Derivación cavopulmonar (Glenn) bidireccional sin circulación extracorpórea: una técnica segura y recomendable

INTRODUCCIÓN

La anastomosis cavopulmonar (Glenn) bidireccional (ACPB) se usa de forma rutinaria como paso previo a la operación de Fontan, en enfermedades cardíacas con fisiología de ventrículo único. Habitualmente se realiza con la ayuda de circulación extracorpórea (CEC), e incluso, con parada cardíaca con cardioplejía. La CEC provoca una severa reacción inflamatoria general con daño capilar, extravasación plasmática al tejido intersticial y retención hídrica, que disminuyen significativamente la función sistólica y diastólica ventricular. Todo ello aumenta las resistencias vasculares pulmonares, prolonga el tiempo de asistencia respiratoria y soporte inotrópico, que puede ser especialmente nocivo en el postoperatorio inmediato de los niños con fisiopatología de ventrículo único. Para evitar estos riesgos hemos realizado con éxito 8 ACPB en 5 pacientes (en 3 de ellos bilaterales al tener dos venas cavas superiores) por esternotomía sin usar CEC.

TÉCNICA Y RESULTADOS

Pacientes

Desde junio de 1997 hemos realizado ACPB en 8 niños, en 5 de los cuales ha sido sin CEC. En tres, no incluidos en este trabajo, se usó CEC en el inicio de nuestra experiencia y por anomalías asociadas. Los datos más destacados de cada paciente están expuestos en la tabla 1. Tres pacientes (2, 3 y 4) tenían doble sistema de cavas superiores y en los tres se realizó doble ACPB. En los cuatro últimos pacientes (2, 3, 4 y 5), y de forma rutinaria en el momento actual, cerramos el tronco de la arteria pulmonar después de realizar la ACPB.

Técnica (fig. 1)

Fig. 1. Anastomosis cavopulmonar bidireccional con bypass veno-venoso y sin la ayuda de circulación extracorpórea. ACPB: anastomosis cavopulmonar bidireccional; Ad: aurícula derecha: APD: arteria pulmonar derecha; Ao: aorta. B v-v: bypass veno-venoso; VCS: vena cava superior.



Se adopta una posición ligeramente elevada de la cabeza del niño. Se realiza una esternotomía media y se hepariniza al paciente con 3 mg/kg i.v. Se ocluyen los Blalock-Taussig funcionantes realizados previamente con clips metálicos de titanio. En los últimos casos los seccionamos (seccionamos el conducto de PTF de los Blalock-Taussig modificados) para que no traccionen de la arteria pulmonar. De forma similar al cortocircuito o bypass veno-venoso (B v-v) preconizado por Lamberti en 1990 ¹, se inserta una cánula DLP 12-14 F metálica recortada o similar en la vena cava superior, lo más alto posible, o en la vena innominada si existe. Asimismo, se inserta una cánula recta de polystan del 4-5, o bien de aorta de Research Medical Inc., de 12-14 F o similar en la aurícula derecha, uniéndose ambas cánulas con una conexión recta de un cuarto de pulgada provista de un luer-lock, al que se acopla una llave de 3 pasos por la que se extrae el aire del sistema. Para objetivar la presión de la vena yugular distal al clampaje, durante la realización de la ACPB se mide dicha presión en dos momentos: presión 1, inmediatamente después de clampar la cava superior y antes de iniciar el B v-v, y presión 2, una vez iniciado el B v-v. Se secciona la vena cava superior y se sutura su cabo proximal. A continuación se clampa proximal y distalmente la arteria pulmonar y se realiza la ACPB término-lateralmente con sutura de mirafil o pds de 6-0. Durante el procedimiento se vigila la saturación de O ₂ cutánea y se extrema el cuidado hemostático. Si es posible se deja la vena ácigos/hemiácigos permeable al drenaje de la vena cava superior, ocluyéndola posteriormente. En el paciente 2 se realizó la ACPB directamente entre clanes sin B v-v. En los tres pacientes (2, 3 y 4 de la tabla 1) con dos venas cavas superiores se realizó la segunda ACPB (la de la vena cava superior de menor tamaño) sin CEC y sin B v-v. Posteriormente, y en los últimos casos de rutina, se ocluyó el tronco de la arteria pulmonar mediante sección y sutura entre clanes o con una cinta y/o clips metálicos, si aquella estuviera abierta. Finalmente, se neutralizó la heparina con la correspondiente dosis de protamina. En ningún caso fue necesario el uso de CEC.

RESULTADOS

Las presiones yugulares durante el clampaje de la vena cava superior oscilaron entre 25 y 56 mmHg antes de iniciarse el B v-v (presión 1) y entre 18 y 34 mmHg con el B v-v funcionando (presión 2). Las saturaciones de O ₂ cutáneo durante el procedimiento de la ACPB oscilaron entre el 69 y el 82%. No hubo morbimortalidad, siendo totalmente normal el examen neurológico en el postoperatorio inmediato. Sólo en un paciente se necesitó transfusión en la UVI. En los últimos casos, la extubación ha sido precoz (2-4 h), excepto en el paciente 3, cuya intervención fue larga por múltiples adherencias de la operación anterior. La permanencia en la UVI fue de 1-2 días y en el hospital de 4-5 días. En un estudio ecocardiográfico realizado en el postoperatorio inmediato no se objetivó gradiente a través de las 8 ACPB en los 5 niños, siendo la función diastólica y sistólica normales. En todos los niños las saturaciones fueron superiores a 69%. Creemos que en el futuro, y con la debida colaboración anestésica, puede ser posible la extubación intraquirófano.

DISCUSIÓN

La ACPB puede ser fácilmente realizada sin CEC si no se contempla cirugía intracardíaca asociada. La técnica que hemos descrito es reproducible y en ningún caso nos hemos visto obligados a recurrir a la CEC para facilitar una adecuada anastomosis (no se detectó gradiente postoperatorio a través de las 8 ACPB) o por hipoxemia o hemorragia. Para lograrlo es importante una disección, técnica y hemostasia cuidadosas. No se puede descartar, sin embargo, que en casos con cirugía previa, compleja o repetitiva, o cianosis muy severa sea necesario el uso de la CEC.

Esta técnica, además del consiguiente ahorro económico, de transfusión y personal, evitaría los efectos secundarios de la CEC ², especialmente nocivos en los pacientes intervenidos con fisiopatología de ventrículo único: reacción inflamatoria general con daño capilar, extravasación plasmática al tejido intersticial y retención hídrica, que disminuyen la función sistólica y diastólica ventricular y aumentan las resistencias vasculares pulmonares, prolongando el tiempo de asistencia respiratoria y soporte inotrópico. Precisamente la ultrafiltración modificada pretende evitar estas complicaciones ³, en especial en los niños con fisiopatología de ventrículo único a los que se ha practicado ACPB, hemi-Fontan u operación de Fontan ⁴. Evidentemente, evitar la CEC debe ser superior a la hemofiltración para el postoperatorio de estos niños. Además, sin CEC es posible la extubación intraquirófano y la instauración inmediata de la respiración espontánea, evitando la presión positiva del respirador.

Sin embargo, la ACPB sin CEC tiene como desventaja que somete al cerebro a altas presiones de retorno venoso, que en nuestra experiencia se reducen de forma significativa con el uso del B v-v a límites tolerables por el cerebro (presiones de 16-34 mmHg durante 10-15 min). Por ello, el B v-v es nuestra técnica de elección en el momento actual. Cuando hay dos cavas realizamos la ACPB de la cava de mayor tamaño con B v-v, y la de menor tamaño sin B v-v, ya que el efecto hipertensivo venoso no debe ser significativo y plantea, por su pequeñez, dificultades para su canulación. Sin embargo, en el paciente 2 realizamos ambos ACPB sin CEC ni B v-v, al ser nuestra primera experiencia, al comprobar que la presión venosa después de clampar la cava era inferior a 30 mmHg y al considerar, además, que el doble sistema de cavas permitiría un mejor drenaje venoso cerebral durante el clampaje. No se detectó con nuestra técnica daño neurológico en ninguno de los 5 pacientes. De hecho, Jahangiri ⁵ realizó ACPB en 7 pacientes sin CEC ni B v-v, objetivándose en alguno de ellos presiones venosas superiores a 30 mmHg que no causaron aparentemente daños neurológicos. Tampoco en los pacientes intervenidos por Lamberti ¹ se detectó síntoma neurológico alguno. Sin embargo, son necesarios estudios neurológicos más precisos y repetidos en los próximos años para determinar la total seguridad neurológica de esta técnica.

Lamberti ¹, Jahangiri ⁵ y Slavik ⁶ han realizado la ACPB sin CEC por toracotomía derecha para evitar las adherencias intrapericárdicas en la subsiguiente operación de Fontan. Sin embargo nosotros creemos que la esternotomía: a) permite un mejor control y seguridad; b) es absolutamente necesaria para los casos con dos cavas superiores (algunas pueden ser diagnosticadas por vez primera en quirófano) y/o estenosis arteriales pulmonares; c) permite una técnica más depurada siendo el manejo de la B v-v más cómodo, y d) las adherencias intrapericárdicas que ocasiona una esternotomía pueden ser limitadas con el implante de una membrana pericárdica de PTF, que facilita una mejor apertura en la subsiguiente operación de Fontan.

Murthy ⁷ realiza en 4 niños ACPB sin CEC con bypass vena cava-arteria pulmonar contralateral, proporcionando descompresión venosa yugular y también niveles de oxigenación superiores durante la ACPB. Creemos que puede ser una buena técnica para casos con tronco de arteria pulmonar de aceptable tamaño, sin estenosis arteriales pulmonares y con cianosis severa. Sin embargo, la canulación del tronco pulmonar en niños pequeños (la tendencia actual es a realizar ACPB precoz en los primeros meses) y en casos con atresia o hipoplasia del tronco pulmonar y/o estenosis de las arterias pulmonares puede ser problemática y causar obstrucción del sistema arterial pulmonar, así como incrementar la presión venosa yugular por peor drenaje. Por otra parte, la saturación de oxígeno durante la ACPB en nuestra experiencia fue superior al 69% y no constituyó problema alguno.

ADDENDUM

Desde el envío de este trabajo hemos realizado ACPB en 3 niños más y en todos sin CEC. No hubo morbimortalidad.