Aneurisma micótico por Aspergillus en la línea de sutura aórtica tras el trasplante cardíaco

INTRODUCCIÓN

El término aneurisma micótico (AM) designa la infección total de la pared arterial, excluida la sífilis y, aunque poco frecuente, es potencialmente mortal. La localización aórtica tras el trasplante cardíaco ortotópico (TCO) es excepcional y se han descrito sólo 11 casos ¹, de los que sólo uno fue producido por Aspergillus². Se presenta un caso de AM aórtico por Aspergillus de inicio tardío a pesar de originarse por contaminación quirúrgica.

CASO CLÍNICO

Varón de 65 años trasplantado de corazón por miocardiopatía dilatada idiopática que cursó sin complicaciones perioperatorias. La pauta de inmunodepresión fue de triple terapia convencional (ciclosporina, azatioprina y prednisona), y un ciclo de inducción de 14 días postrasplante con OKT3. En la evolución no presentó episodios de rechazo. En el sexto mes postrasplante comenzó con dolor en el hemitórax izquierdo de características mecánicas. Un mes más tarde, y por persistencia del dolor, se realizó una gammagrafía con Ga ⁶⁷, que puso de manifiesto captación del radioisótopo en tercer arco costal izquierdo. En el octavo mes postrasplante apareció fiebre e ingresó para estudio. En la exploración presentaba dolor a la presión en el hemitórax izquierdo con tabla esternal estable, y en la analítica general sólo se apreció una discreta leucocitosis con desviación izquierda. Los hemocultivos fueron estériles y la antigenemia para citomegalovirus negativa. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) torácica sin contraste, que puso de manifiesto pérdida localizada de la cortical posterior del esternón y aumento de la densidad de la grasa prevascular. Ante la presencia de osteomielitis esternal y condrocostal con sospecha de mediastinitis se programó la intervención quirúrgica y se inició tratamiento con vancomicina y ceftriaxona. Bruscamente se produjo un franco deterioro clínico con disminución del nivel de conciencia, hemianopsia homónima y hemiparesia izquierda. Se realizó una TAC cerebral con contraste, que fue normal; en la punción lumbar se obtuvo un líquido cefalorraquídeo normal y su cultivo fue estéril. Sin embargo, en una resonancia magnética nuclear se descubrieron áreas isquémicas múltiples en ambos hemisferios cerebrales sugerentes de microembolias. En ese momento, en un ecocardiograma transtorácico no se detectaron hallazgos significativos. El paciente continuó con fiebre elevada, a pesar del tratamiento antibiótico de amplio espectro, y deterioro fluctuante y progresivo del nivel de conciencia, hasta que falleció por fallo multiorgánico. Se realizó estudio necrópsico, que demostró un AM aórtico sobre la zona de sutura de la aorta, con un gran trombo en su interior que se extendía a la arteria carótida izquierda (fig. 1), múltiples infartos sépticos en el sistema nervioso central (SNC), riñones e intestino y osteomielitis en el manubrio esternal con cortical ósea intacta. En la histología se demostró una elevadísima concentración de hifas de Aspergillus en la aorta y en menor grado en los infartos del SNC y periféricos. En esternón no se aislaron Aspergillus.

Fig. 1. Detalle macroscópico del aneurisma aórtico con trombosis y Aspergillus.

DISCUSIÓN

Los AM de aorta en el paciente trasplantado de corazón son infrecuentes, aunque con una elevada mortalidad. Con el caso presentado, son 12 los aneurismas que se recogen en la bibliografía, y en 8 las complicaciones del aneurisma determinaron una fatal evolución del paciente ^1-7. En el 60% de los casos, los AM de la aorta se producen como una complicación silente de una mediastinitis de curso tórpido ^1-7. En los pacientes con trasplante de corazón y pulmón esta complicación tiene mayor incidencia, dado el riesgo mas elevado de mediastinitis.

El AM de aorta ascendente es difícil de diagnosticar en los pacientes con TCO y requiere un elevado índice de sospecha (especialmente ante fiebre con fenómenos embólicos y/o datos de infección torácica), y la selección adecuada de una técnica de imagen, siendo la TC torácica con contraste y el ecocardiograma transesofágico con sonda multiplano las de mayor utilidad ^8-10. En el caso aquí presentado, la TC torácica sin contraste no permitió una adecuada valoración de la aorta ascendente. Tras el diagnóstico se debe iniciar la administración intravenosa de los antibióticos específicos y proceder al tratamiento quirúrgico inmediato, realizando la escisión de todo el material infectado y la reconstrucción vascular. Posteriormente se debe mantener el tratamiento antibiótico al menos 4-6 semanas y realizar un seguimiento estrecho ^1,3,7 .

En la mayoría de los casos descritos, incluido el presente, el aneurisma asienta en las zonas manipuladas quirúrgicamente, donde se ha roto la integridad de la íntima arterial: líneas de sutura o punto de canulación aórtica ^1,2,5,7. Sin embargo, difiere de ellos, y es lo excepcional, en que el origen de la infección fue la contaminación durante el acto quirúrgico del trasplante, como se ha descrito en otro tipo de cirugías ¹¹. La secuencia fisiopatológica fue la contaminación quirúrgica de la sutura donante-receptor con Aspergillus, el desarrollo del aneurisma micótico y, posteriormente, la diseminación hematógena de la infección con siembra metastásica en el SNC, esternón, riñón e intestino. La infección permaneció en la aorta durante 8 meses sin afectación del mediastino y los síntomas clínicos coincidieron con su diseminación.