Palabras clave
INTRODUCCION
La muerte súbita (MS) es la complicación más dramática de la miocardiopatía hipertrófica (MCH), con una incidencia variable según las series y la edad de los afectados1. En los últimos años, la identificación de diversos marcadores asociados con la MS ha permitido estratificar a los pacientes según el riesgo de desarrollo de esta complicación2,3.
La utilización del desfibrilador automático implantable (DAI) ha sido beneficiosa en la reducción de la MS en diferentes cardiopatías4. Sin embargo, en el caso de la MCH, los datos disponibles son menos consistentes, las series de pacientes son pequeñas y los seguimientos, cortos. En estos trabajos, el principal motivo de implantación del DAI es la prevención secundaria tras una MS reanimada o una taquicardia ventricular sostenida5,6. No obstante, la publicación de los resultados de un registro retrospectivo multicéntrico7 con un número importante de pacientes, en el que se constata el beneficio del DAI tanto en prevención primaria como secundaria8, plantea la ampliación de las indicaciones de DAI en esta enfermedad.
A pesar de la publicación de guías de tratamiento, el empleo del DAI es heterogéneo en los diferentes países9; de ahí el creciente interés en la realización de registros sobre su utilización10. Estas diferencias son más acentuadas en el contexto de la MCH, ya que no disponemos de criterios uniformes para su implantación11.
Los objetivos del presente trabajo han sido conocer las características de los pacientes a los que se implanta DAI por MCH en nuestro país, analizar la incidencia del tratamiento y evaluar las variables asociadas con la necesidad de utilizar tratamientos adecuados.
MÉTODOS
Pacientes
El estudio se realizó en 3 centros españoles con consultas dedicadas al tratamiento de pacientes con MCH. Se incluyó a 726 pacientes (436 varones, 50 ± 19 años) diagnosticados de MCH, que se encontraban en seguimiento entre enero de 2000 y noviembre de 2005 (tabla 1). De ellos, 45 eran portadores de un DAI (6,2%) (28 varones y 17 mujeres; edad en el momento del implante, 43 ± 20 años). Se emplearon protocolos de diagnóstico y estratificación de riesgo comunes. El criterio para el diagnóstico de MCH fue la presencia de un grosor parietal del ventrículo izquierdo ≥ 11 mm, en ausencia de otra causa que pudiera condicionar hipertrofia ventricular; en caso de familiares de primer grado de afectados, se siguieron los actuales criterios propuestos12. De toda la población seguida en las consultas, en 45 pacientes se había implantado un DAI, bien por prevención secundaria (MS reanimada o taquicardia ventricular sostenida) o por prevención primaria (ante la presencia de factores de riesgo de MS).
Métodos experimentales
El protocolo de estratificación de riesgo de los 3 centros consiste en una anamnesis dirigida y la realización de un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, un estudio ecocardiográfico, una ergometría sobre tapiz rodante limitada por síntomas y un Holter-ECG. En todos los pacientes en seguimiento en las consultas de los 3 centros se realiza una valoración del riesgo de MS anual. Se definieron como factores de riesgo de MS: MS reanimada, taquicardia ventricular sostenida, antecedentes familiares de MS, síncope recurrente sin causa aparente, hipertrofia ventricular ≥ 30 mm, gradiente en el tracto de salida ventricular izquierdo > 30 mmHg en reposo13, respuesta anormal de la presión arterial con el esfuerzo en < 45 años (considerada como la incapacidad para aumentar la presión arterial sistólica [PAS] en 25 mmHg durante la prueba14) y taquicardia ventricular no sostenida en el registro Holter-ECG (3 o más latidos ventriculares con una frecuencia ≥ 120 lat/min y de duración < 30 s)1-3,10.
Los pacientes fueron evaluados periódicamente en las consultas monográficas de cada centro. En el caso de los portadores de DAI, los seguimientos se realizaron al menos cada 3-6 meses o ante la sospecha o la evidencia de terapias adecuadas, según el criterio del médico responsable. Se analizaron los ECG intracardiacos almacenados en los dispositivos. Los tratamientos apropiados se clasificaron, según el tipo de arritmia que lo provocaba, en fibrilación ventricular o taquicardia ventricular (TV) sostenida, y los inapropiados en taquicardia sinusal y fibrilación auricular. Además, se recogieron los tratamientos inapropiados por disfunción del dispositivo o complicaciones relacionadas con éste.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar (DE) y las variables discretas, como porcentajes. Para el estudio de asociación entre una variable continua y una discreta se utilizó el análisis de la varianza (ANOVA). Las variables discretas se compararon mediante el test de la χ². Se evaluó la influencia de las diferentes variables estudiadas sobre la aparición de terapias del DAI; para ello se empleó el análisis de regresión de Cox con el cálculo del riesgo relativo (RR) y su intervalo de confianza (IC) del 95%. Asimismo, se desarrollaron curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, que se compararon con el test de rangos logarítmicos. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOS
En 45 de los 726 pacientes (6,2%) se les había implantado un DAI. La edad media en el momento del implante fue de 42,8 ± 20,3 años; 28 de ellos eran varones (62,2%). Veinte pacientes (44,4%) presentaban MCH obstructiva. El grosor máximo fue de 25,1 ± 6,8 mm. En 14 de los 45 pacientes (31,1%) se realizó un estudio electrofisiológico previo al implante; en 9 de ellos (64,3%) se indujo una taquicardia ventricular sostenida, mientras que en sólo uno provocó fibrilación ventricular (7,1%). La indicación fue la prevención secundaria en 18 pacientes (40,0%), en 8 de ellos por MS reanimada (en 7 se había observado fibrilación ventricular) y en los otros 10 por taquicardia ventricular sostenida. Por otra parte, se indicó el DAI en 27 pacientes (60,0%) como prevención primaria. En la tabla 1 se resumen el número de implantes, las indicaciones, el número y las causas de tratamientos adecuados en cada centro, así como el número de pacientes con tratamientos inadecuados.
Respecto a los marcadores de riesgo de muerte súbita, 18 pacientes (40,0%) tenían antecedentes de MS reanimada o historia de TV sostenida, 14 pacientes (31,1%) tenían antecedentes familiares de MS; 21 (46,7%), síncope recurrente; 13 (28,9%), hipertrofia severa; 20 (44,4%), gradiente significativo; 25 (55,6%) presentaron una respuesta tensional anormal en la ergometría, aunque sólo 19 de ellos eran < 45 años, y 29 pacientes (64,4%), TV no sostenida en el Holter. En la tabla 2 se reflejan los factores de riesgo de MS de los pacientes estudiados. De los 45 pacientes portadores de DAI, 2 (4,4%) presentaban 5 de los 7 factores de riesgo registrados, 8 (17,8%) presentaban 4 de los factores, 23 (51,1%) presentaban 3 factores, 10 pacientes (22,2%) presentaban 2 factores de riesgo, mientras que sólo 2 pacientes (4,4%) presentaban un factor. Un dato interesante es que los pacientes que habían presentado una MS reanimada o una TV sostenida mostraban un menor número de factores de riesgo que aquellos en los que se había implantado un DAI en prevención primaria (1,94 ± 1,18 frente a 2,96 ± 0,84 factores; p = 0,002) (sin contar el antecedente personal de MS reanimada o TV sostenida como factor de riesgo en este análisis).
Con respecto al tratamiento, 13 pacientes (28,9%) recibían tratamiento con amiodarona en el momento del implante y 29 (64,4%) tomaban bloqueadores beta.
La mediana de seguimiento fue de 32 meses (percentiles 25-75, 19-55 meses) (todos con un seguimiento > 6 meses) y fue superior en pacientes de prevención secundaria respecto a los de prevención primaria (22 [11-42] frente a 51 [29-84] meses; p = 0,004). Durante el seguimiento, 14 pacientes (31,1%) fueron tratados con amiodarona y 38 (84,4%) con bloqueadores beta. Se produjeron 2 fallecimientos en pacientes con insuficiencia cardiaca previa de 71 y 73 años, a los 69 y 50 meses del implante, respectivamente. Ambos habían presentado descargas adecuadas por TV sostenida en el primer año postimplante. En total, 10 de los 45 pacientes (22,2%) recibieron al menos un tratamiento adecuado, que se aplicó en el primer mes postimplante en 3 pacientes, en el primer año en otros 5, y a los 22 y 57 meses tras el implante en los 2 pacientes restantes. La arritmia que indujo el tratamiento con DAI fue fibrilación ventricular en 2 pacientes y taquicardia ventricular sostenida en el resto de casos (8 pacientes). Al analizar los tratamientos según la indicación del DAI, se observó que en prevención secundaria (18 pacientes) se utilizó un tratamiento adecuado en 9 ellos (50,0%), en 3 de los 8 con antecedentes de MS reanimada (37,5%) y en 6 de los 10 con antecedentes de TV sostenida (60,0%), mientras que sólo se observó en uno de los 27 pacientes (3,7%) con DAI como prevención primaria de MS. La tasa anual de tratamientos adecuados fue del 11,1% en prevención secundaria y del 1,6% en prevención primaria. En la tabla 3 se describe el número de terapias en cada paciente.
En la tabla 4 se muestra la relación entre los diferentes factores de riesgo y la aparición de terapias adecuadas. La incidencia de terapias adecuadas fue mayor en los pacientes con antecedentes de TV sostenida o MS reanimada (RR = 13,3; IC del 95%, 1,7-106,2; p = 0,014). El análisis de supervivencia no mostró diferencias significativas en función del resto de factores de riesgo. No hubo diferencias significativas entre los pacientes con y sin necesidad de tratamiento con DAI respecto al número de factores de riesgo (3,4 ± 1,1 con tratamiento frente a 2,8 ± 0,8 sin tratamiento; RR = 1,68; IC del 95%, 0,86-3,28; p = 0,133). En la figura 1 se muestran las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier de pacientes con indicación por prevención primaria y secundaria (test de rangos logarítmicos; p = 0,004).
Fig. 1. Gráfico de supervivencia libre de un primer tratamiento adecuado. Diferencias entre prevención primaria y secundaria (test de rangos logarítmicos; p = 0,004).
Se observaron tratamientos inadecuados en 13 pacientes (26,6%), por taquicardia sinusal (8 casos), fibrilación auricular rápida (3 casos) y sobresensado de la onda T (2 casos). Un paciente presentó una endocarditis por infección del DAI y precisó la retirada del dispositivo (tabla 1).
DISCUSION
Ésta es la primera gran serie que analiza las indicaciones y los resultados del implante de DAI en una población española con MCH. Constituye una de las series mayores de DAI en MCH publicadas hasta el momento7,15-17.
No hay estudios controlados que hayan demostrado la utilidad de la implantación de DAI en la MCH, y la experiencia está basada en resultados con series cortas de pacientes, fundamentalmente en prevención secundaria. A pesar de una estratificación de riesgo completa basada en los marcadores de riesgo conocidos, la identificación precisa de los individuos en riesgo y la indicación del DAI es en ocasiones complicada18. En el presente estudio, el porcentaje de implantación de DAI es bajo (6,2%), pero similar al de la mayoría de las series publicadas15,16,19,20. No obstante, el porcentaje varía ciertamente entre los tres centros analizados, desde un mínimo de un 3,6% hasta un máximo de un 11,9%. Esta variación podría indicar una falta de acuerdo en los criterios de implante, auque también podría reflejar ciertas diferencias entre las poblaciones de cada centro. En este sentido, se observa una relación inversa entre el porcentaje de pacientes a los que se implanta un DAI y el número de pacientes evaluados en cada centro. Es posible que los pacientes de mayor riesgo o complejidad sean inicialmente remitidos a una consulta monográfica y, a medida que se aumenta el número, disminuye el grado de selección de la población. Esta teoría está apoyada por el hecho de que la media de factores de riesgo de los pacientes con DAI de los 3 centros es muy similar. Diversos estudios han demostrado que el pronóstico de la MCH en poblaciones no seleccionadas es globalmente benigno21-23.
En el presente estudio, la indicación del implante fue en un 40% de los casos prevención secundaria y en un 60%, primaria. En la tabla 2 se comprueba que el número de factores de riesgo por paciente fue prácticamente igual en los 3 centros (media de 3 factores por paciente). Diversos autores recomiendan la implantación de DAI como prevención primaria en pacientes con MCH con 2 o más factores de riesgo de MS, e incluso en determinados pacientes con un único factor de riesgo3,24. Según estas recomendaciones, los criterios empleados en el presente estudio fueron correctos, aunque podrían considerarse en cierta manera restrictivos. Algunos autores defienden una postura menos restrictiva del uso del DAI8.
El principal factor de riesgo que se asoció con la aparición de terapias adecuadas fue la presencia de antecedentes personales de MS reanimada o TV sostenida. Estos datos confirman, por tanto, la utilidad del DAI en prevención secundaria en la MCH7,25. La tasa anual de terapias adecuadas fue del 11,1% en prevención secundaria y del 1,6% en prevención primaria, cifras comparables con las publicadas en otras series en el caso de la prevención secundaria7, pero probablemente bajas para la prevención primaria7,15,16. Una de las limitaciones de los estudios sobre el beneficio del DAI en la prevención primaria de MS en esta enfermedad es el número reducido de pacientes y los seguimientos cortos. Hemos de tener en cuenta que, aunque la tasa anual de tratamientos adecuados sea baja, la mayor parte de los pacientes a los que se implanta un DAI por MCH son jóvenes, con una esperanza de vida prolongada si no se produce una MS. Por otro lado, es importante identificar correctamente a los candidatos, ya que este tratamiento no está exento de complicaciones.
De forma paradójica, los pacientes que habían presentado una MS reanimada o TV sostenida mostraban menor número de factores de riesgo que los que tenían un DAI en prevención primaria (1,94 ± 1,18 frente a 2,96 ± 0,84 factores; p = 0,002). De hecho, el principal factor de riesgo que se asoció con la aparición de terapias adecuadas fue la presencia de antecedentes personales de MS reanimada o taquicardia ventricular sostenida. Este dato refleja la dificultad de identificar correctamente a los pacientes en riesgo y efectuar una prevención primaria eficaz en la MCH. La frecuencia e importancia de los factores de riesgo varían seg ún diferentes poblaciones, grupos de edad y, probablemente, en función de la mutación causante de la enfermedad2,3,26-30. El hecho de haber presentado un episodio de fibrilación ventricular o TV sostenida sintomática hace que en ocasiones no se considere necesaria o adecuada la búsqueda de factores de riesgo adicionales. Esto es especialmente cierto en cuanto a la realización de la prueba de esfuerzo. Se realizó prueba de esfuerzo en 11 de los 18 pacientes de prevención secundaria, frente a 26 de los 27 de prevención primaria.
Como se refleja en la tabla 3, un porcentaje importante de los pacientes que requirieron una terapia adecuada tenía algún tipo de enfermedad asociada, en particular aneurisma ventricular, cardiopatía isquémica o disfunción sistólica. Quizá, la presencia de dichas enfermedades module la necesidad de terapias adecuadas en los pacientes con MCH. Por otra parte, la presencia de TV monomórfica sostenida es un hallazgo poco frecuente en la MCH y se asocia en muchas ocasiones con la presencia de aneurismas apicales en pacientes con obstrucción medioventricular22,26,31. En nuestra serie, la TV sostenida fue la indicación más frecuente para la implantación de DAI en el grupo de prevención secundaria, además de ser también el desencadenante más frecuente de terapias adecuadas del dispositivo. Ocho de las 10 terapias adecuadas fueron desencadenadas por episodios de TV sostenida. Esta observación dificulta la asunción de que la descarga apropiada del DAI pueda ser equiparada a un episodio de MS, dado que algunos pacientes podrían presentar episodios de TV sostenida bien tolerados.
Se observó una alta incidencia de tratamientos inadecuados, fundamentalmente desencadenados por taquicardia sinusal y arritmias supraventriculares. Este dato apoya el uso de tratamientos farmacológicos dirigidos al control de la frecuencia cardiaca (bloqueadores beta) y la prevención de las arritmias (bloqueadores beta y amiodarona) en pacientes portadores de DAI. Los bloqueadores beta son útiles en pacientes jóvenes para evitar frecuencias sinusales elevadas que podrían condicionar un tratamiento inadecuado. También es importante el control de situaciones coadyuvantes, como el hipertiroidismo, que puede aparecer a consecuencia del empleo previo de amiodarona, como ha sucedido en alguno de nuestros pacientes. El desencadenamiento de una terapia ante una fibrilación auricular de reciente comienzo, aunque teóricamente es inadecuada, podría tener efectos beneficiosos. La fibrilación auricular se ha asociado con morbimortalidad en pacientes con MCH32,33. Las descargas inapropiadas en relación con la disfunción del dispositivo han sido también relativamente frecuentes. Por todo ello, a la hora de decidir el implante de un DAI hemos de tener en cuenta que la tasa de descargas inapropiadas puede ser elevada, incluso con un ajuste óptimo de los parámetros del DAI.
Serán necesarios nuevos estudios con un mayor número de pacientes y un seguimiento clínico prolongado para valorar el beneficio de uso de DAI en prevención primaria en la MCH. En este sentido, es importante continuar el estudio de nuevos marcadores de riesgo de MS. El desarrollo de la ecocardiografía y, fundamentalmente, la resonancia cardiaca con contraste podrían proporcionar información relevante sobre determinadas características tisulares que parecen estar relacionadas con una evolución clínica desfavorable34,35. Las técnicas de biología molecular y descubrimiento de mutaciones de alto riesgo permitirán, previsiblemente, mejorar la correcta identificación de los pacientes en riesgo de muerte súbita36,37.
CONCLUSIONES
Un pequeño porcentaje de pacientes (6,2%) con MCH es portador de un DAI en nuestro medio. Este porcentaje es similar al publicado por otros grupos. No obstante, hay una importante variación en el empleo del DAI entre diferentes centros de nuestro país. Fundamentalmente, el porcentaje de pacientes portadores de DAI varía en función del grado de selección de la población de origen. La incidencia de tratamientos adecuados es elevada en prevención secundaria (50% en 3 años). Es necesario un seguimiento más prolongado para evaluar el impacto de este tratamiento en prevención primaria.
Véase editorial en págs. 527-30
Lorenzo Monserrat recibe financiación de una «Ayuda a la investigación de la Fundación Sanofi-Aventis». Lorenzo Monserrat y Xusto Fernández están financiados por la Red Cardiovascular RECAVA del Instituto de Salud Carlos III (C03/01). Los Dres. Francisco Marín y Juan G. Martínez declaran haber recibido una beca de investigación de Medtronic Ibérica.
Correspondencia: Dr. F. Marín.
Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario de Alicante.
Pintor Baeza, s/n. 03002 Alicante. España.
Correo electrónico: fcomarino@hotmail.com
Recibido el 26 de julio de 2005.
Aceptado para su publicación el 23 de enero de 2006.