias nativas, el flujo sanguíneo puede incrementarse desde dos hasta cinco veces sobre el valor basal cuando se incrementan las demandas miocárdicas de oxígeno ²¹ . En este trabajo, se administró dipiridamol a 11 pacientes. En todos se observó un incremento del flujo sanguíneo, fundamentalmente en el componente diastólico, encontrándose estos hallazgos en concordancia con los estudios sobre reserva coronaria con Doppler intravascular. La velocidad diastólica se incrementó en 2,03 ± 1,46 veces tras la administración de dipiridamol, encontrándose en el límite inferior de la normalidad de los valores correspondientes a la reserva de flujo coronario en arterias coronarias nativas ²¹ . Se ha sugerido que los puentes de mamaria permiten un menor incremento del flujo sanguíneo en comparación con los puentes coronarios de vena safena ²² , pero también se ha demostrado que aunque la reserva de flujo coronario puede encontrarse comprometida en el período postoperatorio precoz, se produce una recuperación a lo largo de las sucesivas semanas o meses ^5,23 .

Limitaciones del estudio Este estudio tiene varias limitaciones que deben ser consideradas. En primer lugar, aunque en los pacientes asintomáticos del grupo A presumiblemente el puente de AMI se encontrase permeable, no se realizó cateterismo cardíaco en todos ellos. En segundo lugar, con esta técnica no se pudo obtener el flujo coronario en valores absolutos, sino como velocidades de flujo, debido a que la medición fiable del diámetro de los puentes no fue posible. Esta misma limitación es atribuible a la evaluación funcional de los puentes de mamaria, que no se ha obtenido a través de valores absolutos de flujo, sino de cambio de velocidades de flujo.

Conclusiones A pesar de sus limitaciones, este estudio demuestra que la evaluación morfológica y funcional de los puentes coronarios de AMI puede realizarse de forma no invasiva mediante Doppler transtorácico y con la administración de dipiridamol. Queda pendiente, no obstante, la validación de esta técnica con medición de reserva de flujo coronario realizada mediante Doppler intravascular.